护士长月工作手册完整版.doc

目 录1、月护理工作量统计表12、护士长月工作手册评价13、护士素质及服务质量评价标准24、护士素质及服务质量评价记录35、护理安全质量评价标准46、护理安全质量评价记录57、病区管理质量评价标准68、病区管理质量评价记录79、急救药品管理质量标准评价810、急救药品管理质量标准记录911、特级、一级护理、基础护理质量评价标准1012、特级、一级护理、基础护理质量评价记录1113、消毒隔离质量评价标准1214、消毒隔离质量评价记录1315、护理文书质量评价标准1416、护理文书质量评价记录1517、护理临床带教质量评价标准1618、护理临床带教质量评价记录1719、护士月综合考评登记表1820、月护理质量评价汇总1921、护理工作满意度调查汇总2222、抢救病人登记2223、工休会记录2324、病人皮肤破损登记2325、护理教学登记2426、实习护士临床实习登记2427、输血、输液反应及药物严重不良反应记录2528、护理不良事件记录2529、护理业务学习记录2630、护理业务查房记录2731、科室护理人员理论考试登记2832、科室护理人员操作考核登记29月 护 理 工 作 量 统 计 表项目入院出院病危特护一级护理输液输血皮试静脉注射皮下注射肌肉注射静脉采血项目静脉采血血糖监测口护洗胃鼻饲胃肠减压雾化吸人导尿灌肠膀胱冲洗会阴擦洗手术项目介入备皮肠内营养化疗分娩新生儿数新生儿护理换药注：工作量均按人次登记 护士长月工作手册评价（100分）评价得分： 签名：注：1、不及时报送扣5分。2、涂改一处扣0.5分。3、一项不合格扣1分。4、伪造数字及内容扣20分。5、达标分90分。护 士 素 质 及 服 务 质 量 评 价 标 准序号考 核 项 目项次1帽短发不过肩、长发盘发结用头饰、圆帽不漏发1，衣帽、口罩、鞋清洁整齐1，穿护士鞋1。32淡妆上岗1，不浓妆艳抹、不戴耳环、戒指、手镯、留长指甲、涂有色指甲油1。23接人待物、治疗、护理时微笑常在2，“请”字当头、“谢”字结尾1，不妥有“道歉”声落实1。44首接责任制落实4，不使用忌语1，不责备病人1，不与病人发生争执2。85文明礼貌、语言行为规范，不讲粗话1，不与病人发生争执2。26熟悉护理规章、操作流程、职责、护理应急预案等5，无违章行为5。107接打电话文明1，手机静音，治疗区不接打手机电话1，走路说话关门操作轻1。38无无故缺席、旷工，迟到、早退1，擅离职守2。39无上班及开会吃零食1，干私活1，看小说1，上班睡觉2。510不做办公桌、窗台、病床，不在病房吃东西2，及时巡回病房2。411服从护士长领导不私自调班3。312有协作精神2，履行岗位职责2，完成本班工作2。613严格执行医嘱2、不虚构、伪造护理数据5。714不发生护理差错、投诉6.发生护理不良事件及时报告，不隐瞒3915了解病人心理2，运用沟通技巧对患者实施针对性的健康教育2416不让病人及家属做护理操作5517护理操作有告知2，能保护病人隐私2418无以职谋私与病人拉关系，不接受病人礼品，不让病人干私活2，不拿公物私用2419基本理论2技能考核及时、合格2420熟悉抢救物品、及科室用品位置及性能3321掌握危重病人护理观察要点2，掌握重点病人情况2322各项学习按护理部和科室计划要求有效完成1，业务学习及学术活动笔记本记录完整24评价方法1、单项：符合给相应的项次分，不符合扣相应的项次分。2、多项：符合给相应的项次分，一项不符合扣0.5项次分。3、不全面扣相应项次的0.5项次分。总分100要求：一月内查完全部护士。达标分：90分。达标率：=90%护士素质及服务质量评价记录日期护士姓名存在问题评价者得分合格率：护理安全质量评价标准序号考核项目项次1熟悉护理工作请示报告制度2，落实及时2。42熟悉护理新技术、新业务准入制度3，并落实3。63熟悉医嘱执行制度和流程3，并落实3。