椎管内麻醉Intrathecal-Anesthesia.ppt

椎管内麻醉IntrathecalAnesthesia 上海交通大学医学院附属仁济医院 概述 一 概念 将局麻醉药注入椎管内的某一腔隙 从而使部分脊神经的传导功能发生可逆性阻滞的麻醉称椎管内阻滞 或称椎管内麻醉 二 分类 蛛网膜下阻滞 简称 腰麻 或 脊麻 硬膜外麻醉骶管麻醉 解剖 解剖 解剖 解剖 解剖 解剖 解剖 第一节蛛网膜下腔阻滞 Subarchnoidanalgesia 一 概述1 概念 蛛网膜下隙阻滞 蛛网膜下腔阻滞 腰麻 脊麻2 等比重 重比重 轻比重药液 脑脊液比重 1 003 1 009 3 感觉阻滞平面超过T4者称为高位脊麻 T10平面以下者称为低位脊麻4 鞍麻 单侧阻滞 单侧腰麻5 麻醉平面的固定 二 蛛网膜下隙阻滞的机制及其对生理的影响 一 脑脊液的生理成人脑脊液约120 150ml 其中60 70ml存在于脑室 35 40ml在颅蛛网膜下隙 脊蛛网膜下隙内约25 35ml脑脊液透明澄清 pH为7 4比重1 003 1 009脑脊液的液压 平卧时不超过100mmH20 侧位时70 170mmH20 坐位时200 300mmH20 1 直接作用作用部位 脊神经前后根和脊髓阻滞顺序 血管舒缩神经纤维 寒冷刺激 温感消失 对不同温度的辨别 慢痛 快痛 触觉消失 运动麻痹 压力感消失 本体感消失阻滞平面差别局麻药的临界浓度 二 蛛网膜下隙阻滞的作用 间接作用 全身影响 对循环系统的影响 BP HR SVR CO心脏功能冠脉血流 血流动力学紊乱的原因 广泛交感神经阻滞 大范围血管扩张 Bp 回心血量 CO 肌肉麻痹 肌纤维收缩对微血管的挤压作用 静脉血流 肾上腺神经被阻滞 椎管内阻滞 血浆内儿茶酚胺浓度并无下降 但对刺激引起的儿茶酚胺释放能力却显著减弱 机体代偿能力被削弱 呼吸系统胃肠道 脏器丧失交感神经的影响 使迷走神经的影响占支配地位 泌尿系统 其他 蛛网膜下隙阻滞的临床应用 适应证下腹及盆腔手术肛门及会阴部手术鞍区麻醉更合理下肢手术其止痛比硬膜外阻滞更完全 可避免止血带不适 禁忌症 中枢神经系统疾病如脊髓或脊神经根病变 对脊髓的慢性或退行性病变 疑有颅内高压全身性严重感染 穿刺部位有炎症或感染者休克病人 禁忌症 脊柱外伤或有严重腰背痛病史者 脊柱畸形者老年人常并存心血管疾病 循环储备功能差 不易耐受血压波动 故仅可选用低位脊麻腹内压明显增高者精神病 严重神经官能症及小儿等不合作病人 麻醉前准备和麻醉前用药 1 术前访视应明确 病人是否适宜进行脊麻采用哪一种脊麻最合理麻醉过程可能出现的问题 应如何防治2 麻醉前用药 普鲁卡因 很少使用丁卡因常用剂量为10 15mg 最高剂量为20mg 临床上以1 丁卡因lml 加10 葡萄糖及3 麻黄碱各lml 配成1 1 1溶液 常用局部麻醉药 常用局部麻醉药 利多卡因利多卡因的缺点是易弥散 致麻醉平面不易有效控制布比卡因为目前蛛网膜下隙阻滞最常用药物 常用剂量为8 12mg 最多不超过20mg 一般用0 5 0 75 的浓度 用10 葡萄糖液配成重比重溶液 可维持2 2 5h 体位蛛网膜下隙穿刺一般常取侧位穿刺部位和消毒范围穿刺方法 1 直入穿刺法 2 侧入穿刺法 于棘突间隙中点旁开1 5cm处作局部浸润 蛛网膜下隙穿刺术 