针刺治疗注意力缺陷多动障碍的随机对照试验Meta分析.doc

针刺治疗注意力缺陷多动障碍的随机对照试验Meta分析 148Continuing MedicalEducation,October.2019,Vol.33,No.10Lean SixSigma，xx，6 （1）17-38.9赵景菊，赵锦，刘保良，等.我院xx年疏血通注射液临床应用分析J.河北医药，xx，39 （2）303-305.10Tong XK，Hamel E.Simvastatin restoredvascular reactivity，endothelial functionand reducedstring vesselpathology ina mousemodel ofcerebrovascular diseaseJ.J CerebBlood FlowMetab，xx，35 （3）512-520.11姜建平.疏血通注射液与丹红注射液治疗脑梗死的应用价值比较J.中国中医药现代远程教育，xx，14 （23）58-60.12Sone T，Nakaya N，Iokawa K，et al.Prediction ofUpper LimbRecovery inthe AcutePhase ofCerebrovascular DiseaseEvaluationof“Functional Hand”Using theManual FunctionTestJ.J StrokeCerebrovasc Dis，xx，24 （4）815-822.2019-02-28天津市海河医院中医康复科，天津300350针刺治疗注意力缺陷多动障碍的随机对照试验Meta分析田咏【摘要】目的系统评价针刺治疗儿童注意力缺陷多动障碍（ADHD）的有效性。 方法通过检索2019年7月之前的KI、CBM、PubMed、万方、维普、Medline数据库，筛选符合纳入标准的针刺治疗ADHD的随机对照试验，从中提取数据进行Meta分析。 结果最终纳入18个符合条件的随机对照试验，合计治疗组844例，对照组736例。 通过Meta分析发现，针刺作为主要方式治疗ADHD的临床有效率及降低多动指数情况，均优于西药或行为疗法OR2.98，95%CI（2.24，3.96），Z7.49，P0.00001，差异具有统计学意义。 结论针刺治疗ADHD可提高治疗效果，有效改善多动指数，但仍需更多设计设计谨慎、方法科学的高质量随机对照实验进一步验证。 【关键词】针刺；注意力缺陷多动障碍；随机对照；Meta分析【】R245【文献标志码】A【】1004-6763 （2019）10-0148-04doi10.3969/j.issn.1004-6763.2019.10.079Acupuncture forAttention Def i citHyperactivity Disorder:A Meta-analysis ofRandomized ControlledTrialsTIAN Yong(Rehabilitation Department,Tianjin HaiheHospital,Tianjin300350,China)AbstractObjective Toevaluate theclinical efficacy ofacupuncture forattention defi cithyperactivity disorder.Methods Wesearched thedatabase ofKI,CBM,PubMed,Wanfang,Vip andMedline beforeJuly2019,to find therandomized controlledtrials ofacupuncture treatmentADHD,then thedata wereextracted forMeta-analysis.Results EighteenRCTs,844cases inthe treatmentgroup and736cases inthe controlgroup wereincluded.Meta-analysis showedthat theclinical eff ectiverate andreducing hyperactivityindex ofacupuncture asthe