主动电极并发症及预防于波.ppt

于波中国医大一院 主动电极并发症及预防 主动电极的优势 电极容易固定在心脏任何部位可以容易更换电极部位脱位率较低 主动电极的优势 合并特殊心脏畸形或合并某些疾病时可以保证电极到位或提供新选择 如永存左上腔畸形 左室心内膜起搏 心脏房室巨大等 主动电极的优势 长久植入后可能再取出 主动电极植入的并发症 具有普通电极相同的并发症 导线脱位 微脱位和完全脱位 心肌穿孔 电极磨损 绝缘层损坏和断裂 长期阈值改变主动电极导致的少见并发症 比普通电极发生率高的心包炎 心包积液伴或不伴心包填塞以及死亡右房主动电极穿孔可引起气胸 血气胸 主动脉夹层 主动电极的种类 心房主动起搏电极右室主动起搏电极包括借助特殊鞘辅助植入的3830电极右室主动除颤电极左室主动电极 丹麦28860例起搏病人电极并发症的危险因素分析包括所有1997到2008年的起搏器和CRT术后随访3个月电极并发症发生率3 6 其中右房2 3 右室2 2 左室4 3 危险因素 相对危险RR 心力衰竭3 0 CI为2 1 4 3 非大学医院植入1 4 CI为1 2 1 6 小于25例植入经历非熟练操作者1 6 CI为1 3 2 0 单个右房电极1 4 CI为1 1 1 8 双腔起搏器1 6 CI为1 4 1 9 CRT P3 3 CI为2 4 4 4 右房被动固定电极2 2 CI为1 7 2 9 KirkfeldtRE HeartRhythm2011 8 10 1622 8 丹麦起搏器并发症注册研究 一 电极脱位 发生率5 10 可以脱位到同一心腔或其他心腔多发生于术后头几周原因 电极嵌入不牢心房 心室扩大术后病人上肢制动不好Twiddler s综合症导致脱位可以发生在植入后很久 KBurneyaclinicalRadiology2004 59 8 699 708 208例病人随机观察5年JLmodel n 103 和SLmodel n 105 JL和SL组并发症相似 6 和9 P 0 45 电极脱位8例 7 8 都发生在SL组 JL组无脱位 P 0 004 电极功能异常和阈值异常在JL组11例 10 7 多于SL组4例 3 8 P 0 055电极材料破坏 绝缘层破损 仅见于SL组结论 电极脱位多见于SL组 但是电极功能异常和阈值异常远多于JL组 LuriaD PACE2005 28 9 898 902 J型被动电极与直导丝主动固定电极并发症发生起搏调查 入选2004 2010年1464例新植入起搏器 ICD患者 915例实验组植入预先塑成J型的被动或主动心房电极或者直导丝心房螺旋电极三组分别是S FIX组 165例 8 直导丝心房螺旋电极 J PASS组 690例 75 4 被动J型心房电极 J FIX组 60例 6 6 植入预塑J形的心房螺旋电极结果 每组发生1例并发症 S FIX0 6 vsJ PASS0 1 vsJ FIX1 6 P 0 3 0 1和0 4 心房电极脱位率J PASS组高于S FIX但是与J FIX组无差别 S FIX组0vsJ PASS组16vsJ FIX组例 分别P 0 04和0 7 结论 直导丝心房螺旋电极和预塑J形的心房螺旋电极比被动J型心房电极更稳定 同样安全 ZoppoF PACE2011 34 3 325 30 比较心房普通J电极与直导丝螺旋电极的安全性的前瞻性研究 11个ICD和7个CRT循证医学研究平均院内死亡率 在开胸和非开胸ICD研究中为2 7 在非开胸ICD组为0 2 在CRT组为0 3 CS电极并发症发生率2 0 电极脱位 CRT研究5 7 高于非开胸ICD组1 8 急性电极脱位率 单腔ICD为0 56 双腔ICD为0 97 JohannesB vanReesJACC2011 10 30 995 1000 循证医学研究的电极脱位率 电极脱位的诊断与处理 对比手术前后的胸片处理 术中检验 晃动病人 咳嗽 深呼吸主动固定导线适当延长卧床时间 KBurneya ClinicalRadiology2004 59 8 699 708 Leftpanel chestX rayonday1afterimplantationshowingtheatrial ventricularandsubcutaneousleads Dilling BoerDetal Europace2003 5 419 423 二 心肌穿孔 分为急性 亚急性和慢性 delayed 急性是指电极植入后24小时内 