肺结核的诊治彭文鸿PPT课件.ppt

肺结核诊断和治疗指南 解放军306医院彭文鸿 结核病严重影响人民健康 是我国重点防治疾病之一 对肺结核病及时 准确的诊断和彻底治愈患者 不仅在于恢复患者健康 而且是消除传染源 控制结核病流行的最重要措施 随着细菌学 影像学 免疫学等诊断技术的进展 短程化学疗法的广泛应用和老年患者 耐药患者 合并糖尿病 免疫损害等肺结核患者的增多 使肺结核的诊断和治疗日趋复杂 需要建立规范的诊断程序和治疗指导原则 以便结核病专业医师及其它有关医疗卫生机构医师取得共识 正确掌握诊断技术 合理使用化疗方案 提高肺结核病的诊断和处理水平 一 肺结核的临床表现 有下列表现应考虑肺结核的可能 应进一步做痰和胸部X线检查 应注意约有20 活动肺结核患者也可以无症状或仅有轻微症状 1 咳嗽 咳痰三周或以上 可伴有咯血 胸痛 呼吸困难等症状 2 发热 常午后低热 可伴盗汗 乏力 食欲降低 体重减轻 月经失调 3 结核变态反应引起的过敏表现 结节性红斑 泡性结膜炎和结核风湿症 Poncet病 等 4 结核菌素 PPD C5TU 皮肤试验 我国是结核病高流行国家 儿童普种卡介苗 阳性对诊断结核病意义不大 但对未种卡介苗儿童则提示已受结核分支杆菌 简称结核菌 感染或体内有活动性结核病 当呈现强阳性时表示机体处于超过敏状态 发病机率高 可做为临床诊断结核病参考指征 5 肺结核时肺部体征常不明显 肺部病变广泛时可有相应体征 明显空洞或并发支气管扩张时可闻及中小水泡音 康尼峡缩小提示肺尖有病变 二 肺结核的影像诊断 细菌学检查是肺结核诊断的确切依据 但不是所有的肺结核都可得到细菌学证实 胸部X线检查也常是重要的 但是肺结核的胸部X线表现并无特征性改变 需注意与其它肺部疾病鉴别 一般而言 肺结核胸部X线表现可有如下特点 1 多发生在肺上叶尖后段 肺下叶背段 后基底段 2 病变可局限也可多肺段侵犯 3 X线影像可呈多形态表现 即同时呈现渗出 增殖 纤维和干酪性病变 也可伴有钙化 4 易合并空洞 5 可伴有支气管播散灶 6 可伴胸腔积液 胸膜增厚与粘连 7 呈球形病灶时 结核球 直径多在3cm以内 周围可有卫星病灶 内侧端可有引流支气管征 8 病变吸收慢 一个月以内变化较小 胸部CT扫描对如下情况有补充性诊断价值 l 发现胸内隐匿部位病变 包括气管 支气管内的病变 2 早期发现肺内粟粒阴影 3 诊断有困难的肿块阴影 空洞 孤立结和浸润阴影的鉴别诊断 4 了解肺门 纵隔淋巴结肿大惰况 鉴别纵隔淋巴结结核与肿瘤 5 少量胸腔积液 包裹积液 叶间积液和其它胸膜病变的检出 6 囊肿与实体肿块的鉴别 三 肺结核的病原学诊断 l 标本采集和结核菌的检测 标本来源 痰液 超声雾化导痰 下呼吸道采样 支气管冲洗液 支气管肺泡灌洗液 BALF 肺及支气管活检标本 痰标本质量好坏 是否停抗结核药直接影响结核菌检出阳性结果和培养分离率 晨痰涂片阳性率比较高 当患者痰少时 可采用高渗盐水超声雾化导痰 涂片检查采用萋 尼抗酸染色和荧光染色法 集菌法阳性率高于直接涂片法 涂片染色阳性只能说明抗酸杆菌存在 不能区分是结核菌还是非结核分支杆菌 由于我国非结核分支杆菌病发病较少 故检出抗酸杆菌对诊断结核病有极重要的意义 直接涂片方法简单 快速 但敏感性不高 应作为常规检查方法 涂片阴性不能排除肺结核 