maintreatment forADHD werebetter thanwestern medicineor behavioraltherapyOR=2.98,95%CI(2.24,3.96),Z7.49,P0.00001.Conclusion Acupuncturetreatment ofADHD canimprove theefficacy andreduce theCIH.However,more rigorouslydesigned andhigh-quality RCTsare neededto confi rmthe aboveconclusion.Keywordsacupuncture;attention deficithyperactivity disorder;randomized control;Meta analysis注意缺陷多动障碍（Attention DeficitHyperactivity Disorder，ADHD），又称多动症，指儿童出现与发育不对称的神经障碍，其主要特征为存在过度活动或多动冲动情况，注意力不集中，自我控制能力差，情绪不稳，伴有不同程度的学习困难，但智力正常1-2。 如不能及时治疗和干预，70%的患儿症状可持续到青春期，30%50%的患儿症状可持续到成年期3。 目前，中国多动症的患病率为6.26%，约2300万儿童和青少年患者，且男童的患病率高于女童。 倪新强4于xx年对针刺治疗ADHD进行了Meta分析，但存在纳入研究较少，且部分试验为CCT；纳入的多动指数研究标准不统一等不足。 近年来，随着多动症发病率的提高，以及长期服用西药所导致的副作用逐渐被家长所重视，临床围绕针刺治疗ADHD展开了大量临床随机对照试验，本文用Meta分析的方法，就针刺治疗注意力缺陷障碍的RCTs进行Meta分析，为临床提供更加全面的循证医学的依据。 1资料和方法1.1纳入标准1）研究类型为临床随机对照试验，其中治疗组以针刺治疗为主要治疗手法，且不含西药治疗，对照组采用目前临床证实有效的西药或儿童心理疗法；2）研究语种为中文、英文；3）有明确的ADHD诊断标准；4）结局主要指标应含有效率，不限制疗效评定标准，次要指标含Conners儿童行为量表或Conners教师用表中对多动指数（CIH）的评分。 5）原文献为全文完整的一次研究。 1.2检索策略中文关键词“多动症”“多动”“注意力缺陷多动障碍”“轻微脑功能障碍”“针刺”“体针”“腹针”。 英文关键词“ADHD”“Attention DeficitHyperactivity Disorder”“Minimal BrainDysfunction”“Acupuncture”。 检索数据包括KI、CBM、PubMed、万方、维普、Medline数据库。 检索时间范围自起始年代至2019年7月。 1.3质量评价文献评价根据改良Jadad评分量表5，采用3项5分制质量评价表，03分为低质量文献，47分为高质量文献。 1.4统计学方法应用RevMan5.3软件进行Meta分析，纳入研究需先进行异质性检验（采用2检验），如无统计学异质性（I250%，P0.1），则采用固定效应模型描述，反之则采用随机效应模型。 有效率采用OR，多动指数采用MD作为效应量，并报告95%的可信区间（CI）。 2结果2.1检索及筛选结果按照上述检索方法检索，并根据纳入标准，排除不合格文献，最终纳入18篇文献，其中期刊论文14篇，学位论文4篇，共1580例患者，详见（表1）。 万方数据继续医学教育2019年10月第33卷第10期1492.2纳入文献质量评价纳入的18篇文献中1）随机方法其中8篇9-11,16-17,20-22提及随机分组，未具体描述随机方法；7篇6-7,12-15,23采用随机数字表法，2篇8,19采用简单随机法，1篇18采用就诊时间随机法；2）分配隐藏其中3篇7-8,19采用不透光密封信封进行恰当的分配隐藏，余文献未提及；3）盲法其中2篇7-8双盲设计合理，余文献未提及；4）撤出与退出所有文献均未提及；5）基线可比性所有研究的性别，年龄，病程等一般情况分布均匀，基线可比；6）Jadad评分18篇文献中，3篇7-8,19为高质量文献，余为低质量文献。 Jadad评分情况详见（表2）。 2.3疗效评价2.3.1有效率评价。 