常引起急性心包填塞等严重并发症亚急性是指植入后一个月内的心肌穿孔慢性是指植入后超过一个月的心肌穿孔发生率 普通起搏电极0 1 0 8 ICD电极0 6 5 2 心肌穿孔的危险因素 临时起搏电极 心房电极 主动固定电极 除颤电极 双除颤线圈 电极直径过细 单位面积用力增加 导线过硬 植入时心内预留长度过长某些电极由于设计原因导致心肌穿孔发生率高 Riata电极 电极尖端位置可能是减少急性或迟发性穿孔危险的重要因素 右房和右室间隔部较心尖穿孔的危险性更低病人因素 如先心病 瘦老太太 BMI 20Kg m2 心肌疾病 室壁薄 植入后7天内应用抗凝治疗和类固醇激素者除颤电极随着除颤次数增加 心肌穿孔发生率增加操作粗暴 新手 过度旋转螺旋 远端指引导丝插入 突然拔出螺旋过多旋出的电极或在放置心室电极的位置不经意放置心房电极等都与并发症发生率增加有关 亚急性和慢性心肌穿孔的临床表现 从无症状到头晕 疲乏死亡多种表现 主要包括 胸痛 呼吸困难起搏和感知异常 少数情况下尽管心肌穿孔 起搏参数正常晕厥 由于不起当起搏或起搏失夺获 不恰当ICD放电肌肉和膈肌刺激腹痛 由于膈肌刺激或电极移位致腹腔 呃逆乳房血肿 囊袋水肿膈肌 肺 胸壁穿孔的表现胸腔和心包腔积液 心肌穿孔的诊断 通过前后位 侧位胸片与术后胸片对比发现电极头端前移经胸超声证实有心包 胸腔积液 胸壁血肿 乳房血肿都是电极穿孔证据经食道超声检查上述方法不能诊断时 经胸CT方法敏感性好 特异性差诊断心肌穿孔的金标准电极离开心腔 进入胸腔 腹腔 或胸壁电极尖端离心包 3mm经CT诊断无症状心肌穿孔发生率 心房为15 心室6 电极穿孔和移位到腹腔和少见CT扫描提示电极在腹腔内在手术室拔出电极而无并发症 ClinicalCardiology 2010 33 E20 67岁妇女 起搏器程控在最大输出时夺获胸壁 右侧或左侧半个膈肌刺激阻抗和电极参数改变 失夺获或夺获阈值升高 感知过低或腔内电图记录到噪声右室起搏时V1呈右束支形态 尽管起搏阈值升高应怀疑穿孔 正常阻抗和起搏参数也不能除外穿孔 小穿孔可导致电极阴极端临近心包 阳极临近或在心内膜内 导致起搏功能在正常范围 MarwanM RefaatMDClinicalCardiology2010 33 8 466 475 心肌穿孔时起搏器程控参数的改变 100个病人 起搏器72例和ICD28例 进行经胸多层CT检查右室100条 58被动 42主动 右房61条 12被动 49主动 15 15 100 病人存在电极穿孔 穿孔率15 其中心房占15 9 61 心室占6 6 100 P 0 05 ICD电极穿孔率 3 高于右室普通电极 P 0 05 12 6 49 主动心房电极 25 3 12 被动右房电极发生穿孔 P NS 7 3 42 为主动右室电极 5 3 58 被动心室电极穿孔 P NS 穿孔与非穿孔组电生理参数无明显区别结论 无症状穿孔是一种常见现象 且很少导致电生理参数改变 心房电极穿孔比心室更常见 心室ICD电极穿孔比普通心室电极更常见 HirschlDA PACE2007 30 1 28 32 CT发现无症状起搏电极穿孔 心肌穿孔的处理 随着植入时间延长电极纤维粘连增加再放置电极难度增大 多数 25例 需要应用拔出电极技术 其中14例开胸拔出 11例经静脉拔出 1例拔出电极后10天死亡 1例心包填塞如果电极尖端在纵隔内并且没有出血并发症 可以不拔出旧电极 直接插入另一条新电极如果有心包填塞 引流和保守策略可能不够 一旦有不可控制的出血或者电极移位到心包外就有潜在的血管或肺损伤 必须拔出电极如果是主动固定 有些医生在TEE指导下经静脉拔出 在导管室或外科手术室并有外科医生在场备用开胸如果是翼状电极拔出时组织损伤大 需分两步外科手术 在拔出时先切断电极尖端以减少出血和组织损伤危险主动电极螺旋尖端穿透薄的心房壁可能导致心包刺激 心包炎 或致命性心包填塞 首选心包穿刺并放置引流管 一旦病人稳定 在外科直视下放置电极并缝合创口 MarwanM RefaatMDClinicalCardiology2010 33 8 466 475 HirschlDA PACE2007 30 1 28 32 迟发电极穿孔的临床特点 PubMed共51个研究 30例迟发性电极穿孔20人 65岁 67 12例女性 60 8例男性 40 尽管扩大变薄心肌为高危因素 但是正常厚度心肌 甚至肥厚心肌也不是绝对保护因素合并用药 1例类固醇激素 2例华法令治疗迟发性电极穿孔多见于主动电极回顾分析130条StJudeRiata电极 1年达3 8 