春六心血管系统疾病PPT课件.ppt

第六章心血管系统疾病 Diseasesofthecardiovascularsystem 张宏颖副教授病理学与法医学教研室大连医科大学 1 心血管疾病的分类 感染性疾病 风湿病 心内膜炎 心肌炎等动脉硬化性疾病 动脉粥样硬化 高血压病等心瓣膜病心肌病 原发性心肌病 克山病先天性心脏病肺源性心脏病 肺心病 肿瘤 2 内容 血管疾病 动脉粥样硬化高血压风湿病 主要累及心脏心脏疾病心内膜炎 瓣膜病 冠心病心肌病 心肌炎 3 第一节动脉粥样硬化 Atherosclerosis AS 病例男性 55岁 间歇性心前区或胸骨后疼痛4年 伴心悸 气短 近2m症状加重 3h前 劳累后突感剧烈胸骨后疼痛 并向左肩 左臂放射 急诊入院 心电图检查 V1 V5病理性Q波 抢救无效死亡 尸检见主动脉及其分支 冠状动脉 脑基底动脉环有粥样斑块 左心室心肌梗死 4 问题 动脉粥样硬化与心肌梗死有无关系 主动脉及其分支 冠状动脉 脑基底动脉环粥样硬化左心室心肌梗死 病理诊断 5 概念 AS概念与血脂异常及血管壁成分改变有关的动脉疾病血脂在动脉内膜中沉积 内膜灶性纤维性增厚 深部成分坏死崩解成粥样物质临床上有缺血引起的心 脑等的症状 6 AS与动脉硬化涵盖不同动脉管壁增厚 变硬 弹性减弱 包括 AS atherosclerosis 细动脉硬化 arteriolosclerosis 动脉中层钙化 medialcalcification 7 血脂异常高血压吸烟糖尿病和高胰岛素血症基因及其产物的变化雌激素等 内皮细胞损伤 分泌生长因子 吸引单核细胞 SMC 泡沫细胞 AS病因 危险因素 8 血脂异常高脂血症 血浆总胆固醇 TC 游离 甘油三脂 TG 脂蛋白结构异常 LDL VLDLHDL 清除动脉壁的胆固醇 9 AS发病机理 4个学说脂质浸润学说 最古老 最具生命力血脂过高学说动脉内膜损伤学说血栓形成学说 10 AS发病机理 血脂异常内皮细胞损伤 脂质进入动脉壁内皮下 脂蛋白修饰 如ox LDL 泡沫细胞形成 动脉内膜的脂纹即斑块形成 泡沫细胞坏死崩解 粥样斑块形成 炎症反应 中膜受压萎缩 外膜毛细血管增生 淋巴细胞浸润 纤维化 11 AS基本病变部位 主要在大 中动脉 Esp 动脉分叉 分支开口 血管弯曲凸面 腹主动脉 基本病变 典型分三阶段脂斑和脂纹 fattystreak 纤维斑块期 fibrousplaque 粥样斑块期 atheromatousplaque 12 Stagesofatheroma Aorta III粥样斑块期 II纤维斑块期 脂斑和脂纹 13 脂斑和脂纹 可逆 泡沫细胞聚集 基质 SMC 炎细胞 动脉内膜黄色条纹 14 纤维斑块 灰黄色斑块 瓷白色斑块 D 0 3 1 5cm 纤维斑块早期 15 表面有纤维帽 大量胶原纤维 SMC 少数弹性纤维及蛋白聚糖 其下为泡沫细胞 SMC 细胞外脂质 炎细胞 纤维斑块 16 粥样斑块肉眼 隆起的灰黄色斑块 表面为一层纤维帽 深层为黄色粥糜样物 中膜受压 17 粥样斑块 18 动脉粥样硬化之粥样斑块 19 Atheromaofaorta 纤维帽坏死物质 胆固醇结晶 纤维素和钙化 肉芽组织 泡沫细胞 淋巴细胞 中膜受压萎缩 20 动脉粥样硬化之粥样斑块 21 复合性病变 Complicatedlesion 斑块内出血 Hemorrhage 斑块破裂 Plaquerupture 血栓形成 Thrombosis 钙化 calcification 动脉瘤 Aneurysms 动脉壁局限性扩张 22 