18项研究及各亚组内均不具有异质性，故选择固定效应模式进行分析。 Meta分析采用计数资料二分类进行统计分表1纳入文献的基本特征纳入研究总人数（例）T/C（例）干预措施结果指标许学兵xx年66834/34T针刺/C氟哌啶醇有效率+多动指数李莎莎xx年718092/88T电针+行为疗法/C假电针+行为疗法有效率刘建德xx年810863/45T针刺+耳穴/C利他林有效率+多动指数程远钊xx年96432/32T针刺+耳穴/C利他林有效率张琳xx年109060/30T针刺/C利他林有效率孟秀会xx年116836/32T针刺+专注达/C专注达有效率陈玥xx年128040/40T针刺+专注达/C专注达有效率+多动指数陈瑜xx年134020/20T针刺+行为疗法/C行为疗法有效率刘静xx年14xx20/80T针刺/C利他林有效率何善为xx年156332/31T针刺+耳穴+中药+基础治疗/C利他林+中药+基础治疗有效率+多动指数曹淑兰xx年164623/23T针刺/C氟哌啶醇有效率+多动指数周训xx年178442/42T针刺/C利他林有效率胡怡佳xx年188040/40T针刺+耳穴/C专注达有效率黄良宇xx年196834/34T针刺+基础治疗/C利他林+基础治疗有效率黄玲xx年2011060/50T针刺/C利他林有效率车金录xx年217236/36T针刺/C盐酸哌甲酯片有效率+多动指数温冬艳2018年2210050/50T针刺+感觉统合训练/C感觉统合训练有效率+多动指数纪晓东2018年236030/30T针刺/C利他林有效率表2纳入文献Jadad改良法评价表纳入研究随机序列的产生分配隐藏盲法撤出与退出基线比较改良Jadad量表评分许学兵xx年62000基线可比2李莎莎xx年72220基线可比6刘建德xx年82220基线可比6程远钊xx年91000基线可比1张琳xx年101000基线可比1孟秀会xx年111000基线可比1陈玥xx年122000基线可比2陈瑜xx年132000基线可比2刘静xx年142000基线可比2何善为xx年152000基线可比2曹淑兰xx年161000基线可比1周训xx年171000基线可比1胡怡佳xx年182000基线可比2黄良宇xx年192200基线可比4黄玲xx年201000基线可比1车金录xx年211000基线可比1温冬艳2018年221000基线可比1纪晓东2018年232000基线可比2析，纳入各文献原始数据、效应量及合并效应量分析结果见（图1），总OR2.98，95%CI（2.24，3.96），Z7.49，P0.00001，说明针刺与其他治疗措施相比较，临床疗效具有统计学意义。 根据对照组干预方式不同分为5个亚组进行讨论，1）针刺对比利他林组，OR2.59，95%CI（1.76，3.80），Z4.82，P0.00001，表明针刺治疗优于口服利他林；2）针刺对比专注达组，OR3.29，95%CI（1.67，6.45），Z3.46，P0.0005，表明针刺治疗优于口服专注达；3）针刺对比心理疗法组，OR5.08，95%CI（1.38，18.69），Z2.45，P0.01，表明针刺治疗优于心理疗法；4）针刺对比氟哌啶醇组，OR6.60，95%CI（1.39，31.39），Z2.37，P0.02，表明针刺治疗优于口服氟哌啶醇；5）第五亚组仅有一项研究，不列入单独的Meta亚组分析，仅与总体一起分析。 万方数据150Continuing MedicalEducation,October.2019,Vol.33,No.102.3.2多动指数评价。 共7篇文献6,9,12,15-16,21-22报道了Conners多动指数，其中6篇6,9,15-16,21-22根据美国康奈尔儿童多动症诊断行为量表进行评价，1篇12根据Conners教师用表中多动指数（CIH）进行评价。 各研究间存在异质性，故采用随机效应模式进行Meta分析。 分析结果见（图2），SMD3.89，95%CI（2.48，5.31），Z5.39，P0.00001，说明针刺与其他临床有效治疗措施相比较，能有效改善患儿多动指数，且差异具有统计学意义。 2.3.3不良反应报道。 共5篇8-9,11-12,14文献提及不良反应，其中1篇14文献提及少数患儿首次治疗出现晕针，经治疗放松后可缓解并坚持图1针刺治疗ADHD的有效率的Meta分析图2针刺改善ADHD的多动指数的Meta分析疗程。 