急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病PPT参考课件.ppt

急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病 西南医院神经内科 Guillain Barresyndrome GBS 1 定义 GBS是以周围神经和神经根的脱髓鞘 及小血管周围淋巴细胞及巨噬细胞的炎性反应为病理特点的自身免疫疾病 2 流行病学 发病率季节性性别年龄 0 6 1 9 10万人 1985年全国21省农村流行病调查 16 2 10万人 四季均可发病 夏秋 冬 两季居多 河南 河北交界地带的农村 男性略高于女性 各年龄组均可发病 但有 双峰现象 4 6岁的儿童及青年 3 病因及发病机制 病毒感染自身免疫反应 非特异性病毒感染或疫苗接种 空肠弯曲菌 CJ 30 以腹泻为前驱感染的GBS患者CJ感染率达85 CJ主要与AMAN有关 分子模拟机制 molecularmimicry P2蛋白 诱发实验性自身免疫性神经炎 EAN P1蛋白 EAN和实验性自身免疫性脑脊髓炎 EAE 4 5 病理 部位神经组织学特征肌肉改变 运动及感觉神经根 后根神经节 周围神经 颅神经 以神经根 神经干和神经丛的改变最明显 局限的节段性髓鞘脱失 伴有小血管 主要是小静脉 周围及神经内膜的淋巴细胞 单核细胞及巨噬细胞的浸润 呈失神经性萎缩 6 临床表现 前驱症状运动障碍感觉障碍颅神经症状自主神经症状病程及预后 7 前驱症状 50 的GBS患者病前数日 数周有感染史 上呼吸道 消化道症状 其它 带状疱疹 流感 水痘 腮腺炎 病毒性肝炎等 8 运动障碍 急性或亚急性起病双侧对称的四肢迟缓性瘫痪往往由下向上发展 下肢重于上肢Landry上升性麻痹多数病例肢体近端无力更明显可出现呼吸肌麻痹而危及生命 9 感觉障碍 主观感觉障碍明显客观检查浅感觉障碍不明显 或有 末梢型 感觉减退下肢震动觉和位置觉减退 少见 下肢腓肠肌压痛 30 神经根刺激症状 Kernig sorLasegue ssign 10 颅神经症状 50 的患者有颅神经症状 多为双侧麻痹成人 双侧面瘫最多见儿童 常见后组颅神经麻痹 其它颅神经 均可受累 偶出现Horner征 11 植物神经功能障碍 血管舒缩障碍短暂的大小便潴留或失禁心血管系统 心率紊乱 直立性低 高血压等 12 病程及预后 单相病程 monophasecourse 10 双相 1 2周达高峰 2 4周开始恢复 复发 1 2 死亡 3 5 少见 预后 儿童好于成人 进展快 有呼吸肌麻痹 EMG运动传导速度明显下降者预后差 1 3有后遗症状 下运动神经元瘫痪 植物神经功能障碍 13 临床分型 AIDP 经典GBSAMAN 急性运动轴索型神经病AMSAN 急性运动感觉轴索型神经病Fishersyndrome不能分类的GBS 纯运动型 病情重 多有呼吸肌受累 24 48小时内迅速出现四肢瘫 肌萎缩出现早 病残率高 预后差 中国瘫痪综合征 症状与AMAN相似 但病情更重 预后差 GBS变异型 病程10 12周 男性 38 65岁 眼外肌麻痹 共济失调 腱反射消失 ophthalmoplegia ataxia areflexia 三联征 GBS变异型 全自主神经功能不全 复发型GBS等 14 辅助检查 脑脊液 蛋白 细胞分离现象ECG异常神经电生理检查神经活检 15 诊断 Asbusy 美国国立卫生研究院 肯定诊断要点强力支持诊断要点应对诊断提出疑问的要点否定GBS的诊断要点总结 掌握 16 肯定诊断要点 一个以上肢体的进行性运动瘫痪 程度不等 双下肢四肢躯干延髓 面肌 眼外肌腱反射消失 反射呈普遍消失 17 强力支持诊断要点 1 