AtherosclerosisAortaRupturedaneurismNephrosclerosisAG41 23 对机体的影响管腔狭窄 缺血性萎缩 管腔堵塞 梗死 斑块 斑块内出血 血栓形成 主动脉 动脉瘤冠状动脉 冠心病 心交痛 心肌梗塞 脑 脑萎缩 脑梗死基底动脉 willis环 大脑中动脉肾 动脉粥样硬化固缩肾四肢 肌萎缩 跛行 坏疽 24 重要器官的动脉粥样硬化 自学 主动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化颈动脉及脑动脉粥样硬化肾动脉粥样硬化四肢动脉粥样硬化肠系膜动脉粥样硬化 25 26 第二节冠状动脉粥样硬化及冠状动脉粥样硬化性心脏病 Coronaryheartdisease CHD 27 冠状动脉粥样硬化症 Coronaryartherosclerosis 好发部位左冠状动脉前降支右冠状动脉主干 左主干左旋支 后降支 28 狭窄程度分四级 级狭窄 25 级26 50 级51 75 级 76 CoronaryNarrowinginAtherosclerosis 29 冠状动脉及心肌病变 Calcification 血管心壁侧偏心性狭窄新月形左右心室心肌肥厚或坏死和纤维化 30 冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠心病的一种冠心病 coronaryheartdisease CHD 冠状动脉各种病变或冠脉循环障碍所引起的心脏病 心肌缺血缺血性心脏病 31 冠心病的类型 心绞痛心肌梗死心急纤维化心源性猝死 32 一 心绞痛 Anginapectoris 概念 心肌急性 暂时性缺血 缺氧造成的以胸痛为特点的临床综合征 阵发性心前区疼痛或紧迫感 疼痛常放射至左肩和左臂 疼痛产生机制 缺血 代谢产物堆集 刺激交感神经 交感神经节 下颈段 上胸段 大脑 憋闷 紧缩感 33 心绞痛临床分型 稳定型 stable 重体力劳动时加重不稳定型 instable 负荷或休息时均可发病变异型 variant Prinzmetal 无诱因发作 痉挛为主 34 二 心肌梗死 Myocardialinfarction MI 概念 冠状动脉血流突然减少或供血严重不足 导致心肌严重缺血 坏死 剧烈而较持久的胸骨后疼痛心肌持续缺血多发于左心室 累及各层 只有少数只累及心内膜下 35 类型 心内膜下心肌梗死 regionalmyocardialinfarction 特点 心室壁内层1 3心肌 肉柱和乳头肌广泛小灶状梗死 可累及整个内膜 环状MI 直径约0 5 1 5 常存在三支冠脉严重的狭窄性粥样硬化痉挛所致 多无血栓或无粥瘤阻塞 36 区域性 透壁性心肌梗死 transmuralmyocardialinfarction 特点 三层心壁组织直径数 大小或更大些 大多位于左心室 37 好发部位 右冠状动脉主干 左主干 左心室后壁 室间隔后1 3 右心室 左冠状动脉前降支 左心室前壁 心尖部 室间隔前2 3 左旋支 后降支 左心室侧壁 38 MI发病机理冠状动脉血栓形成冠状动脉痉挛狭窄性冠状动脉粥样硬化 过渡负荷 心肌供血不足 39 病变肉眼 6h可见 贫血性梗死镜下凝固性坏死 心肌嗜酸性增强 核消失 梗死心肌可出现肌浆凝聚 胞浆凝聚 出现横带 液化性肌溶解 肌原纤维及细胞核溶解消失 残留心肌细胞膜呈空管状最后心肌纤维融合成均质红染物质 另外见中性粒细胞浸润 周围有出血带 40 基本的病变过程 凝固性坏死合并炎症反应肉芽组织形成坏死心肌被重吸收肉芽组织机化形成瘢痕组织 