左西孟旦PPT课件.ppt

左西孟旦临床应用进展 1 正性肌力药物临床应用现状左西孟旦分子机制和临床意义急性冠脉综合症合并心衰患者获益间断重复应用慢性进展性心衰患者获益 主要内容 2 急性心衰的流行病学 中国心力衰竭诊断和治疗指南2014 心力衰竭的发生率逐年升高 预后差 已成为本世纪最严重的医学难题之一 3 欧洲心脏病学会急性和慢性心衰的诊断和治疗指南2012 2016美国心脏病学会及美国心脏病学院基金联合推出ACCF AHA心衰治疗指南2013 2016欧洲心脏学会心力衰竭委员会 欧洲急诊治疗学会和流行病学急诊治疗学会联合制定的急性心衰院前和院内早期管理共识2015中华医学会公布的中国心力衰竭诊断和治疗指南2014 近年来发表的重要心衰指南 4 急性心衰处理流程 中国心力衰竭诊断和治疗指南2014 5 欧洲心脏学会心力衰竭委员会 欧洲急诊治疗学会和流行病学急诊治疗学会联合制定 急性心衰院前和院内早期管理共识 2015年5月21日 欧洲心脏杂志 6 利尿剂 当病人入院的时候 医生应首先判断病人是否存在容量负荷 并以此调整利尿剂的剂量及联用其他种类的利尿剂血管舒张药和硝酸盐类药 血管紧张药并未在全世界范围内广泛地使用 仅20 25 的急性心衰病人在急诊时使用了血管舒张药或者硝酸盐类药 该比例有待进一步提高 新指南推荐 患有急性心衰且血压高于110mmHg的病人均存在用药指征强心药 在过去的几年里 儿茶酚胺类药 肾上腺素 多巴酚丁胺和去甲肾上腺素 的不良影响已经陆续在文献中有报道 仅在出现明显的心输出量下降征象时 才推荐考虑这些药物 除此之外 不推荐此类升高死亡率的药物常规治疗 新指南建议优化现有药物治疗方案包括利尿剂 血管舒张药和强心药 7 传统正性肌力药物存在的问题 洋地黄类 多巴胺多巴酚丁胺 磷酸二酯酶抑制剂 安全范围小不能提高远期生存率不能改善心室舒张功能 急性心衰使用 极易耐受不能长期用药 易诱发恶性心律失常 长期应用死亡率增加 抑制Na k ATP酶 激活腺苷环化酶 抑制磷酸二酯酶 8 Ca2 内流增加的结局 Ca2 内流增加 增加死亡率 增加心肌耗氧 诱发恶性心律失常 影响心肌舒张 9 急性心衰的治疗 改善症状稳定血液动力学状况 提高生存率和生活质量 很多患者如果不用正性肌力药很快死亡 用了反而有一线生机 赢得治疗时间 让医生做出更充分的准备和综合性治疗方案 各国指南一致指出 急性心衰的抢救与治疗首先要达到改善症状 稳定血液动力学状况的即刻目标 10 正性肌力 血管扩张作用 心肌保护作用 理想的正性肌力药 降低死亡率改善预后 11 左西孟旦 悦文 国外商品名 Simdax 12 PORTLAND 左西孟旦的循证证据 SURVIVE REVIVE 1REVIVE 2 RUSSLAN CASINO LIDO 国内研究 左西孟旦在欧美国家应用十余年 能改善失代偿性急性心衰症状及血液动力学 不增加死亡率 作为第一个被指南推荐的钙离子增敏剂 是心衰药物治疗中的一个重要选择 2002年 2002年 2005 2004 2007 2004年 2004年 LveoRep 2013 LionHeart 2015 13 左西孟旦 指南推荐级别最高的正性肌力药物 适应症和作用机制适用于低心排血流综合症 如伴有症状性低血压 85mmHg 或心搏量降低伴循环淤血患者 可缓解组织低灌注所致的症状 保证重要脏器血液供应 中国心力衰竭诊断和治疗指南2014 14 急性失代偿性心衰慢性进展性心衰心源性休克脓毒性休克右心衰竭心脏和非心脏手术 左西孟旦的临床应用 15 