余4篇均提及针刺较口服西药能明显降低消化系统（食欲不振，恶心，便秘）及神经系统（口干，头痛，失眠）的副作用。 2.3.4随访及复发率。 共4篇6-7,9,22文献提及对患儿治疗6个月后进行随访，均反映针刺复发率明显低于对照组。 2.3.5发表性偏倚。 对18篇文献进行发表性偏倚分析，漏斗图呈对称性分布，认为偏倚较小。 详见（图3）。 3讨论综上所述，通过对18篇临床随机对照研究进行分析，可以看出，针刺治疗或辅助治疗ADHD时，较临床常规的西药治疗及心万方数据继续医学教育2019年10月第33卷第10期151参考文献1于涛.儿童多动症的影响因素研究进展J.临床合理用药杂志，图3针刺治疗ADHD纳入研究的漏斗图理疗法能显著增加临床疗效，并有效改善患儿的多动指数，作为西药治疗的辅助用药时，能有效改善西药对胃肠系统及精神系统的副作用，其远期疗效也优于其他常规治疗。 尽管本研究制定了严格的检索策略和筛选步骤，但仍可能存在以下局限性1）纳入文献中，高质量文献较少，仅有3篇，部分试验设计不够严谨，基于针刺试验的设计难点，双盲试验较少；2）针刺治疗方案并不统一，中医认为本病多因先天禀赋不足，肾常有不足，加之小儿肝常有余，水不涵木，故表现为行为多动，躁动易怒，注意力不集中等表现24。 由文献特征信息可以看出，目前使用针刺治疗ADHD时，多取安神定志，平肝益肾的穴位进行治疗。 但限于目前研究较少，难以对不同针刺方案进行疗效的亚组分析；3）多动指数评分量表选取不统一，目前对于患儿多动指数的评价量表较多，有Conners诊断量表、父母用量表、教师量表及DSM-IV中ADHD18项症状的得分评价等，其中Conners诊断量表和教师量表中的CIH评价项相同，可合并分析，其他量表条目不重合，不能放在一起评价，因此最终纳入评价的多动指数数据较少，需进一步收集研究；4）对针刺治疗的随访及预防不良反应的报道较少，不良反应的报道标准并不统一，因此不能合并分析，建议今后的试验可以对胃肠系统或神经系统相关指标进行详细的症状评分。 希望今后研究者能提供更多设计更为严谨、完善的临床随机试验，选取并清晰描述诊断标准及最终的结局评价标准，加强对针刺治疗预防不良反应的临床研究及增加试验的随访研究。 2018，11 （33）178-179.2韩新民.中医儿科学M.北京高等教育出版社，xx1643张燕敏，李亚平.儿童注意缺陷多动障碍的中医研究进展与展望J.中医儿科杂志，2019，15 （3）86-89.4倪新强，张艳莉，韩新民，等.针刺治疗注意力缺陷多动障碍的Meta分析J.针刺研究，xx，40 （4）319-325.5Jadad AR，Moore RA，Carroll D，et al.Assessing thequality ofreports ofrandomized clinicaltrialsis blindingnecessaryJ.Control ClinicalTrials，1996，17 （1）1-12.6许学兵，刘红姣，彭剑虹，等.针刺与西药治疗小儿多动症对比观察J.中国针灸，xx，27 （12）904-906.7李莎莎，余波，鄢波，等.电针结合行为疗法对早期儿童注意缺陷多动障碍临床干预的随机对照研究J.中华中医药学刊，xx，27 （6）1215-12188刘建德.靳三针为主治疗儿童多动症临床研究D.广州广州中医药大学，xx19-37.9程远钊，崔丽娟，曹永贺.穴位针刺及耳穴贴压治疗小儿多动症32例疗效观察J.医学信息（内外科版），xx，22 （10）909-910.10张琳，陈邦国.针刺配合耳穴治疗小儿多动症60例J.健康必读（下旬刊），xx （11）123.11孟秀会，张清华.针刺配合西药治疗儿童多动症疗效观察J.上海针灸杂志，xx，31 （10）732-733.12陈玥，朱德新，杨路.行为疗法、针灸疗法结合专注达治疗儿童多动症疗效及安全性观察J.江汉大学学报（自然科学版），xx，40 （3）93-96.13陈瑜.调任通督针刺法治疗注意缺陷多动障碍的临床研究D.广州广州中医药大学，xx10-22.14刘静.醒脑开窍针刺法治疗注意力缺陷多动症临床疗效观察J.天津中医药，xx，30 （1）54-56.15何善为.针药结合耳穴贴压治疗肝肾阴虚型小儿多动症的临床研究D.广州广州中医药大学，xx20-38.16曹淑兰，郑丽.中