护士长工作手册-2描述.doc

护士长工作手册 医院名称 科室 日期 护理人员一览表姓名出生年月参加工作时间 毕业院校学历职称 获取 时间 注册 情况聘用 月计划、周安排时间工作内容月计划第一周第二周第三周第四周病房管理与消毒隔离质量考核标准项目评价标准分值病区管理（50分）病区设施及环境住院环境整洁安静、舒适、安全 (一处不符-0.5分)1护士站、治疗室、换药室、库房等各工作室物品放置有序、整洁标识统一规范 (一处不符-1分)2病人一览表、床头卡、责任护士门牌准确有医院统一的各种护理标识 (一处不符-1分)2有医院统一的分级护理公示牌及细化的专科分级护理标准 (一处不符-1分)2病房中心氧供、消毒器、电源、床头呼叫器等设施性能完好 (一处不符-1分)1有健康教育宣传栏内容符合标准 (一处不符-0.5分)1消防通道通畅防火器材（灭火器、消防栓）完好符合规范要求 (一处不符-0.5分)1安全管理有医嘱查对和处理流程并保存1年时间 (一处不符-0.5分)1有紧急护理人力资源调配执行方案人员结构梯队和流程 (一处不符-0.5分)1有各类公共突发意外事件应急预案和专科应急预案与流程提问护士知晓 (一处不符-1分)3执行各类巡视单输液卡规范并保存1年 (一处不符-1分)3过敏标识醒目统一规范 (一处不符-1分)2药品管理各类药品定点放置，标签清晰有专人管理，每班交接账物相符、有登记 (一处不符-1分)3对高浓度电解质、听似、看似等易混淆的药品存放有全院统一明晰的警示标识如10%氯化钾10%氯化钠专柜放置，标识醒目 (一处不符-1分)4药柜整洁药品按标识规范定点放置无过期变质 (一处不符-1分)3物品管理各类固定物品（财产）有登记定期核查科室耗材库存账物相符 (一处不符-1分)3有常用仪器、抢救设备使用制度及流程定期维护并记录标识清楚、定点放置、急救物品完好 (一处不符-1分)4被服每月清点一次有记录帐物相符 (一处不符-1分)3护理业务管理有健全的工作制度岗位职责职能分工工作流程技术规范疾病护理常规落实护理核心制度，提问护士知晓(一处不符-0.25分)2科室有质量和安全管理小组有工作计划职责明确等完整的质量管理资料有适时修订标识的护理制度(一处不符-0.5分)2有统一的护理人员分级管理档案有不同层级护士重点培训计划内容、要求、考核与评价(一处不符-0.5分)1有“细化、量化”的绩效考核方案体现多劳多得(一处不符-1分)1有护理查房护理病例讨论和疑难护理问题会诊护理纠纷处理等相关记录(一处不符-0.5分)2有自查、主管部门定期检查、分析、反馈、整改措施体现持续改进(一处不符-0.5分)1按照护理程序工作每项工作认真扎实不弄虚作假(一处不符-0.5分)1消毒隔离（50分）无菌操作无菌操作前后洗手戴口罩符合标准(一处不符-1分)2无菌操作符合要求(一处不符-2分)2治疗车清洁物品摆放符合要求(一处不符-0.5分)1治疗车进病房备有快速手消毒剂及锐器盒(一处不符-1分)3静脉注射盘内的永无齐全(一处不符-2分)2皮试液注明药名做到现配现用配制的肝素盐水不超过24小时(一处不符-1分)3启封抽吸的各种溶媒须注明开瓶时间不超过24小时(一处不符-1分)2无菌物品保管无菌物品专柜放置离地面20cm，距墙5cm，柜内清洁、无积灰标记明显 (一处不符-0.5分)2无菌包清洁、干燥、无破损无过期(一处不符-1分)2抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间并签名有效期2小时(一处不符-0.5分)1.5一次性无菌物品集中定点放置规范使用无过期(一处不符-0.5分)1.5抢救车专人管理贴封条物品按规范要求管理(一处不符-1分)2消毒隔离治疗室、换药室严格区分清洁区污染区室内整洁台面无积灰物品放置有序(一处不符-1分)5特殊感染疾病有标记感染的物品、器械分类放置标识醒目及时送供应室处理(一处不符-0.5分)2氧气湿化瓶吸引器瓶更换消毒符合要求(一处不符-1分)2诊查床单位整洁(一处不符-1分)1治疗室换药室抢救室空气消毒规范，并有记录(一处不符-0.5分)2血压计、听诊器清洗消毒符合要求记录及时(一处不符-1分)2体温计使用后浸泡消毒，干燥存放消毒液每更换符合要求 (一处不符-0.5分)1病人各种引流瓶、袋不落地(一处不符-1分)1污物处理床单位做到一床一巾一湿扫擦桌巾做到一桌一巾擦拭用后及时清洗消毒(一处不符-1分)3污被服、污物入袋放置，不落地出院床单位及时做终末处理(一处不符-1分)2治疗室、换药室、病室、厕所用拖把分开标记醒目拖把用后清洗符合要求，每天消毒后悬挂晾干(一处不符-1分)3痰盂清洗、消毒符合要求(一处不符-1分)1医疗废物处置符合院感要求(一处不符-1分)1护理质量控制记录时间床号责任护士姓名存在问题扣分整改时间 效果评价质控人员签名 护士长签名住院病人护理质量考核标准项目评价标准分值分级护理（50分）床单位床单位清洁平整无污迹终末消毒质量达标(一处不符-0.5分)2床头桌清洁、整齐(一处不符-2分)2病人护理到位有护理级别标识与患者的护理级别与病情相符病人着病员服病员服整洁、无污迹(一处不符-1分)4面部清洁胡须短头发清洁整齐无异味皮肤会阴清洁及时解决二便问题(一处不符-0.5分)4口腔清洁无残渣无异味手足清洁指（趾）甲平整、无污迹(一处不符-0.5分)4导管护理导管妥善固定管壁清洁无扭曲标识清楚(一处不符-0.5分)2导管保持通畅连接正确(一处不符-1分)2压疮预防有压疮风险评估与报告制度工作流程案例分析及改进措施(一处不符-1分)3高危病人入院时有压疮风险评估正确使用Braden评分表(一处不符-1分)2翻身记录正确功能体位放置准确(一处不符-1分)2Braden评分12分有上报有预防措施效果评价 (一处不符-1分)3安全护理正确使用“腕带”识别患者身份标准有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者确认身份制度(一处不符-0.5分)1有防范患者跌倒、坠床相关制度安全措施(禁)示标识处置及报告程序(一处不符-0.5分)2高危病人入院时有跌倒、坠床风险评估正确使用Morse评分表(一处不符-1分)2有护理安全（不良）事件报告制度与工作流程分析讨论改进防范措施(一处不符-0.5分)1严格执行查对制度护士知晓并严格执行(一处不符-0.5分)1严格执行输血规范双人查对签名制度观察记录输血过程，确保准确无误有输血反应处理预案报告及流程(一处不符-0.5分)3保持呼吸道通畅有效清除痰液(一处不符-0.5分)1病人治疗准确、及时贵重药品双人签字(一处不符-0.5分)1病人使用的抢救用具器械运作良好(一处不符-0.5分)1危重病人、大手术病人有转运交接程序和记录(一处不符-1分)2掌握病情掌握病人床号姓名诊断主要病情治疗饮食护理措施心理护理 (一处不符-0.25分)2了解并发症潜在危险及预防措施(一处不符-0.5分) 1按分级护理要求巡视病房观察病情解决病人需求发生异常及时汇报处理 (一处不符-0.5分)2健康教育（30分）按入院住院术前术后康复出院等分时段及时进行健康教育(一处不符-0.5分)3入院做自我介绍及时介绍住院环境制度及防跌倒、坠床等安全知识，并记录(一处不符-1分)5住院期间介绍各种化验检查的目的及注意事项相关疾病健康知识及用药知识(一处不符-1分)3住院期间介绍各种化验检查的目的及注意事项相关疾病健康知识及用药知识(一处不符-1分)3术前介绍手术麻醉前用药目的及配合给予饮食指导做好胃肠道皮肤准备及留置管道的知识介绍(一处不符-0.5分)2术后做好卧位饮食选择及注意事项的指导，讲解手术切口的护理配合方法到位(一处不符-0.5分)2做好心理功能锻炼等康复指导(一处不符-1分)3出院做好延伸服务：饮食活动用药伤口护理办理出院手续及复诊时间等(一处不符-0.5分)4应用静脉留置针约束带微量泵等告知到位(一处不符-1分)2患者或家属了解各时段健康教育的相关内容并遵照执行效果满意(一处不符-1分)1健康教育表格填写准确质控记录及时(一处不符-1分)1转科患者健康教育规范落实 (一处不符-0.5分)1护理文书（20分） 体 温 单体温单眉栏部分填写规范，标识正确(一处不符-0.5分)1体温、脉搏（心率）、呼吸测、画准确与原始测量数据相符(一处不符-0.5分)1血压、体重栏填写规范，大便、小便栏填写规范(一处不符-0.5分)1体温38.5以上填写符合要求，有降温标志(一处不符-0. 5分)1发热病人体温降至37.5以下填写准确符合要求(一处不符-0.5分)13435之间项目填写准确符合要求(一处不符-0.5分)1医嘱单皮试医嘱有执行时间结果签全名阳性结果用红笔填写“”并做好标识（病历、床头）签名规范(一处不符-0.5分)3护理记录眉栏齐全，页数准确，日期、时间准确规范涂改规范、无错别字(一处不符-0.25分)0.5入院（转入）评估按要求内容书写当班完成(一处不符-0.25分)0.5单项监测医嘱准确执行按时记录各种引流量记录准确单项出入量记录准确(一处不符-0.5分)1手术护理记录单按要求填写1患者病情发生变化及给药时有记录医嘱开、停病危按要求记录记录内容客观、真实、准确、完整，使用术语(一处不符-0.25分)1危重患者记录按时刻做记录准确到分钟过程准确生命体征、心电监护检测结果记录按要求及时准确记录，出入量计算准确格式规范无证护士记录有上级护士的及时签名(一处不符-0.5分)5其它记录单各种监测单填写规范巡视单按要求记录(一处不符-0.5分)2病人交接记录按要求书写（手术、病房等）0.5交接班记事本使用规范，有签名护理质量控制记录时间床号责任护士姓名存在问题扣分整改时间 效果评价质控人员签名 护士长签名优质护理服考核标准检查项目检查内容分值 护理管理（30分）1.制订实施方案在本年度护理工作计划中体现优质护理服务内容，有可行的 “优质护理服务”持续改进措施（3分）护理人员知晓有关内容（2分）52.落实各项制度建立健全具有科室特色的护理工作制度、疾病护理常规、岗位职责等（3分）护理员知晓并能够实施（2分）53.实施分层管理：根据医院及科室现状，进行护士分层管理（依据能力、不同工作年限及职称等）并对护士进行综合考评。54.建立并完善绩效考核制度：病区有合理的护理绩效分配方案，有持续改进绩效考核举措（根据护士工作数量、质量、患者满意度等要素对护士进行绩效考核）(3分)做到合同制护士同工同酬，体现多劳多得、按劳取酬（2分）55.