41 心肌嗜酸性变 42 肌浆凝聚 核消失 43 肌浆凝聚 核消失 中性粒细胞浸润 44 大量中性粒细胞浸润 心肌开始溶解 45 单核细胞浸润 坏死心肌被吸收 46 梗死灶肉芽组织长入 机化 47 生化改变心肌坏死 释放酶或蛋白入血CPK 肌酸磷酸激酶 诊断GOT 谷 草 LDH 乳酸脱氢酶 48 MI的并发症乳头肌功能失调 MI后3天内 主要累及二尖瓣乳头肌 梗死的乳头肌可发生破裂 结果腱索与乳头肌分离 二尖瓣关闭不全 可引起急性左心室衰竭 心力衰竭 淤血性心力衰竭 死亡最常见的原因之一 约占60 心源性休克 10 20 MI面积 40 时 心脏破裂 1 2周内 心肌溶解 左心室前壁下1 3 心包填塞 急死 室间隔 血入右心 右心功能不全 乳头肌断裂 二尖瓣关闭不全 左心衰 49 室壁瘤 ventricularaneurysm 附壁血栓 室壁瘤处心律失常 75 95 MI累及传导系统 引起传导紊乱 心跳急停 猝死 50 室壁瘤 ventricularaneurysm 梗死心肌或形成的瘢痕组织在左心室内压力作用下形成的局限性向外膨隆 左心室近心尖处 51 第三节高血压病 Primaryoressentialhypertension 病例女性 55岁 6年来经常头痛 头昏 在情绪激动及工作紧张时加重 近1年 胸闷 心悸 尿量增多 血压为200 130mmHg 尿蛋白 X线显示 心脏增大成靴形 1天前 在工作中昏倒 左侧肢体瘫痪 抢救无效死亡 52 病理诊断脑出血高血压性心脏病细动脉硬化肾脾中央动脉硬化 53 原发性 PrimaryorEssentialHypertension 80 90 继发性 SecondaryHypertension 10 20 Renal Kidneydisorders Other Endocrine drugsetc 类型 54 概念 是一种原因不明 以体循环动脉血压升高为主要表现的独立性全身性疾病 类型 缓进型 long slow well aged 95 急进型 short rapid bad young 5 Primaryoressentialhypertension 55 高血压标准收缩压 Systolic 140mmHg 18 4kPa 和 或 舒张压 Diastolic 90mmHg 12 0kPa 56 ControlofBloodPressure 血容量Na 醛固酮 血管扩张Pg Kinins 肾上腺素 血管收缩血管紧缩素II儿茶酚胺 肾上腺素 心肌收缩力Rate Contract 58 缓进型高血压 病因遗传因素饮食因素职业因素社会心理应激因素 59 发病机理精神神经源学说 大脑皮质兴奋 抑制障碍内分泌学说肾上腺素 重要去甲肾上腺素肾上腺皮质激素遗传学说摄钠过多学说 60 病变 可分为三期功能紊乱期动脉系统病变期内脏病变期 心 脑 肾 视网膜 61 机能紊乱期全身细动脉间断性痉挛 血压升高呈波动性无器质性病变 62 动脉系统病变期 全身细 小动脉硬化 肌型小动脉硬化 内膜纤维组织增生 中膜平滑肌增生大 中动脉可伴发AS血压持续升高并相对稳定 舒张压100 110 Hg 细动脉硬化 玻璃样变 主要病变特征 脾滤泡中央动脉的玻璃样变 血浆蛋白 基底膜样物质 63 内脏病变期 心 左心室向心性肥大与肌源性扩张 血压固定在180 120 Hg LeftVentricularHypertrophy 64 病理教研室 张宏颖 肾 颗粒性固缩肾 肾血管细 小动脉硬化 65 脑 高血压脑病 脑水肿 脑软化 脑出血 