左西孟旦分子机制和临床意义专家共识左心孟旦多效性专家共识心脏外科围术期左西孟旦应用专家共识间断重复使用左西孟旦专家共识左西孟旦肾脏保护作用专家共识急性心衰合并ACS左西孟旦应用专家共识 左西孟旦欧洲专家共识 6个 16 正性肌力药物临床应用现状左西孟旦分子机制和临床意义急性冠脉综合症合并心衰患者获益间断重复应用慢性进展性心衰患者获益 主要内容 17 左西孟旦分子机制和临床意义专家共识2012 来自欧洲多个国家的24专家制定 18 左西孟旦机制 Ca2 增敏作用 强心 19 收缩蛋白 肌球蛋白和肌动蛋白调节蛋白 原肌球蛋白 Tm 和肌钙蛋白 Tnc 与钙离子结合 TnI 抑制肌动 肌球蛋白 TnT 起链接作用 正常心肌收缩和舒张的分子基础 肌球蛋白 肌动蛋白 原肌球蛋白 横桥 肌钙蛋白 心肌收缩是体内信号转导通路作用于肌原纤维节产生的节律收缩过程 20 肌球蛋白 肌动蛋白 肌钙蛋白 21 左西孟旦机制 Ca2 增敏作用 左西孟旦直接与肌动蛋白上的肌钙蛋白C Tnc 的氨基酸氨基末端结合 加Tnc与Ca2 复合物的构象稳定性 促进横桥与肌动蛋白的结合 增加心肌收缩力 不引起因细胞内Ca2 超载 不影响心脏舒张功能 不增加心肌耗氧量 不激活交感神经活性 22 扩血管 开放血管平滑肌细胞膜ATP敏感性的K通道 左西孟旦开放血管平滑肌细胞膜KATP通道开放 K 外流 使膜电位低于 90mv 静息膜电位加大 呈超极化状态细胞膜超极化 电压依赖性钙通道 T型 难以激活 细胞外Ca2 内流减少 血管平滑肌松弛 23 T型钙通道开放 90mV 血管平滑肌细胞膜KATP通道开放 K 外流 使膜电位低于 90mv 静息膜电位加大 呈超极化状态细胞膜超极化 电压依赖性钙通道 T型 难以激活 细胞外Ca2 内流减少 T型钙通道在动作电位 40mv时开放 在2 5ms内达高峰 失活时间为10 20ms 最终使细胞内Ca2 浓度降低 致使血管平滑肌松弛 细胞膜上的KATP 24 T型钙通道主要分布在微血管 左西孟旦扩张心外膜冠状动脉的同时也扩张心肌内阻力血管 增加冠脉血流量 降低冠脉循环阻力 这是KATP开放的独特作用 KATP开放剂具有扩张微血管的独特作用 钙通道 钙通道 25 左西孟旦对人冠状动脉 左室壁张力和心肌氧摄取的作用 26 冠脉血流增加45 冠脉阻力减低36 冠脉内径增加10 11 对冠状循环的影响 心肌氧摄取减低9 27 线粒体膜KATP通道开放有心肌保护作用 心肌保护 心肌缺血预处理样的保护作用抑制心肌细胞凋亡 28 2016AHA科学声明线粒体的功能 生物学特性及在疾病中的作用 MurphyE etal CircRes 2016 118 1960 1991 29 FarmakisD etal InternationalJournalofCardiology 2016 222 303 312 左西孟旦心脏和器官保护多效性专家共识 来自欧洲22个国家 35位专家 30 2020 3 20 31 Crit CareMed 36 8 2008 2257 2266 69 37 左西孟旦组 依诺昔酮组 32 左西孟旦的作用机制小结 EuropeanHeartJournal 2006 27 1908 1920 双重机制 显著改善心衰患者血流动力学和缓解临床症状 不影响细胞内Ca2 浓度不影响心脏舒张功能不激活交感神经系统不增加心肌耗氧量 开放平滑肌细胞膜ATP敏感性K通道而扩张血管 减轻心脏的前后负荷 扩张微血管 降低冠脉循环阻力 增加冠脉血流量开放线粒体膜ATP敏感性K通道保护心肌 Ca2 浓度依赖性结合TnC增强心肌收缩 激活ATP敏感性K 通道扩张血管 保护心肌 33 