连续检查 3次 可提高其检出率 分离培养法灵敏度高于涂片镜检法 可直接获得菌落 便于与非结核分支杆菌鉴别 是结核病诊断金标准 未进行抗结核治疗或停药48 72h的肺结核患者可获得比较高的分离率 分离培养法采用改良罗氏和BAFTEC法 BAFTEC法较常规改良罗氏培养法提高初代分离率10 左右 又可鉴别非结核分支杆菌 检测时间也明显缩短 2 结核菌药物敏感性检测 对肺结核痰菌阴转后复阳 化学治疗3 6个月痰菌仍持续阳性 经治疗痰菌减少后又持续增加及复治患者应进行药物敏感性检测 原发耐药率较高地区 有条件时初治肺结核也可行药物敏感性检测 目前国内采用绝对浓度间接法 也可采用比例法 常用的抗结核药物耐药界限见表l 3 痰 BALF 胸液结核菌聚合酶链反应 PCR 探针检查 由于结核菌生长缓慢 分离培养阳性率不高 需要快速 灵敏和特异的病原学检查和鉴定技术 核酸探针和KR为结核病细菌学基因诊断提供了可能 4 血清抗结核抗体检查 血清学诊断可成为结核病的快速辅助诊断手段 但由于特异性欠强 敏感性较低 尚需进一步研究 四 菌阴肺结核的诊断 定义 菌阴肺结核为三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核 其诊断标准为 l 典型肺结核临床症状和胸部X线表现 2 抗结核治疗有效 3 临床可排除其它非结核性肺部疾患 4 PPD 5TU 强阳性 血清抗结核抗体阳性 5 痰结核菌PCR 探针检测呈阳性 6 肺外组织病理证实结核病变 7 BALF检出抗酸分支杆菌 8 支气管或肺部组织病理证实结核病变 具备1 6中3项或7 8条中任何l项可确诊 五 特殊人群和不典型肺结核 某些特殊人群患肺结核可在症状 体征和胸部X线表现及临床经过等诸多方面与一般肺结核患者有许多不同特点 即所谓 不典型肺结核 较易延误诊断 为引起临床重视 概括有如下情况 l 免疫损害者 指原发免疫缺陷性疾病及接受放化疗和免疫抑制药物治疗患者 由于皮质激素或其它免疫抑制药物和因素的干扰或掩盖 肺结核的症状隐匿或轻微 可缺乏呼吸道症状 也可由于免疫防御机制受损以突发高热起病 病变进展迅速呈暴发性经过 2 免疫损害患者的肺结核 以血行播散肺结核居多 合并胸膜炎或肺外结核多 X线上 多形性 不明显 以均质性片絮状阴影表现多 可在结核病非好发部位 中下肺叶及上叶前段发生 需和急性肺炎鉴别 3 极度免疫功能低下患者可首先出现高热 侵犯肝 脾和淋巴结等全身症状 而肺部X线阴影出现时间明显延长或K时间表现为无典型粟粒样病变的无反应性结核病 暴发性结核性败血症 4 艾滋病合并肺结核时可表现肺门 纵隔淋巴结肿大 中下肺野浸润病变多 类似原发肺结核表现 且有合并胸膜炎与肺外结核多 PPD试验 等特点 5 糖尿病合并肺结核时X线特点以渗出干酪为主 可呈大片状 巨块状 易形成空洞 好发于肺门区及中下肺野 病变进展快 应注意与急性肺炎 肺化脓症 肺癌鉴别 6 支气管结核所致肺结核多在中下肺野或邻近肺段 由于有支气管狭窄因素存在 常可合并细菌感染致病变表现不典型 易与肺炎混淆 肺不张也常是支气管结核的并发症 病理 基本病变渗出吸收增殖纤维化变性坏死 干酪性 钙化空洞形成闭塞或净化 病理 机体免疫力 结核菌毒力与变态反应病变的好转 静止与恶化破坏 修复与愈合 临床 结核中毒症状低热 