加强护士培训：根据卫生部有关文件及规范，开展优质护理服务培训，为患者提供整体护理服务（3分）能够按照不同层次有计划地实施护士培训与考核，资料完整（2分）。56.建立护理质量管理小组：病区有护理质量管理小组及分工（2分）有护理质量检查、反馈及改进措施（3分）5护理服务（70分）1.病房管理有序：病区环境安静、整洁、安全、有序（1分）不依赖患者家属或家属自聘护工护理患者，陪护率明显下降（2分）有医院统一的各种安全标识，科室有专科特点的提示语，安全护理措施落实到位（2分）52.公示并落实服务项目：在病区醒目位置公示卫生部的分级护理标准或细化的专科护理服务标准，并遵照落实（4分）根据医嘱、疾病特点提供相应的专科护理服务（4分）83.护士配备情况：病房实际开放床护比1:0.4 (2分)每名责任护士平均负责相对固定的患者数量不超过810人(2分)排班表中有应急护士标注，护士知晓(2分)64.实施责任制整体护理 ：护理工作模式符合卫生部要求，为患者提供全面、全程、连续的整体护理服务（5分）根据专科护理需求，合理实施弹性排班，减少交接班次数（5分）责任护士熟悉所负责患者的病情，能履行基础护理、病情观察、健康教育等工作职责，根据患者个体情况，提供有针对性、个性化的护理服务（5分）病区护理服务体现专科特色，丰富服务内涵（5分）205.依法执业：对无执业证的护士有带教管理制度（2分）建立医护沟通制度，及时准确执行医师诊疗计划，医嘱签名、签时准确（3分）56.护理文书：结合专科特点，设计表格式护理文书，简化文书书写（3分）护士每班书写时间不超过30分钟（2分）57. 患者满意度：患者知晓病区为示范病房及自己的责任护士，并对护理服务有评价（3分）有出院患者电话随访（3分）病区定期进行患者满意度调查，调查内容客观，可信度高，有改进措施（3分）病区对优质护理服务活动有宣传报道或患者表扬等（3分）对患者的护理纠纷与投诉有处理意见及改进措施（3分）158.支持保障系统：护理员如测生命体征、鼻饲、更换引流管等（3分），护理服务到位（3分）6备注：1.标“”号项为核心项； 2.检查总分60分为合格，61-79分为一般，80-89为良好，90分为优秀。护理质量控制记录时间床号责任护士姓名存在问题扣分整改时间 效果评价质控人员签名 护士长签名护士礼仪、行为规范考核标准项目评价标准 分值政治态度（15分）执行指令性学习各类培训活动按时参加、认真听讲（一处不符-5分）10自觉遵纪守法及医院的各项规章制度（一处不符-5分）5职业道德工作态度（15分）服从护士长领导不私自调班（一处不符-1分）2工作中相互协作完成好抢救及日常工作发生护理缺陷不隐瞒、不漏报（一处不符-1分）3上班时间不干私活不扎堆聊天不会私客不看闲书不长时间（5分钟以上）打私人电话不睡觉不带小孩（一处不符-1分）7尊重病人的隐私权不让病人及家属办私事不将私人物品存放在工作区域（一处不符-1分）3劳动纪律（10分）不无故旷工履行正常的请假手续事假提前三天申请三天以上报护理部批准（一处不符-0.5分）2做到不迟到不早退不中途脱岗串岗上班时间外出向护士长请假（一处不符-1分）5病假必须有假条突然发病要及时通知科室以便安排工作，同时在上班时间以后两小时内送病假条（一处不符-1分）3护士仪表（20分）仪表端庄着装符合规范要求护士服护士帽护士鞋干净整洁，护士帽佩戴符合要求长发盘起、短发不过肩留海不过眉佩戴胸牌（一处不符-1分）8工作期间不浓妆艳抹不戴长耳环手镯手（足）链、戒指不戴假睫毛有色美瞳不留长指甲指（趾）甲不涂有色指甲油等（一处不符-0.5分）