穿刺间隙的高低病人体位病人身长麻醉药性能 剂量 浓度 容量和比重注药速度针尖斜口方向等 阻滞平面的调节 血压下降和心率缓慢呼吸抑制恶心 呕吐 血压骤降 脑供血骤减 兴奋呕吐中枢 迷走神经功能亢进 胃肠蠕动增加 手术牵拉内脏预防与处理 麻醉管理 并发症 一 头痛轻微头痛 经卧床2 3天即自行消失中度头痛 病人平卧或采用头低位 日输液2500 4000ml 并应用镇静药或肌注小量镇痛药严重头痛 a 除上述措施外 可行硬膜外充填血疗法 如果第1次注血后不能完全消除头痛 可行第2次注血 其成功率甚至可达到99 b 硬膜外持续输液 并发症 二 尿潴留原因预防与处理 神经并发症 原因与防治 局麻药的组织毒性 意外地带入有害物质及穿刺损伤脑神经受累 发生率平均为0 25 假性脑脊膜炎粘连性蛛网膜炎马尾神经综合征脊髓炎 恶心呕吐 胃肠蠕动增强 胆汁反流入胃 低血压 脑缺氧 手术牵拉内脏 第二节硬脊膜外阻滞 Epiduralanalgesia 一 概述将局部麻醉药注射于硬脊膜外间隙 阻滞脊神经根部 使其支配的区域产生暂时性麻痹 称为硬膜外间隙阻滞麻醉 简称硬膜外阻滞硬膜外阻滞有单次法和连续法两种 高位 在C5 T6之间进行穿刺中位 穿刺部位在T6 T12之间 常用于腹部手术低位 穿刺部位在L1 L5间隙 用于下肢及盆腔手术骶管阻滞 经骶裂孔进行穿刺 阻滞骶神经 适用于肛门 会阴部手术 分类 一 局麻药作用的部位经根蛛网膜绒毛阻滞脊神经根椎旁阻滞局麻药弥散过硬膜进入蛛网膜下隙产生 延迟 的脊麻 机制及其生理影响 影响局麻药扩散因素 麻醉药量 质 注射速度体位身高年龄妊娠动脉硬化其他 1 局麻药的容量和浓度容量 浓度 高浓度局麻药使神经阻滞更完全 是决定硬膜外阻滞 质 的重要因素 浓度对阻滞范围也有影响 浓度高 范围较广 虽然此影响的意义不及对 质 的影响重要 但临床上仍应充分考虑这一因素 二 局麻药的扩散 影响局麻药扩散因素注射速度 快速推注利于局麻药扩散 可获得较为宽广的阻滞平面 但注射速度过快 增加血管对局麻药吸收量 阻滞的神经节段增加有限注射过快眩晕不适注射药液速度以0 3 0 75ml s为好 年龄 直接相关 即从4岁开始椎管随年龄增长而逐渐加长 18 20岁脊椎生长停止 此阶段随年龄增加而增加 但以后则逐渐下降老年人仅为年轻人1 2 1 3原因 妊娠足月孕妇硬膜外阻滞的局麻药用量仅为未孕时的1 3 其原因有两方面 足月子宫压迫下腔静脉内分泌改变的影响椎管内血管丛 动脉硬化糖尿病及动脉硬化的病人 硬膜外阻滞所需的局麻药量比正常人少 动脉硬化病人 相对大剂量局麻药可引起广泛扩散 可能累及颅内神经组织而引起脑神经被阻滞或昏迷其他如脱水 休克病人 三 硬膜外间隙的压力 部位 硬膜外间隙呈现负压 负压出现率以颈部及胸部硬膜外间隙最高 约为98 腰部次之 为88 3 骶管不出现负压大小 颈部为 2 6cmH20 胸部 2 9cmH20 腰部 2 6crnH20 中枢神经系统的影响注药速度过快 脑脊液压升高 短时间头晕局麻药逾量或注入静脉丛 由于大量局麻药进入循环而引起局麻药中毒连续硬膜外阻滞时 累积性超过急性中毒阈值 出现局麻药轻度中毒 表现为精神症状和幻觉 而不出现抽搐和低血压 硬膜外阻滞的影响 神经性因素药理性因素局部因素 心血管系统影响 阻滞平面局麻药种类 浓度的影响老年 