64排班符合排班原则3，护士紧急调配制度落实3。65熟悉患者首接负责制度2，并落实2。46熟悉危重病人管理制度和关键环节4，并落实4。87熟悉护理会诊制度3，并落实3。68熟悉相关查对制度和给药制度3，并落实3。69熟悉病人安全转运制度3，并落实3。610熟悉相关的交接班制度3，并落实3。611熟悉防止病人跌倒坠床的管理制度4，并落实4。812熟悉压疮的管理制度4，并落实4。813熟悉各种管道管理制度4，并落实4。814熟悉急危重病人管理制度和质量控制流程3，并落实3。615病人身份识别制度落实，关键病人身份识别、特殊药物制度落实6。616护理不良事件报告及时3，不隐瞒3。6评价方法单项：符合给相应的项次分，不符合扣相应的项次分。多项：符合给相应的项次分，一项不符合扣0.5分。总分100要求：一月内每位护士查1次。合格分：90分，达标率：=90%护理安全质量评价记录日期护士姓名存在问题评价者得分合格率：病区管理质量评价标准序号考 核 项 目项次1病房管理病区清洁安静无卫生死角1、病区内各种标示齐全1、病房内窗台，阳台无杂物1、门窗，墙无污垢2。52病区各室，楼道，厕所，照明等设施无故障1、不用电炉煤气炉等1。23各种仪器清洁1、定位放置2、备用状态1；平车、轮椅、单价清洁完好1、定点放置1、备用状态1。74床、桌、椅、输液架清洁、摆放符合要求1；窗帘整洁1、齐全无损1；床单清洁1。65病区无私人车辆入内1、无外人留宿1。26医疗区内不大声喧哗2、按规定留陪护1，办公区内无非工作人员1；空床床单清洁1。57出院死亡病人床单、病房终末消毒制度落实2。28床号、床头卡、一览表、病例相符2，一览表有护理级别1、感染性患者有标示1。49冰箱内清洁0.5，定时除霜0.5，药品标签清楚0.5，无过期药品及死人物品0.5210治疗室进治疗室衣帽整齐、戴口罩2，无非工作人员入内1、无非医疗用品在室内存放1411室内整洁1，物品柜整洁1，管理符合消毒隔离要求1，各种治疗车，车轮无噪声、车内为清洁无杂物2512物品每班交接有记录1，备用药品有基数1，班班交接1，无过期5，废弃的要瓶内不得有剩余药和未溶化的药粉存在31113剧麻药品：有基数1，专柜枷锁保管1、每班登记符合要求、护士长每周检查一次又记录1314换药室室内整洁1、严格区分清洁区、污染区1、专人管理1、物品固定符合要求1、进换药室衣帽整齐，操作戴口罩1515无事不在室内滞留、闲谈2无非医疗用品在室内存放1316各种药品消毒液标签醒目、放置管理符合要求1.换药碗、镊子保证供应，初步处理符合要求1医用垃圾每天处理1317抢救室室内清洁整齐1，一切抢救设备卫生符合要求1218抢救室内抢救设备齐全1，性能良好，处于备用状态2319抢救车专人保管1、定位放置1台面不放任何东西1320护士站室内物品摆放有序1、无医疗无关物品1地面、窗台、办公室桌椅、灯、电话、电脑、病例车、水池等清洁无杂物2521室内无无关医疗工作的人和事2，各种登记、交接本按时记录，放置有序1322病历车、病历夹、床号醒目1，管理符合要求1、体重计准确1323值班室、处置室、开水房、医生办、卫生员房间清洁整齐5、库房清洁整齐2、无过期物品512评价方法1、单项：符合给相应的项次分，不符合扣相应的项次分。2、多项：符合给相应的项次分，一项不符合扣0.5项次分。3、不全面扣相应项次的0.5项次分。100要求：每周查一次。达标分：90分。