可能与电极直径小 电极硬度等有关 2011年末召回心房AccufixJ电极 Telectronics 更易穿破绝缘层导致随后的损伤和 或死亡 1994年11份召回 导致2例死亡 2例非致死性损伤除电极特征外 操作者技术起重要作用 由于过度旋转主动电极或无论电极固定机制如何都无限增加电极张力操作者经验强烈影响手术结果 非心脏电生理专业医生的操作是不良事件发生率增高的主要危险 MarwanM RefaatMDClinicalCardiology2010 33 8 466 475 应用螺旋电极后可以发生在术后早期或晚期心房主动电极穿孔导致心包填塞机制 由于穿透心房肌凸出的心房螺旋反复摩擦心包脏层导致心包积血 成为心包填塞的原因之一早期处理办法主要是经皮心包穿刺放液病情稳定后开胸修补有一作者报道3例心房螺旋导致心包填塞经保守治疗 拔出电极并重置成功 PacingandClinicalElectrophysiology2007 30 4 498 501 三 心包炎 心包填塞 GeyfmanVPACE2007 30 4 498 501 1021例 平均73 4岁 45 2 为女性 于1991 1999新植入起搏器患者 比较心房主动与被动电极并发心包炎情况79例心房主动电极 4例 5 发生术后心包炎942例被动心房电极或没有心房电极病人没有术后心包炎发生 P 0 001 仅植入心室主动电极患者 n 97 没有心包炎发生所有病人在植入后没有即刻症状 术后1 28小时出现胸膜胸痛 3例有心包摩擦音而没有心包填塞临床和超声证据所有病人都采用内科保守阿司匹林或布洛芬治疗 症状在1 8天消失而没有后遗症 1例 没有心包摩擦音 在术后6天死于心包填塞 尸检提示出血性心包炎而没有大的电极穿孔证据 SivakumaranSPACE2002 25 5 833 7 主动固定电极植入后心包炎 Dilling BoerDetal Europace2003 5 419 423 心房主动电极导致心包积液和右侧气胸 胸片没有发现 CT发现心房旋入螺旋的尖端在右房轮廓外而靠近右肺上叶在解决心包积液和气胸后电极被重置 Standardtransaxial A andreconstructedsagittal B imagesfrommultidetectorcomputedtomographyscandemonstratingrightventricular RV leadpositionandcardiacperforationbyRVelectrode YavariAetal Europace2009 11 252 254 四 导线绝缘破坏 绝缘破裂 原因 操作不慎 锁骨与韧带摩擦当内外导体连续接触时会发生感知不良当内外导体间歇接触时会发生过感知 信号被误认为P波或R波电线暴露于体液中 引起阻抗下降 300欧 肌肉跳动 低阻抗增加电池消耗并缩短电池寿命电流跨越金属丝断裂所形成阻抗值增加 高阻抗减少电池消耗并延长电池寿命 但可能影响起博功能 甚至无夺获处理 导线外表绝缘层破损 特殊粘合胶修复 无法粘合时更换电极导线 五 导线断裂 电极通常寿命可达20 30年电极折断发生率约2 6 可以发生在术后的任何时间与电极固定过紧有关 锁骨与韧带摩擦 血栓形成 病人囊袋侧胸部剧烈运动 少数情况下因twiddling综合症常见部位为锁骨下静脉内锁骨与第一肋骨之间 电极与脉冲发生器连接点是另一重要的电极折断的部位电极断裂可以明显看到或改变轻微双极电极常经有外层线圈折断而内层线圈完好此时X线检查正常 无起搏信号 间断起搏 但是 起搏器程控却异常而不得不更换电极处理 更换导线 废置导线处理 一般不需拔除 KBurneyaClinicalRadiology2004 59 8 699 708 30 电极在锁骨处的解剖结构 电极体 1 37mm Figure13 a Aleadfractureisdemonstratedatacommonsiteinthesubclavianvein b Magnifiedview KBurneyaClinicalRadiology2004 59 8 699 708 32 Styletleadfractureduetocrush Styletleadfractureduetocrush 更细电极可减少由于压迫导致的电极断裂 Styletleadfractureduetocrush 3830电极外径0 040 0 001 电极压迫处的最小平均直径0 046 0 003 六 肌肉跳动 原因