纵隔淋巴结引流.ppt

纵隔淋巴结 肺癌和食管癌 内容肺癌肺的淋巴引流N分期和区域淋巴结分区 图谱 纵隔淋巴结评价放射治疗淋巴结靶区勾画的重要性GTV淋巴结靶区的提议CTV淋巴结靶区Michigan图谱食管癌食管的淋巴引流淋巴结分站纵隔淋巴结评价放射治疗淋巴结勾画靶区的重要性GTV和CTV淋巴结靶区的提议 肺淋巴结引流 肺淋巴引流的方式 左肺 较广泛 可引流至对侧 纵隔淋巴结引流的方式 数字为百分数形式 纵隔淋巴结转移的方式 数字为百分数形式 淋巴结分期 TNM分期 第六版 NX区域淋巴结转移无法评价N0无区域淋巴结转移N1同侧支气管旁和 或同侧肺门淋巴结转移 包括肺内淋巴结直接被原发灶侵犯N2同侧纵隔和 或隆突下淋巴结转移N3对侧纵隔 对侧肺门 同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结转移 区域淋巴结分站 MediastinoscopyInvasiveEBUS TBNAEUS FNAPETNon invasiveCT 纵隔的评价 EBUS TBNA 经支气管超声引导下经支气管针吸术EUS FNA 经食管超声引导下细针吸取术 纵隔镜 并发症率5 气胸出血喉神经麻痹 内镜 气管 食管 隆突下淋巴结 食管超声 EUS 针对隆突下淋巴结行食管超声内镜引导下细针吸取活检 实时食管超声引导下细针吸取活检 EUS FNA LN 淋巴结Es 食管LA 左心房 纵隔分期技术以及它们的适应范围 纵隔的无创分期方法 PET CT 回顾 17个资料齐全的前瞻性研究PET显著精确于CT 95 VS75 与CT扫描联用 有助于图像判读三个荟萃分析 PETCTSensitivity79 3 60 2 Specificity91 2 77 2 内容 肺癌肺的淋巴结引流N分期和区域淋巴结 图谱 纵隔淋巴结评价放射治疗淋巴结靶区勾画的重要性GTV淋巴结靶区的建议Michigan图谱和CTV淋巴结靶区食管癌食管的淋巴结引流淋巴结分站纵隔淋巴结评价放射治疗淋巴结靶区勾画的重要性GTV和CTV淋巴结靶区的提议 放射淋巴结靶区勾画中纵隔淋巴结分期的重要性 预防性淋巴结照射 累及野照射 选择性淋巴结照射 淋巴结受侵的可能性 10 CT显示短径大于1cmPET阳性淋巴结 预防性淋巴结放疗 Pros常规方法CT扫描的假阳性率隐秘的微小转移灶 Cons毒性复发方式主要为局部复发和远处转移单独淋巴结复发为0 6 区域淋巴结的偶然照射剂量 预防性淋巴结放疗并未证实有益推荐进行累及野放疗 基于FDG PET结果的累及野纵隔放射治疗 复发患者数 无2659野内1023仅野内5野内和远处转移5单独淋巴结12仅远处转移716仅脑转移1 非小细胞肺癌分别基于CT和FDG PET的选择性淋巴结照射 原发肿瘤位于右肺下叶 蓝色 病理学证实的淋巴结 CT显示4R和3R区淋巴结 红色 FEG PET扫描显示7区淋巴结 绿色 CT扫描显示的阳性淋巴结 应用FDG PET扫描并非都是阳性 SCLC 基于CT图像的选择性淋巴结照射在小细胞肺癌患者中并不安全 27名局限期小细胞肺癌患者同步放化疗30 1 5Gybid 针对CT阳性淋巴结中位随访时间为18个月3名患者 11 在同侧锁骨上窝出现孤立的淋巴结复发 肺癌GTV纵隔淋巴结靶区勾画的建议 基于CT的胸部淋巴结分区的定义 Michgan图谱 淋巴结CTV的勾画 淋巴结CTV的勾画 淋巴结CTV的勾画 淋巴结CTV的勾画 Chapetetal IntJRadiatOncolBiolPhys 2005 淋巴结CTV的勾画 淋巴结CTV的勾画 淋巴结CTV的勾画 淋巴结CTV的勾画 淋巴结CTV的勾画 淋巴结CTV的勾画 淋巴结CTV的勾画 