按重要次序排列 瘫痪症状和体征进展很快 停止进展 2周内50 3周内80 4周内90 相对对称性 轻度感觉症状和体征 颅神经损害 恢复 2 4周 多数完全恢复 植物神经功能障碍 神经炎症状和体征出现时不伴发热 18 强力支持诊断要点 2 按重要次序排列 CSF蛋白增高 发病1周后 或连续几次腰穿 CSF单核细胞 10 106 L 神经电生理 NCV 正常的60 远端潜伏期延长至正常的3倍 脱髓鞘改变 波幅降低 轴索损害 F波或H反射延迟或消失 神经近端 根性损害 19 应对诊断提出疑问的要点 明显而持久的不对称性瘫痪 持久的膀胱 直肠功能障碍 起病时有膀胱 直肠功能障碍 CSF单核细胞 50 106 LCSF中出现多形核白细胞有明确的感觉障碍水平 20 否定GBS诊断的要点 有近期内滥用六碳类物质史 有卟啉代谢异常 提示急性发作性卟啉病 近期有白喉感染史 有符合铅中毒周围神经病的临床体征 证据 单纯感觉异常综合征 有肯定偶与GBS混淆的其它疾病 灰髓炎 肉毒中毒 癔症性瘫痪 中毒性周围神经病等 21 简单总结诊断要点 掌握 病前1 4周有感染史 急 亚急性起病 四肢对称性迟缓性瘫痪 可有感觉异常 末梢型 颅神经受累 CSF常有蛋白 细胞分离现象 神经电生理F H反射 NCV 远端潜伏期 波幅等改变 22 鉴别诊断 低钾周期性瘫痪脊髓灰质炎重症肌无力 急性 全身型 多发性肌炎多发性神经炎肉毒中毒 23 治疗 支持疗法 对症治疗预防并发症病因治疗 康复治疗 24 支持疗法 辅助呼吸呼吸肌麻痹是GBS的主要危险 抢救呼吸肌麻痹是治疗重症GBS的关键 缺氧症状 肺活量 20 25ml kg体重 PaO2 70mmHg 1天以上无好转行气管切开 呼吸器的护理 湿化 吸痰 保证辅助呼吸成功的关键 拔管注意事项 25 对症治疗 对症治疗 进行持续心电监护 直至病情开始恢复 对 高血压 低血压 的处置 预防长时间卧床的并发症 坠积性肺炎 褥疮 深静脉血栓形成 肺栓塞 误吸 尿潴留 便秘 疼痛 焦虑 26 病因治疗 目的 抑制免疫反应 消除致病因子对神经的损害并促进神经再生 血浆交换 plasmaexchange PE 一线疗法静脉注射免疫球蛋白 intravenusimmunoglobulin IVIG 一线疗法皮质类固醇 corticosteroids 中药神经营养药 27 康复治疗 被动 主动运动针灸按摩理疗步态训练 28 针灸 治痿独取阳明 多气血 上肢取 肩髃 曲池 合谷 颈胸腰夹脊下肢取 髀关 伏兔 足三里 三阴交配穴 肺热 尺泽 肺腧 湿热 阴陵泉 内庭 脾胃虚弱 中脘 关元 肝肾亏虚 肝腧 肾腧 29 康复训练 GBS CJ以肌肉瘫痪为主 肢体主动或被动活动 关节活动度 ROM 在正常关节活动范围内 各方向活动数次 中频脉冲治疗 Motomed 按摩 针刺 预防和减缓肌肉废用性萎缩 保持肌容量 尽早恢复肌肉功能 30 发病早期肌力0 1级时PT是主要康复治疗手段重点为关键点 肩 肘 腕 髋 膝 踝 的被动活动 动作应轻柔缓慢在正常关节活动范围内 切勿剧烈暴力牵拉 各关节在正常范围活动20次左右 每天应进行2 3次 31 肌力恢复达到2级以上时 可进行主动肌力训练 如 哑铃 四点支撑 Motomed 股四头肌训练器 床上主动翻身 坐起 坐位平衡 转移 床到轮椅 轮椅到床等 站立训练 32 肌力恢复至3级以上时 以OT 步行训练为主要训练手段 步态训练 患者从瘫痪至步行的训练过程可分为五步 1站立床训练站立床的倾斜度数逐渐增加到直立2站立架站立增加站立耐力 防止跌倒 并允许作业治疗3平衡杠内行走治疗师同患者一起在平衡杠内行走 防止患者跌倒4配带辅助器具行走5用行走助行器 拐杖 手杖等在平衡杠外行走实现独立步行注意训练方法避免损伤肌肉及韧