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护理文书质量分析 1 护理文书中存在问题 2 护理评估单 体位与病情不相符饮食与实际病情不相符护理体检内容未与主诉相一致药物依赖不明确阳性资料缺乏与疾病诊断紧密结合无实验室数据无检查结果无主诉 3 出院指导 无患者签名饮食与病情不相符 外科病人应普食活动与休息过于简单 劳逸结合 预防感冒 服用药物无记录 记录特殊用药记录无我科特殊交代带管病人无拨管时间交待服用免疫抑制剂病人无相关交待肾活检病人 肾囊肿病人穿剌后1周内避免活动过度 4 护理记录 体温记录发热病人体温应在处置后30分钟有记录用药后无效果观察记录降温后无出汗及其他不适记录血培养后无结果记录未记录入电脑 5 呼吸记录呼吸困难时 常常是正常呼吸 未真实数吸氧病人无紫绀情况记录无吸氧前后脉搏和呼吸的改善情况记录 6 血压记录前后血压相差甚远病情小结中无口服降压药与血压关系记录血压低时无观察处置记录血压值异常时无交待和观察记录 7 血液透析相关记录无超滤量记录无相关发症 出血 血压变化等CRRT 无超滤量记录 每天应有相应的记录量腹膜透析相关记录无超滤量记录 病情总结中要记录 每天病情记录中要记录无放出透析液性质记录无腹透管相关情况记录 8 手术病人术前灌肠后无排泄情况记录医嘱是清洁灌肠 实际上是通便而已 未达到清洁灌肠的目的 无手术室接的时间无回科时间管道情况交待不清楚三天后有管道者无记录 无引流液量及性状交代胃肠道功能恢复情况未记录术后恢复情况描述欠缺 9 术后病人医嘱术前医嘱未停止术后医嘱未护理常规麻醉护理常规未停止饮食医嘱未及时修改出院病人 无病人离院时间 10 更改护理级别和病情无相关病情记录说明为什么要改 尤其是改二级为一级 改病重为病危等 不能起到提示作用 例 ID9897550 因肾活检第一天出现血尿 HB由137G L降到87G L 医嘱改二级为一级 但记录仅有 血象提示HB是 医嘱改一级护理 也未说明为何要查HB 无提示下一班要注意的内容 接下来第二天也无相关血尿情况记录 信息来源 询问病人及查看医生记录 11 描述不准确呼之能应 不能回答问题呼之不应病人应交代瞳孔大小 对光反射 是否等大等圆全身抖动病人抽搐时应交代意识状况 抽搐部位 持续时间 有无牙关紧闭 口吐白沫 眼球固定等病人苏醒 12 记录不及时危重患者大小便当班尿量未及时记录 特别是中班 名称不统一 有的记录小便 有的记录尿量 有的危重病人多天没有大便次数 是否真实 除手术病人外 三天没有大便者应做处理 与病情密切相关的异常表现与检查肾移植肺部感染入院 患者除体温高 呼吸快肺部感染表现 无血常规 胸片 咳嗽 咳痰记录 13 缺乏专科特点入院时记录使用细胞毒药物 环孢素 激素治疗无记录连续性差特别皮肤异常 14 护理计划单内容与记录不符更改不及时格式不正确 15 无带教老师签字同学写了无老师签名无执照 一般情况不写记录或必须由主班护士签名 平常由书写者负责 特护时由主班负责 16 质控措施 记录责任到人成立护理文书质控小组 鄢春艳 郑小玲 李小维 王殿珍职责 检查记录护理文书中的问题 定期进行总结分析 召开护理文书质量分析会制定护理计划模板制定健康教育模板 17