正性肌力药物和血管收缩药物对重症患者死亡率的影响 最近20年的177项研究 28280例患者 34 研究背景 正性肌力药物和血管收缩药物常用于重症患者 以纠正血流动力学恶化和提高器官灌注 虽然这些药物可以有效改善心脏参数和血流动力学参数 但这些药物具有重要的副作用 如心律失常 增加心肌耗氧量和心肌缺血 以及代谢改变 已有一些RCT研究 观察性研究和荟萃分析发现 在心衰患者 正性肌力药物尽管改善了血流动力学功能 但可能降低存活率 特别是对心脏外科手术的患者 为此 我们全部纳入RCT研究 评价正性肌力药物和血管收缩药物治疗对成人重症患者死亡率的影响 35 研究人群 血管麻痹 脓毒症 心脏手术 急性心衰慢性心衰心脏骤停 非心脏手术等 36 儿茶酚胺类 多巴胺 多巴酚丁胺 异丙肾上腺素 去甲肾上腺素 肾上腺素 苯肾上腺素 麻黄素 多培沙明 磷酸二酯酶抑制剂 米力农 氨力农 依诺昔酮 血管加压素地高辛左西孟旦美蓝 研究用药 177项研究 37 研究结果 对死亡率的影响 38 正性肌力药物临床应用现状左西孟旦分子机制和临床意义急性冠脉综合症合并心衰患者获益间断重复应用慢性进展性心衰患者获益 主要内容 39 ACS合并急性心衰 ACS是急性心衰的主要原因 ACS可导致新发心衰或使慢性心衰加重 而急性心衰可进展为心源性休克 流行病学资料显示 大约15 28 的ACS患者可有急性心衰的症状和体征 大约5 15 急性心梗患者合并心源性休克 40 ACS患者合并心衰预后差临床上应给与积极治疗干预 GRACE研究发现 合并心衰的ACS患者6个月死亡风险是无心衰患者的近4倍 StegPG etal Circulation 2004 109 494 9 41 ACS合并急性心衰的病理基础 心室 动脉偶联不匹配 42 RUSSLAN研究 评价左西孟旦治疗急性心肌梗死伴有左室功能不全患者的安全性和疗效 多中心随机 双盲 安慰剂对照研究540例患者急性心肌梗死5日内伴有左室功能不全的患者随机分为左西孟旦组402例 4种不同剂量左西孟旦0 1 0 4 g kg min 安慰组102例一级终点 低血压或心肌缺血事件二级终点 心衰恶化死亡风险 全因死亡 14天死亡和回顾性分析180天死亡 EurHeartJ 2002 23 1422 1432 43 左西孟旦显著降低患者14天死亡率且获益可持续到180天 P 0 031 P 0 053 d14 患者生存率曲线 88 3 80 4 77 4 68 6 EurHeartJ 2002 23 1422 1432 44 左西孟旦改善PCI术后患者心功能 TrygveHusebyeT etal EuropeanJournalofHeartFailure 2013 61例STEMI患者在PCI术后48小时内发生心衰 包括心源性休克 患者被随机分为左西孟旦组和安慰剂组 用药5天后超声显示左西孟旦组患者心功能明显改善 随访6个月左西孟旦组1例死亡 安慰剂组4例死亡 45 急性心梗合并心源性休克左西孟旦较依诺昔酮降低30天死亡率 Crit CareMed 36 8 2008 2257 2266 32例心源性休克患者 随机分配至左西孟旦组依诺昔酮组 每组各16例 左西孟旦组 依诺昔酮组 46 急性心力衰竭合并急性冠脉综合症左西孟旦应用专家共识 MarkkuS etal InternationalJournalofCardiology 2016 218 150 157 2016年 来自欧洲20个国家的32位专家 心脏病学 重症医学 内科学和心血管药理学 制定 47 急性心衰合并ACS 