漏出性 微小动脉瘤 破裂出血 HaemorrhagicNecrosis 66 视网膜 血管迂曲 反光增强 静脉压迹 视乳头水肿 视网膜渗出 出血 NormalRetina HpRetinopathy 67 急进型高血压发病年龄偏低 病程短 进展快血压持续 显著升高预后差 多数病人死于肾衰病变特征增生性小动脉硬化 小A葱皮样改变坏死性细动脉炎 细A管壁纤维素样坏死主要累及肾视网膜病变突出 视网膜水肿 出血 剥离 为诊断的必要条件 68 增生性小动脉硬化 69 第四节风湿病 Rheumatism 病例女性 10岁 发热伴关节游走性疼痛2个月 心悸 气短1周 下肢浮肿 肝脾肿大 腹腔积液 可粉红色泡沫状痰 治疗无效死亡 病理检查 二尖瓣菲薄 在心房面闭锁缘上可见单行排列 粟粒大小的疣状灰白色半透明赘生物 腱索增粗 诊断 急性风湿性心内膜炎 70 概念 是一种与A族乙型溶血性链球菌感染有关的全身结缔组织的变态反应性炎症 部位 主要侵犯全身结缔组织 最常累及心脏 关节 皮下 血管和脑等 病变 胶原纤维变性 坏死 肉芽组织形成 风湿小体 71 本质 炎症急性 风湿热慢性 风湿性心瓣膜病等 72 临床表现急性 风湿热 心脏炎 多发性关节炎 发热 毒血症 皮肤环形红斑 皮下结节 舞蹈症 血沉加快 抗链球菌溶血素O抗体滴度 慢性 轻重不等的心瓣膜器质性病变 73 发病情况年龄 初发5 15岁 高峰6 9岁 极易反复发作 风湿性心瓣膜病地区 南方高于北方季节 冬春季 74 病因和发病机理 不明病因 与A族乙型溶血性链球菌感染有关证据 4点感染史 2 3wago流行病学95 以上患者血中抗链球菌抗体滴度 药物预防并非乙链感染直接引起 75 发病机理抗原抗体交叉反应学说链球菌细胞壁的C抗原 结缔组织链球菌细胞壁的M抗原 心肌及血管平滑肌自身免疫学说链球菌感染学说病毒感染学说 76 基本病变 非特异性炎浆膜 关节 皮肤 环形红斑 脑 肺变质 渗出 肉芽肿性炎心脏 动脉 皮下 结节 分三期 77 变质渗出期 1个月 结缔组织粘液样变性纤维蛋白样坏死渗出 少量浆液 纤维素 炎细胞 78 增生期 风湿小体 2 3个月 结缔组织粘液样变性纤维蛋白样坏死风湿细胞淋巴细胞纤维母细胞 79 风湿性心肌炎的风湿小体 80 纤维化期 梭形小瘢痕 2 3个月 坏死物质被吸收组织细胞和纤维母细胞 纤维细胞产生胶原纤维风湿小体逐渐纤维化 梭形小瘢痕 81 予后反复发作 纤维化 瘢痕 器官 组织的结构破坏 功能障碍 82 各器官病变心脏外的风湿病变风湿性关节炎皮肤病变脑部病变风湿性心脏病风湿性心内膜炎风湿性心肌炎风湿性心外膜炎慢性风湿性心脏病 83 风湿性心脏病 风湿性心内膜炎 Rheumaticendocarditis 好发部位 二尖瓣 二尖瓣 主动脉瓣病变瓣膜浆液性炎 瓣膜肿大纤维蛋白样变性风湿小体6w后 疣状心内膜炎 疣状赘生物 白色血栓 血小板和纤维素 慢性心瓣膜病心内膜局部增厚 粗糙 皱缩 左心房后壁McCallum斑 主要影响 慢性心瓣膜病 84 疣状赘生物特点体积小 1 2 灰白色 半透明 在瓣膜闭锁缘上单行排列 容易机化 附着牢固 不易脱落 85 非细菌性血栓性心内膜炎 86 风湿性心肌炎 Rheumaticmyocarditis 小儿心肌间质结缔组织 心肌间质内小血管附近心肌间质水肿 结缔组织纤维蛋白样变性风湿小体 特征 梭形小瘢痕病变灶状分布 室间隔和左室后壁上部 左心耳 左心房 少数 渗出性炎 炎细胞浸润 心功能不全 87 风湿性心包炎 Rheumaticpericarditis 