5不穿工作服进食堂外出上街（一处不符-1分）2遵守医院工作人员服务规范用语仪容自然大方，举止端庄不勾肩搭背上班时间禁止带手机接打手机（一处不符-1分）5护理服务（40分）及时接听电话报科室名称解释到位态度热情使用结束语（一处不符-1分）5接待来访人员热情、有称呼起立、有礼貌（一处不符-1分）2接待检查人员时陪同或指路耐心解答问题并能虚心接受指导（一处不符-1分）3接待咨询者时有礼貌陪同或指路耐心解答问题（一处不符-1分）3接待入院病人时护士主动站立上前迎接并问候患者出院责任护士送出病区（一处不符-1分）2护士长及时与新病人见面并主动自我介绍出院患者及时征求意见（一处不符-2分）4掌握病区情况（病危、病重）一级护理手术患者等（一处不符-1分）3进病房主动敲门推治疗车、端治疗盘符合要求无响声治疗盘禁止放病床上应答呼叫器及时对病人提出的问题及时反馈（一处不符-1分）6护士长定期征求病人意见有处理反馈意见及时处理投诉并及时记录（一处不符-2分）8病人满意度调查结果达标出院病人有延伸服务（一处不符-2分）4要求：一月内查完全部护士。达标分：90分。达标率：90。评价记录日期护士姓名存在问题扣分整改及 效果得分护士长签名合格率：实习护士临床实习登记序号实习日期姓 名来自学校班级学历理论考试操作考核实习表现 带教签名优良差护理工作满意度调查汇总项目发放份数回收份数满意率数值病人意见存在问题整改措施备注每科每月发放调查问卷不得少于10份。抢救病人登记序号住院号病人姓名主要诊断简要病情抢 救日 期抢 救成 效参加人员123456注：对科室特殊、重要、重大的抢救（特护）进行记录。皮肤压疮登记住院号病人姓名诊断发生病因（带来、压疮、其它）发生日 期范围深度结果发现皮肤压疮，无论是院内发生还是院外带来的，必须详细登记并填写“患者皮肤压疮记录表”，2小时内上报护士长及护理部。护理部应根据科室报表，立即对皮肤压疮进行评估，定期跟踪检查患者的皮肤情况。科室积极采取措施帮助疮面愈合，密切观察皮肤变化，并及时准确记录。当患者转科时，请将“患者皮肤压疮记录表”交由所转科室继续填写。当患者出院或死亡后，由护士长签名后将此表及时交回护理部。工 休 会 记 录日期主持人记录人医护人数病人及家属参加人数会 议 主 要 内 容介绍科室概况疾病知识宣教探视制度宣教住院费用清单须知介绍作息时间宣教安全知识宣教（防火、防盗、禁止吸烟、禁止使用电器）陪护制度宣教卫生知识宣教（保持病室环境清洁、不随地吐痰、不乱放杂物）请假制度宣教医保相关知识其他征求意见：处理及改进措施：注：工休会每月一次。输血、输液反应及药物严重不良反应记录科别患 者 姓 名住 院 号诊 断发生反应日期批号血型患者表现处理结果注：输血、输液反应及药物严重不良反应发生后，科室填写“输血、输液反应及药物严重不良反应”报告单，于24小时之内上报护理部。护理不良事件记录 患者/当事人姓名： 床号： 性别： 年龄： 住院号：医疗诊断： 不良事件名称：发生日期： 上报日期： 责任人：发生不良事件经过：处理结果及日期：患者姓名： 床号： 性别： 年龄： 住院号：医疗诊断： 不良事件名称：发生日期： 上报日期： 责任人：发生不良事件经过：处理结果及日期：注：护理不良事件包括：1、跌倒/坠床；2、意外事件（走失、自伤、自杀、伤及旁人、触电）；3、皮肤损伤（压疮/皮肤破损、烫伤、职业暴露）；4、管路滑脱。发生护理不良事件后，当事人应立即向护士长汇报。护士长应在24小时之内报护理部，并填写“护理不良事件登