盗汗 乏力 消瘦 食欲不振痰菌检查涂片 培养 阳性与阴性初治与复治 分类 1998原发性肺结核 血行播散型肺结核 继发性肺结核 结核性胸膜炎 其他肺外结核 一 原发性肺结核 初次感染结核杆菌发生的肺结核 X线表现 原发性肺结核 原发性肺结核 好发部位 右肺门淋巴结肿大 原发综合征 气管旁 隆突下淋巴结肿大 炎症型 X线表现 原发综合征原发灶好发部位 片状阴影淋巴管炎原发灶与肺门间索条影肺门淋巴结肿大胸内淋巴结核结节型边缘清楚 包膜完整炎症型边缘模糊 包膜溃破或周围浸润 CT表现 原发性肺结核 原发结核灶 边缘模糊的片状阴影中肺野胸膜下区 原发灶与肺门之间的索状结构 淋巴管炎 纵隔淋巴结结核 CT表现 好发部位 肺门区气管旁气管支气管隆突下区 纵隔淋巴结结核 右肺门 隆突下淋巴结肿大 CT的主要诊断价值 发现X线不能显示的小病灶准确显示淋巴结肿大的部位 数目 程度 强化特征 二 血行播散型肺结核 急性粟粒型亚急性或慢性型 2 粟粒型肺结核 诊断要点两肺弥漫性微结节灶大小 密度相似 均匀分布临床 结核中毒症状 3 亚急性或慢性型 诊断要点上中肺散布多形性病灶大小 密度不一越近肺尖密度越高 1 急性粟粒型 大量结核菌一次或短期内多次播散至肺部 X线表现 血行播散型肺结核 X线表现 大小一致性粟粒样致密影双侧弥漫性均匀性分布或弥漫性分布以上中肺叶为主结节边缘及大小变化依病情而异 急性血行播散性肺结核 血播混合型 弥漫性结节钙化钙化 急性血行播散性肺结核 慢性血行播散性肺结核 CT表现 急性粟粒型 主支气管层面 下肺静脉层面膈顶层面 2 亚急性或慢性型 较少结核菌较长时间 多次播散至肺 X线表现 主要分布于上中肺野大小不一 密度不均 1 10mm不等越向下密度越淡 CT表现 亚急性或慢性型 三 继发性肺结核 静止的原发灶重新活动外源性再感染 X线表现 继发性肺结核 空洞 增殖 渗出胸膜病变 支气管内膜结核 空洞与纤维化 钙化 空洞 干酪性病变虫蚀状空洞 结核球 X线表现 渗出性病变为主型片状阴影 边缘模糊 以小叶性病变为主 包括小叶中心性和小叶融合性病灶增殖性病变为主型结节 结核性肉芽肿 干酪性病变为主型干酪性肺炎 大叶性 支气管播散性 结核球 空洞性病变纤维性 干酪性 纤维干酪性 虫蚀状 净化空洞结核球大小 密度 边缘清楚 分叶 成层状或弥漫性斑点状钙化 可有空洞 大小不变 卫星灶钙化 纤维化支气管结核及其播散 X线特点 好发部位尖 后段 背段多形性慢性破坏与修复 静止与发展相互交替 CT表现 继发性肺结核 1 渗出性病变 2 增殖性病变 3 干酪性病变 干酪性肺炎 伴有广泛性干酪性坏死的肺叶性实变 结核球 由纤维组织包裹的干酪性病灶 4 空洞性病变 5 支气管播散性病变 6 支气管内膜结核 气管 支气管结核特点 典型症状 阵发性剧咳 少痰肺内无明显病变 但痰结核菌阳性 气管 支气管结核特点 影像学检查 变化较快的肺不张或局限性肺气肿 肺门附近浸润或块影 张力性空洞空洞内液平 一侧或两侧肺反复出现不规则的支气管播散灶 典型的CT影像改变 气管 支气管结核特点 不能确诊者 须作支气管镜检查 所得标本应作结核菌培养 PCR检测及病理镜下可见 1 炎症浸润型2 溃疡坏死型3 肉芽增殖型4 疤痕狭窄型 患者感咳嗽 咳痰 并有活动后胸闷 气急 支气管镜检查示 