病区管理质量评价记录日期存在问题责任人评价者得分月评价分：急救药品管理质量评价标准序号考 核 项 目项次1急救药品清洁1、台面不放任何物品122急救药品定位1、有基数1、药品字迹清晰3、无混放5、齐全5、无过期10253有必备液体2、完好2、甘露醇无结晶264有血压计1、完好125有听诊器1、完好126又开口器1、完好127有舌钳1、完好128有压舌板1、完好129有输液器1、注射器1完好2410治疗用品全2、完好2811有吸氧装置1、完好1212有心脏按压板1、完好1213有手电筒1、完好1214有配电盘1、完好1215有约束带1、完好1216有扳手1、完好1217有负压吸引器2、完好5、连续使用的吸引储液瓶每日消毒3、备用时干燥存放21218有简易呼吸器2、面罩2、完好2619氧气筒定点放置2、有空满标识2、有禁止烟火标识2620其他设备（心电监护仪、除颤仪等）完好5521急救物品有班班交接记录2、有护士长每周检查记录4评价方法1、单项：符合给相应的项次分，不符合扣相应的项次分。2、多项：符合给相应的项次分，一项不符合扣0.5分。3、不全面扣相应项次的0.5项次分。总分100要求：每周查一次。达标分：95分。抢救物品完好率：100%抢救物品完好率=合格物品数/11急救药品管理质量评价记录日期存在问题责任人评价者得分月评价分： 抢救物品完好率 %特级、一级护理、基础护理质量评价标准序号考 核 项 目项次1入院须知病人知晓住院主要规定2-3条112认识主任0.5、主管医生0.5、护士长0.5、及负责护士0.523健康教育病人知道医疗主要诊断1，病人知道饮食原则1，病人了解主要药物的名称、作用、用法、注意事项244病人了解护理操作名称、目的1，方法、注意事项1，病人知道检查目的、方法1、名称、注意事项145病人知道手术前、后1注意事项126病人知道出院后相关注意事项227基础护理病人卧位舒适1，患者服、裤整洁、无污迹128床铺平整1、干燥1、无杂屑、无污迹139病人无长指（趾）甲1、甲沟清洁1、头发1、胡须符合要求1410头发清洁1、手足清洁2，皮肤清洁无血尿便胶布痕迹2，口腔、肛周、会阴清洁无异味2711传呼系统性能良好1、病人或家属熟了使用1、及时巡回病房3及时解决病人问题3812按时服药到口2、病人检查有人陪检1313护理分级制度落实、病情观察及时2，各项护理措施适宜、到位3、记录齐全3。814负责护士了解病人床号1、姓名1、诊断1、入院时间及原因1、护理问题2、治疗用药1、阳性结果1。815管道及监护各种管道清洁1、通畅1、摆放正确2、更换符合要求2.引流物倾倒处置及时2。816置胃管者口腔清洁1，留置尿管者会阴清洁1。217输液无渗漏2、滴速符合病情2、有双卡签字1、时间准确1。618监测导线、电极位置合理1、线路整齐1。219患者有手腕识别带1、内容填写齐全、正确1。220安全管理病人或家属知晓住院患者护理安全告知书的主要内容2、相应安全措施落实5721有压疮上报登记2、体位放置正确2、按时翻身有记录1522无护理并发症1010评价方法1、单项：符合给相应的项次分，不符合扣相应的项次分。2、多项：符合给相应的项次分，一项不符合扣0.5项次分。3、不全面扣相应项次的0.5项次分。100要求：每周查5名一级护理（重点是危重症患者）、5名基础护理患者，一级护理人数不够时，可查基础护理患者。达标分：90分，达标率：=90%。特级、一级护理、基础护理质量评价标准日期床号患者姓名护理级别存 在 问 题 责任人评价者得分消毒隔离质量评价标准序号考核项目项次1工作人员衣帽整洁1，无菌操作时戴口罩1，操作前后洗手或消毒双手1，接触血液或体液时戴手套142无菌物品、一次性物品、污染物品分开放置223无菌物品专柜放置1，柜内清洁1，标识清楚1，无过期5，储槽等消毒盒关闭严密1，打开的无菌包有开包日期时间2、无过期2134非一次性盛放碘酒、酒精等皮肤消毒剂的容器每周灭菌2次1，有使用日期1，各种消毒液有开瓶日期1、无过期145治疗室有三巾1，使用合乎要求1，治疗车上物品排放有序1，洁、污物品分层放置256治疗车有消毒湿巾1，一人一巾2，止血带一人一带2，用后消毒液浸泡、晾干167启封的溶媒有开启时间2、不超过24小时248注射药品现配现用21，抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