全科医生带教PPT课件.pptx

社区全科门诊模拟教学 COPD 无锡市人民医院全科医师规范化培训基层实践基地 旺庄社区卫生服务中心团队顾晏新 黄小洁 袁佳欢 周涛 1 慢性阻塞性肺疾病的全科诊疗思路 旺庄街道社区卫生服务中心 2 慢性阻塞性肺病 COPD 定义 慢性阻塞性肺病 COPD 是一种常见的以持续性呼吸道症状和气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病 呼吸道症状和气流受限是由有毒颗粒或气体导致的气道和 或肺泡异常引起的 强调了慢阻肺对呼吸道症状的影响 慢性阻塞性肺疾病全球倡议 GOLD指南 2017 3 病史资料 患者 男性 70岁 因 反复咳痰喘10余年 再发加重1周 就诊 既往有高血压 脑梗塞病史 您是接诊医生该如何处理 4 问题一 该患者可能的疾病 慢性支气管炎慢性阻塞性肺疾病支气管扩张症充血性心力衰竭闭塞性细支气管炎支气管哮喘哮喘 慢阻肺重叠综合征 5 问题二 面对这个患者你打算做什么 首先从问诊开始1 问诊思路 2 问诊主要内容 6 1 针对这个患者问诊的思路 可参考RICE问诊法 R Reason 原因 病人为什么来就诊 I Ideas 想法 病人对自身健康问题怎么看 C Concerns 关注 病人的担心 E Expectations 病人的期望 7 2 针对这个患者 问诊的主要内容 主要症状的描述和病情演变 既往病史 包括既往有无类似的发作 诊疗情况及既往相关病史 家族史 生活方式 心理和社会因素 8 问题三 在初步询问 采集病史 之后的体格检查 面对这个患者准备如何进行体格检查 为什么 针对这个患者需要重点查体内容有哪些 9 问题四 针对这个患者基层能做的辅助检查 血常规胸片心电图 10 问题五 根据此患者收集的资料初步诊断是什么 慢性阻塞性肺疾病急性加重期高血压病2级 很高危 缺乏运动缺乏规范治疗诊断可采用Murtagh安全诊断策略 11 问题六 针对该患者需要和哪些疾病鉴别 支气管哮喘充血性心力衰竭支气管扩张症闭塞性细支气管炎哮喘 慢阻肺重叠综合征 12 慢性阻塞性肺病诊断依据 肺功能检查是诊断的金标准 13 问题七 慢阻肺综合评估方法 GOLD2017综合评估将肺功能去除 仅采用呼吸道症状和急性加重风险来评估ABCD分组 部分无急性加重的患者将会被分至GOLD4级 B组中 症状 mMRC或CAT 2017GOLD 慢阻肺急性加重 1次或1次以上住院 2或2次以上 急性加重史 10 mMRC0 1CAT 10 mMRC 2CAT 10 14 15 慢阻肺的评估 症状 GOLD推荐使用 15 14 慢阻肺的评估 症状 GOLD推荐使用 16 慢阻肺的评估 根据患者急性加重病史 在去年有因慢阻肺急性加重1次或1次以上住院mMRC呼吸困难问卷为1分CAT问卷为7分 属于轻微影响该患者属于C组 高风险 少症状 17 问题九 针对该慢阻肺患者的治疗 药物治疗推荐稳定期的治疗 18 药物治疗推荐 2017GOLD 19 稳定期治疗 教育和管理避免各种致病因素康复治疗非药物 药物 20 问题八 慢阻肺的基层治疗决策 慢阻肺分级管理 21 问题九 慢阻肺转诊指征 初次筛查疑诊慢阻肺患者 随访期间发现慢阻肺患者症状控制不满意 或出现药物不良反应 或其他不能耐受治疗的情况 出现慢阻肺合并症 需要进一步评估和诊治 诊断明确 病情平稳的慢阻肺患者每年应由专科医师进行一次全面评估 对治疗方案进行必要的调整 随访期间发现出现急性加重 需要改变治疗方案 医生判断患者出现需上级医院处理的其他情况或疾病 对具有中医药治疗需求的慢阻肺患者 社区不能提供的 22 问题十 该患者后续的健康管理 告知病人诊断 目前病情让病人建立对诊断 管理和治疗的态度针对性的健康教育安排随访 23 问题十一 SOAP病历 24 S 主观资料 主诉 反复咳嗽 胸闷 气喘10余年 加重1周现病史 患者10余年前始出现咳嗽 胸闷 气喘 于外院诊断为慢性阻塞性肺疾病 每年发病约2 3次 住院输消炎类 具体不详 药物治疗后好转 平时偶有胸闷 气喘时自行用万托林喷雾后可缓解 1周前患者又出现咳嗽 咳痰等症状 痰为白色泡沫样且不易咳出 自行喷万托林 口服头孢类药物2天 症状未缓解且加重 并伴有稍活动后胸闷 气喘等症状 自发病以来 患者无发热 精神 睡眠可 食欲可 大小便无明显异常 体重无明显变化 既往史 高血压病史10余年 最高血压160 100mmHg 平时口服左旋氨氯地平2 5mgqd降血压 平时门诊配药时测血压正常 有脑梗病史5年 目前无特殊不适 否认糖尿病 心血管病史 否认肝炎 肺结核发病史 否认手术及外伤史 否认输血史 否认食物 药物过敏史 家族史 否认相关疾病家族遗传病史 生活习惯与家庭 社会背景 家里做菜口味一般 平时荤素搭配 以前是农民 现平时很少活动 喜欢打麻将 吸烟史30 40年 后因咳嗽2年前戒烟 之前1天20根 爱人也是农民 家庭和睦 2个儿子 经济较宽松 25 S 主观资料 26 O 客观资料 体格检查 身高172cm 体重65kg BMI 21 97 腹围74cm 体温36 8 脉搏92次 分 呼吸23次 分 血压132 78mmHg 神清 精神软 双侧颈静脉无充盈 怒张 肝颈静脉回流征阴性 口唇微绀 咽红 双侧扁桃体未见肿大 桶状胸 两侧肋间隙增宽 肺部叩诊过清音 两肺呼吸音低 未闻及明显干湿性啰音 未及哮鸣音 心率92次 分 律齐 腹软 无压痛 双下肢无水肿 辅助检查 血常规 WBC10 2 109 L N88 6 CRP23 5mg L 胸片 慢支 两肺局限性气肿改变 心电图 正常范围内 27 O 客观资料 28 A 问题评估 慢性阻塞性肺疾病急性加重期高血压病2级 很高危 运动少 29 A 问题评估 主要诊断存在的危险因素及健康问题并发症或其他临床情况患者的