心源性休克的流行病学和预后心肌缺血后的病理生理改变正性肌力药物在急性心衰合并ACS 心源性休克的应用左西孟旦在急性心衰合并ACS 心源性休克的应用证据左西孟旦在急性心衰合并ACS 心源性休克应用的专家建议 专家共识的主要内容 48 全体专家对左西孟旦用于急性心衰伴ACS 心源性休克治疗地位和作用的统一观点 InternationalJournalofCardiology218 2016 150 157 左西孟旦可产生正性肌力作用 恢复心室 动脉偶联 增加组织灌注 及抗顿抑和抗炎作用 因此有可能对急性心衰和 或 心源性休克伴ACS患者带来受益临床研究发现 左西孟旦用于急性心衰和 或 心源性休克患者 可改善其心功能 血流动力学状态 靶器官保护 降低再住院风险左西孟旦不良反应比一般正性肌力药和扩血管药和收缩药都要小左西孟旦是否适用 要结合患者的充血状态 血压 心率水平和心肌缺血程度左西孟旦既可单独使用 也可与其他药物联合使用鉴于低血压风险 使用左西孟旦时应持续监测 49 正性肌力药物临床应用现状左西孟旦分子机制和临床意义急性冠脉综合症合并心衰患者获益间断重复应用慢性进展性心衰患者获益 主要内容 50 间断使用静脉正性肌力药物治疗慢性进展性心衰 长期以来 医生希望在密切监视下 在门诊病人通过按计划有规律地间断使用静脉正性肌力药物 例如多巴酚丁胺或米力农 改善临床状况 1987年有学者认为在门诊为病人静滴多巴酚丁胺可作为传统治疗难治性的严重心衰患者 或等待心脏移植的一种有效方法 51 共纳入7项研究438例射血分数 35 纽约心功能III或IV的患者 最新荟萃分析重复或间断使用左西孟旦治疗进展性心衰 52 重复或间断使用左西孟旦显著降低死亡率 53 间断重复使用左西孟旦治疗慢性进展性心衰专家共识2014 来自15个国家的30位专家 在复习和讨论了现有资料的基础上 对左西孟旦间断重复应用的患者 剂量和监测方法进行了推荐 2014 54 Theintravenousinodilatorlevosimendanwasdevelopedforthetreatmentofpatientswithacutelydecompensatedheartfailure Inthelastdecadescientificandclinicalinteresthasarisenforitsrepetitiveorintermittentuseinpatientswithadvancedchronic butnotnecessarilyacutelydecompensated heartfailure Recentstudieshavesuggestedlong lastingfavourableeffectsoflevosimendanwhenadministeredrepetitively intermsofhaemodynamicparameters neurohormonalandinflammatorymarkers andclinicaloutcomes Theexistingdata however requiresfurtherexplorationtoallowfordefinitiveconclusionsonthesafetyandclinicalefficacyofrepetitiveuseoflevosimendan 间断重复使用左西孟旦专家共识背景 左西孟旦被用于失代偿性心衰 但在过去十年中 开始关注其在进展性心衰患者中的间断重复应用 最近的研究提示 间断重复应用对心衰患者的血流动力学 神经内分泌激素 炎症标记物和临床预后具有长期有益的效应