体必须注明开启时间2，超过2小时不得使用269各种消毒液浓度达标2、液面符合要求1310体温表用后消毒1、干燥保存1、每日更换消毒液一次1、消毒液浓度达标1、一次性氧气湿化瓶连续使用不超过7天2、有开始使用时间2811连续使用的氧气湿化瓶（非一次性）、雾化器管道、雾化器、呼吸机的管道应每日消毒2、用毕终末消毒1、备用的干燥保存1412血压计清洁1、听诊器每日擦拭消毒一次1、袖带每周清洗一次、备皮刀一人一刀一用1413病房空气新鲜，每天通风1、每周空气消毒至少一次2、有登记2514床单一床一巾湿扫1、一桌一巾1、用后浸泡消毒晾干备用1315一次性物品注射器一次使用1，输液器一日一更换1，肝素帽随输液器一同更换1316吸痰管每吸一根更换一根2217引流袋、尿袋：三天更换一次2，有脓血每日更换2418尿管：普通一周更换，FOLLEY三四周更换2219胃管：普通胃管一周更换，硅胶胃管一月更换2220拖把：严格区分使用1，规范放置1，标签清楚1、用后消毒悬挂晾干1421垃圾：分类放置1，标识清楚1，按要求处理1，污物桶加盖1，及时倾倒1522废弃针头、刀片等锐器须弃置于专用利器盒内2223治疗室、换药室、抢救室每日消毒一次1，每月细菌培养一次1，培养不合格有改进措施1、并有记录1。每日地面湿式清扫15评价方法1、单项：符合给相应的项次分，不符合扣相应的项次分2、多项：符合给相应的项次分，一项不符合扣0.5项次分3、不全面扣相应项次分总分100要求：每周至少查一次。达标分：95分。消毒隔离质量评价标准日期存在问题责任人评价者得分月评价分： 抢救物品完好率 % 护理文书质量评价标准序号考核项目项次1体温单眉栏项目填写完整1、符合书写要求1 2242以上项目填写完整1、符合要求1、42以下项目填写完整1、符合要求1、 43体温、脉搏连线直1、颜色深浅一致1、39以上有降温标识、标识正确1，体温37.5以上每日测四次1、体温38.5以上每日测四次1 5434.535之间项目填写完整1，符合要求1 25呼吸栏填写完整1、符合要求1、呼吸栏以下项目填写完整1、符合要求1、便秘有处理1 56周测血压、体重记录完整1、符合要求1 27护理数据真实及时1、字迹清晰1、无涂改1 38医嘱单 医嘱（临时或长期）执行及时2、时间准确24 9执行人签名符合要求2实习、进修护士不单独处理医嘱24 10长期医嘱执行单粘贴规范1、无丢失3、执行时间填写真实、准确3、无漏执行或错执行医嘱512 11护理记录单 眉栏完整1、记录时间及时1、准确1、注册护士签名符合1、首次记录及时完成1、内容齐全16 12使用医学术语2有条理2格式合理要求15 13记录内容能反映病情2、重点突出1、客观症状及体征反映准确及时1、无主观判断15 14记录有连续性2、护理措施记录完整3、有效果评价2、体现健康教育内容2、特殊检查及治疗和护理有记录312 15病危病人班班记录1、病情变化随时记录1、有效评价1、病危病人记录内容要有医嘱要求内容14 16一级护理病人每周记录二次1、病情变化随时记录1、二、三级护理病人每周至少记录一次1、病情变化随时记录14 17术前、手术当日、术后按要求记录33 18转科、出院有记录1、出院指导正确23 19其他 入院须知填写符合要求1、患者告知书填写符合要求1、专项护理记录单填写符合要求（血压单、出入量单等）35 20无伪造1010 21手术护记 眉栏完整1、手术护理记录单各项内容填写客观、准确、及时45 22有手术前术后访视记录2、内容完整1、有护士签全名1、有患者或家属签全民15 评价方法1、单项：符合给相应的项次分，不符合扣相应的项次分2、多项：符合给相应的项次分，一项不符合扣0.5项次分3、不全面扣相应项次的0.5项次分总分100要求：每月至少抽20份病历，抽以住院5天以上、报病危、一级护理的出院病历为主；无一级护理的科室，抽住院5天以上的出院病历。