左主支气管结核并狭窄 结核性胸膜炎 继发性肺结核 主要类型 占全部肺结核的80 包括浸润性肺结核空洞性肺结核干酪性肺炎结核球纤维空洞型肺结核 浸润性肺结核 干酪性肺炎 干酪性肺炎 结核球 结核球 结核球 慢性纤维空洞性肺结核 诊断与鉴别诊断 1 CT的诊断价值 发现隐蔽部位病变确定活动性与肺肿瘤进行鉴别 2 诊断要点 单一征像都无特异性分析影像表现与临床的关系推断病程特点 2 诊断要点 1 尖后段 背段多发性小片状或 和结节状病灶 伴小空洞 斑点状钙化及索条 2 诊断要点 2 结节或肿块边界清楚不强化或环状强化成层状或弥漫性斑点状钙化密度高 代表性CT值 164Hu 2 诊断要点 3 弥漫性多形性病变越近肺尖病灶密度越高 2 诊断要点 4 按叶 段分布的小片状及结节状病灶伴有春芽征 支气管血管束杵状增粗 小空洞 纤维钙化灶 四 结核性胸膜炎 X线表现 结核性胸膜炎 积液 胸腔积液游离性 包裹性 叶间积液胸膜肥厚 粘连 钙化 CT特点 1 胸腔积液 2 胸膜肥厚粘连 需要治疗的肺结核 各种类型的活动性肺结核有呼吸道症状的结核菌素试验强阳性者与结核进行鉴别诊断的肺部病变 需要诊断性抗痨治疗者 肺结核规范化治疗 抗结核治疗原则抗结核药物的疗法初治与复治化疗 抗结核治疗原则 选用药物合理有效 确保化疗方案安全结核病治疗五项原则 早期 规律 全程 联合 适量 抗结核药物的合理使用 抗结核治疗原则抗结核药物的疗法初治与复治化疗 抗结核药物的疗法 每日疗法 每日一次顿服强化期巩固期杀菌效果与药物峰浓度有关间歇疗法 结核菌接触抗结核药物后 一部分被杀死 另一部分受到抑制而进入延缓生长期 抗结核药物的疗法 间歇疗法注意事项 1一般用于巩固期间歇时间以每周2次为宜按每日给药的常规剂量作间歇治疗 抗结核药物的疗法 顿服与分服浓度依赖型药物其疗效取决于峰浓度 浓度越高接触结核菌的时间越长 杀菌或抑菌效果越好 抗结核药物的合理使用 抗结核治疗原则抗结核药物的疗法初治与复治化疗 初治与复治化疗 1 初治病例尚未开始抗结核治疗病人规则抗结核治疗但未满疗程的病人不规则抗结核治疗未满1个月得病人 初治与复治化疗 1 初治病例治疗一般选用三药标准方案强化期不少于8周 全疗程不少于1年巩固期可间歇用药 每周2 3次治疗2月痰菌为阴转 延长强化期至3个月 3个月仍为阴转 做药敏试验 卫生部推荐方案 初治菌阳肺结核 每日用药 2HRZE 4HR 间歇用药 2H3R3Z3E3 4H3R3如果第2个月末痰菌仍阳性 则延长1个月强化期 相应缩短1个月巩固期 卫生部推荐方案 初治菌阴肺结核 除外有空洞 粟粒型肺结核 每日用药 2HRZ 4HR 间歇用药 2H3R3Z3 4H3R3 卫生部推荐方案 复治菌阳肺结核 每日用药 2HRZSE 4 6HRE 间歇用药 2H3R3Z3S3E3 6H3R3E3 急性血行播散型肺结核治疗 强化期3种或3种以上的杀菌药联用强化2 3个月 继之以异烟肼 利福平巩固至总疗程12个月如合并结脑疗程延长至18个月严重中毒症状及呼吸困难者 加用激素 l 初治肺结核的治疗 定义 有下列情况之一者渭初治 尚未开始抗结核治疗的患者 正进行标准化疗方案用药而未满疗程的患者 不规则化疗未满l个月的患者 初治方案 强化期2个月 巩固期4个月 药名前数字表示用药月数 药名右下方数字表示每周用药次数