体弱 久病或过度肥胖病人其他因素 术前用药及辅助用药 手术操作 手术体位 呼吸系统影响 肝脏 直接影响 无间接影响 低血压 肝功能不全肾脏 无显著影响 对内脏的影响 三 临床应用 一 适应证与禁忌症适应证 硬膜外麻醉主要适用于腹部 下腹及下肢等手术 颈部 上肢及胸部手术也可应用 但在管理上稍复杂绝对禁忌症 严重休克 穿刺部位有感染 脊柱畸形相对禁忌症 严重贫血 高血压及心脏代偿功能不良 呼吸困难 二 麻醉前访视和麻醉前用药1 麻醉前访视2 麻醉前用药 三 常用局部麻醉药1 利多卡因2 丁卡因3 布比卡因 1 局麻药中加用肾上腺素2 局麻药浓度的选择3 局麻药的混合使用4 注药方法 试验剂量 首次量追加维持量 四 注意事项 体位穿刺点的选择穿刺术 1 直入法 2 侧入法刺 五 硬膜外间隙穿刺术 阻力突然消失负压现象 4 硬膜外间隙的确定 玻管负压 悬滴试验 连续硬膜外阻滞置管方法 1 插管操作步骤2 插管注意事项 穿刺部位导管的位置和方向药物容量和注药速度体位病人的情况 七 硬膜外阻滞平面的调节 达不到手术要求的原因 穿刺点离手术部位太远 多次硬膜外阻滞致硬膜外间隙出现粘连阻滞不完全的原因有 麻醉药的浓度和容量不足 硬膜外导管进入椎间孔 导管在硬膜外间隙未能按预期方向 八 硬膜外阻滞失败 导管脱出或误入静脉导管扭折或被血块堵塞硬膜外穿刺失败等 完全无效的原因 九 术中病人的管理 1 血压下降2 呼吸抑制3 恶心呕吐 四 并发症 一 穿破硬膜1 原因操作因素病人因素2 预防3 穿破后处理 原因预防 正中入路导管前端不要过于尖锐注局麻药前应回抽常规注入试验量密切观察病人反应 穿刺针或导管误入血管 1 原因 血管破裂 注入气体过多过快2 预防 3 处理 一旦诊断为静脉气栓 应置病人于头低左侧卧位 不仅可防止气栓上行入脑 还可使气栓停留在右心房被心搏击碎 避免形成气团阻塞 四 穿破胸膜或后腹膜 三 空气栓塞 原因 中途退出导管质地不良留置导管时间太长困难拔管 导管折叠 成结处理预防 五 导管折断 1 原因 2 临床表现 痛觉消失 低血压 意识丧失及呼吸停止3 处理 呼吸循环功能支持4 预防 六 全脊麻 七 异常广泛阻滞 原因时间范围 1 原因2 临床表现3 预防 腰2以上穿刺尤应谨慎小心 遇异感或疼痛 应退针观察 切忌注入局麻药或插管 避免扩大损伤范围 八 脊神经根或脊髓损伤 九 感染 硬膜外间隙感染蛛网膜下隙感染 十 硬膜外血肿 原因临床表现诊断预后预防 小儿硬脊膜外阻滞 一 解剖生理特点小儿出生时脊髓终止于L3水平 1岁时达L1 2水平 1 10岁小儿腰部皮肤至硬膜外间隙的距离平均为1 5 2 8cm 血流动力学稳定 二 适应证和禁忌证 三 穿刺与注药 四 并发症 骶管阻滞 第三节蛛网膜下隙与硬脊膜外联合阻滞 1应用原因 腹盆腔手术要求麻醉应充分镇痛与肌松 因此常需较广泛阻滞 麻醉上界需达T6 下界需达S4 手术时间长 如采用硬脊膜外阻滞麻醉 需选用双管法连续硬膜外阻滞 此法不仅操作复杂 局麻药用量也多 部分病人仍存在盆腔内脏牵拉反应 常需辅助大量镇痛药方能完成手术操作 取长补短脊麻并用连续硬脊膜外阻滞 既保留了脊麻起效快 镇痛与肌松完善的优点 也便于调节麻醉平面 防止麻醉平面过高经硬膜外导管追加局麻药可弥补单纯脊麻胸段阻滞平面不够或阻滞时间不够的情况 2