达标分：90分，合格率：=90%注：手术护理记录单（手术护记）得分及扣分不计入科室护理文书得分及扣分。 护理文书质量评价记录日期住院号患者姓名护理级别存在问题责任人评价者得分合格率：护理临床带教质量评价标准序号考 核 项 目项 次1计划与实习大纲相符5、有带教计划5102计划具体可行2、与本科专业相符2、有效落实483带教老师专人带教10104学生了解本科实习大纲555学生了解本科带教计划556学生了解入科教育内容557学生操作有人带教10108带教按计划进行10109小讲课按时完成101010出科考试按时完成操作5、理论51011鉴定及时4412实习生考勤记录全4413有实习生反馈意见4414每期带教护士长有评论55评价方法1、单项：符合给相应的项次分，不符合扣相应的项次分2、多项：符合给相应的项次分，一项不符合扣0.5项次分3、不全面扣相应项次的0.5项次分总 分100要求：每月对在本科室实习的所有实习护士评价一次。达标分：90分，合格率：=90% 护理临床带教质量评价记录日期学生姓名存在问题评价者得分 护士月综合考评登记表项目护士素质及服务工作负荷护理质量缺陷及纠纷出勤率得分分值2010402010100扣分说明姓名1、 仪表举止一次不符合-1分2、 文明礼貌一次不符合-1分3、 不服从工作安排-3分4、 与同事吵架-5分5、 因服务态度引起负面影响或纠纷-5分1、 当月所承担各班次分值的综合得分2、 当月所承担班次总分x0.11、 算出当月平均质量检查所有扣分2、 工作中缺点一次-1分3、 （100-所有扣分）x0.41、 评出缺项与纠纷的实际扣分2、 （100-实际扣分）x0.21、 旷工一天-5分2、 病事假一天-3分3、 法定假一天-1分4、 迟到早退一次-1分 护理工作满意度调查汇总调查份数满意不满意空项满意护士存在问题合格率：注:每科每月发放调查问卷不得少于10份抢救病人登记序号住院号病人姓名诊断简要病情抢救日期抢救成效参加人员12345678910注：对科室特殊、重要、重大的抢救（特护）进行记录。工 休 会 记 录日期主持人记录人医护人员病人及家属参加人数会 议 主 要 内 容 介绍科室概况 疾病知识宣教 探视制度宣教 住院费用清单须知介绍 作息时间宣教 安全知识宣教（防火、防盗、禁止吸烟、禁止使用电器） 陪护制度宣教 卫生知识宣教（保持） 请假制度宣教 医保相关知识其他征求意见：处理及改进措施：注:工休会每月一次病人皮肤破损登记住院号病人姓名诊断发生病因（带来、压疮、其他）发生日期范围深度结果发现皮肤压疮，无论是院内发生还是院外带来的，必须详细登记并填写“患者皮肤压疮记录本”，2小时内上报护士长机护理部或值班护士长。护理部应根据科室报表，立即对皮肤压疮进行评估，定期跟踪检查患者的皮肤情况。科室积极采取措施帮助疮面愈合，密切观察皮肤变化，并及时准确记录。当患者转科时，请将“患者皮肤压疮记录表”交由所专科室继续填写。当患者出院或死亡后，由护士长签名后将此表及时交回护理部。护 理 教 学 登 记日期教师姓名职称教学地点课程名称班级理论课（学时）示教课（学时）总学时数实 习 护 士 临 床 实 习 登 记序号日期姓 名来自学校班级学历理论考试操作考核实习表现优良差实习生反馈意见：输血、输液反应及药物严重不良反应记录患者姓名住院号诊断发生反应日期批号血型患者表现处理结果注：输血、输液反应及药物严重不良反应发生后，科室填写“输血、输液反应及药物严重不良反应”报告单，于24小时之内上报护理部。护理不良事件记录患者姓名： 床号： 性别： 年龄： 住院号：医疗诊断:不良事件名称：发生日期： 上报日期：责任人：发生不良事件经过：处理结果及日期：患者姓名： 床号： 性别： 年龄： 住院号：医疗诊断:不良事件名称：发生日期： 上报日期：