肺癌放射治疗计划设计中淋巴结分区的轮廓变化 Kepkaetal R O 2007 5区范围 红区为意见一致者 专家组意见 Kepkaetal R O 2007 7区范围 下界 红区为意见一致者 专家组意见 红区为意见一致者 专家组意见 10R区范围 内容 肺癌肺的淋巴结引流N分期和区域淋巴结分区 图谱 纵隔淋巴结评价放射治疗淋巴结靶区勾画的重要性GTV淋巴结靶区的提议CTV淋巴结靶区的Michigan图谱食管癌食管的淋巴结引流淋巴结分站纵隔淋巴结评价放射治疗淋巴结靶区勾画的重要性GTV和CTV淋巴结靶区的建议 食管的淋巴引流 食管的解剖学分区及其区域淋巴结 肝总动脉区 腹腔干区 18cm Th1 2 24cm Th5气管分叉 32cm Th8 40cm Th10 11食管 胃交界处 颈段 胃上段 纵隔上段 纵隔中段 纵隔下段 淋巴结转移的方式 颈段 纵隔段和上腹段 区域淋巴结 N NX区域淋巴结转移无法评估N0无区域淋巴结转移N1有区域淋巴结转移远处转移MX远处转移无法评估M0无远处转移M1有远处转移胸上段食管肿瘤M1a颈淋巴结转移M1b其它远处转移胸下段食管肿瘤M1a腹腔淋巴结转移M1b其它远处转移胸中段食管肿瘤M1a不适用M1b非区域淋巴结转移和 或其它远处转移 AJCC分期 区域淋巴结分区 前面观 根据Naruke图谱补充 15膈肌淋巴结16心包旁淋巴结17胃左淋巴结18肝总动脉淋巴结19脾动脉淋巴结20腹腔干淋巴结 区域淋巴结分区 侧面观 根据Naruke图谱补充 15膈肌淋巴结16心包旁淋巴结17胃左淋巴结18肝总动脉淋巴结19脾动脉淋巴结20腹腔干淋巴结 纵隔的评价 纵隔镜有创EBUS TBNAEUS FNAPET无创CT EUS FNA 经食管超声引导下穿刺 食管超声 EUS 内镜图像 A 和内镜超声 B 显示一个食管穿透食管壁的腺癌 伴有Barret s食管和淋巴结转移 箭头 非有创性纵隔分期 CT EUS CT和超声内镜联合 FDG PET 应用18F 脱氧葡萄糖的PET EUS 仅包括原发肿瘤可以完全通过的患者 内容 肺癌肺的淋巴结引流N分期和区域淋巴结分区 图谱 纵隔淋巴结评价放射治疗淋巴结靶区勾画的重要性GTV淋巴结靶区的提议CTV淋巴结靶区的Michigan图谱食管癌食管的淋巴结引流淋巴结分站纵隔淋巴结评价放射治疗淋巴结靶区勾画的重要性GTV和CTV淋巴结靶区的建议 CT和FDG PER图像融合对食管癌适形放疗的影响 一篇关于30名食管癌患者CT EUS PET和放射治疗数据的研究14 30名患者中CT EUS和PET发现了不一致的淋巴结在10 的患者中 CTV依据PET的数据而增大 食管癌放射治疗中FEG PET是否有价值 淋巴结CTV勾画建议 包括PET阳性 而CT EUS阴性的淋巴结 PET特异性高 不排除PET阴性 而CT EUS阳性的淋巴结 PET敏感性低 注意 由于原发肿瘤CTV较大 常常在头脚方向上外放4到5cm 放射治疗靶区常常在10 的患者中增大 锁骨上淋巴结 Haustermans Lerut 2004 基于CT勾画淋巴结区 喉返神经淋巴结头臂动脉淋巴结 左支气管旁淋巴结左食管周围淋巴结 基于CT勾画淋巴结区 Haustermans Lerut 2004 主动脉弓旁淋巴结 右气管旁淋巴结 基于CT勾画淋巴结区 Haustermans Lerut 2004 右气管周围淋巴结 气管分杈淋巴结肺门淋巴结 基于CT勾画淋巴结区 Haustermans Lerut 2004 膈肌淋巴结胃上淋巴结 基于CT勾画淋巴结区 Haustermans Lerut 2004 总结最佳的淋巴结靶区勾画方法仍有待讨论 淋巴结引流范围广泛 尤其是食管癌 注意 原发灶位置不同 不同区域淋巴