浆液性或浆液纤维素性炎症心包积液后果严重 绒毛心 缩窄性心包炎 需手术剥离掉心包 88 第二节心瓣膜病 Valvularvitiumoftheheart 概念 是指心瓣膜受到各种致病因素损伤或发育异常所造成的器质性病变 表现为瓣膜口狭窄或 和关闭不全 最后常致心衰 引起全身血液循环障碍 89 原因炎症风湿性细菌性主动脉粥样硬化 梅毒性主动脉炎先天因素 90 部位二尖瓣二尖瓣与主动脉瓣同时主动脉瓣三尖瓣 91 表现形式瓣膜狭窄瓣膜口在开放时不能充分开放 血流通过受到阻碍 原因 相邻瓣叶粘连 或瓣膜增厚 变硬 弹性减弱 瓣膜环硬化 缩窄 关闭不全瓣膜在关闭时不能密闭 部分血液返流 原因 瓣叶增厚 变硬 卷曲 缩短或腱索缩短 92 二尖瓣狭窄 mitralstenosis 分型 5 2 2fingers 隔膜型 狭窄很轻 球囊扩张术 介入治疗 硬化型 狭窄明显 也可手术漏斗型 狭窄严重 手术需更换瓣膜 93 血流动力学和心脏变化左心房代偿性扩张 肥大 二尖瓣狭窄 阻碍血液在舒张期由左心房流入左心室左心房失代偿性淤血 扩张 肺淤血 水肿 肺小动脉痉挛 肺动脉高压 右心室代偿性肥大扩张 右心房淤血及体静脉淤血 颈静脉怒张 肝脏淤血 全身水肿左心室可有萎缩 94 二尖瓣狭窄 95 临床病理联系X线 梨形心心尖区隆隆样舒张期杂音 咯 哒哒 心房纤颤 有助于形成血栓左房有球形血栓体征 左心衰 右心衰 96 二尖瓣关闭不全 Mitralinsufficiency 血流动力学和心脏变化左心房代偿性扩张 肥大 二尖瓣关闭不全 心脏收缩时左心室的一部分血液通过漏孔反流到左心房 左心室代偿性肥大 肺淤血 水肿 肺动脉高压右心室代偿性肥大 右心衰竭和全身静脉淤血 球形心杂音 吹风性 收缩期 97 第五节细菌性心内膜炎 Bacterialendocarditis 急性亚急性 常见 98 亚急性细菌性心内膜炎 Subacutebacterialendocarditis 病因大多数由毒力较弱的草绿色链球菌引起常发生在已有病变的心瓣膜上血小板沉积为细菌繁殖提供条件 99 病变原有瓣膜的病变瓣膜穿孔 溃疡 缺 损 失瓣膜赘生物赘生物特点大 多个 不易完全机化 含细菌容易脱落 拴塞易造成瓣膜的破坏 100 细菌性心内膜炎 101 亚急性细菌性心内膜炎 102 结局和并发症严重的慢性心瓣膜病或心衰小动脉栓塞 脑 脾 肾等 梗死 无脓肿败血症 细菌入血 皮肤 黏膜 眼底有出血点合并局灶性或弥漫性肾小球肾炎杂音 性质常发生改变 因为赘生物常改变诊断 血培养 103 急性细菌性心内膜炎 Aacutebacterialendocarditis 病因 由毒力较强的化脓菌引起病变脓性病灶 多发性栓塞性脓肿脓毒血症多数发生在正常人的心瓣膜上 主动脉瓣最常见瓣膜破坏较重 常有瓣膜关闭不全病程短 预后不良 104 第七节 心肌病Cardiomyopathy 原发 原因不明继发 已知病因或继发于其它疾病一 原发性心肌病 三型 扩张性肥厚性限制性 105 1 扩张性心病 肌充血性心肌病 DilatedorCongestiveCardiomyopathy 原因不明的各种心肌疾病的最后结局以心腔 全心 高度扩张和明显心力衰竭为特征 镜下 心肌细胞肥大 变性 肌原纤维减少 间质纤维化 106 2 肥厚性心肌病 HypertrophicCardiomyopathy 特点 室间隔不规则增厚 心肌细胞异常肥大 排列紊乱 心肌顺应性 左心室和室间隔显著增厚 室间隔厚度超过左心室游离壁 肥厚的室间隔凸向左心室腔 与二尖瓣前叶接触 左心房扩张 107