钙拮抗剂治疗高血压重要临床试验回顾PPT课件.ppt

钙拮抗剂治疗高血压重要临床试验回顾 高血压治疗研究进程 1960s能否有效降低血压1970s降压能否改善患者预后1980s老年人群降压是否有益1990s各类降压药对预后影响有无差异 有关钙拮抗剂的重要临床试验 Syst EurSyst ChinaSTONEHOTSTOP 2INSIGHTNORDIL 达到终点的患者比例 0123456随机后的时间 年 STOP 2研究中各组达到终点的患者比例 危险患者钙拮抗剂219621562094202919501422376ACEI220521592104204219581405352传统药物221321632118205719791426368 SYOP H2 Lancet 1999 354 1751 INSIGHT试验 临床预后 所有终点 的发生率 包括所有主要终点以及非心脑血管性死亡 肾衰 心绞痛和短暂性脑缺血 患者百分数 P 0 62 12 1 12 5 硝苯地平控释片利尿剂联合用药 NORDIL theNordicDiltiazemStudy 地尔硫卓 利尿剂和B 阻滞剂组均可显著降低血压 分别降低20 3 18 7mmHg 23 3 18 7mmHg 收缩压差异P 0 001 主要终点在地尔硫卓 利尿剂和B 阻滞剂组无差异 每千病人年事件数 RR 1 00 95 CI0 87 1 15 P 0 97 地尔硫卓D B NICS EH NationalInterventionCooperationStudyinElderlyHypertensives 老年人高血压的长期治疗研究 裁木筑石井当男日和田邦男桥山幸志郎佐久间昭 荻原俊男饭村攻小泽利男柳沼淑人NICE EH共同研究 桑岛巍竹田亮祜藤岛正敏木野康 阿部圭志增山善明竹卜彰仓持节人 猿田亨男榍山梧朗岛田和幸海老原昭人 因心脑血管合并症出现终止两组累积进行率 累积进行率 时间 日 PATE HStudy 1748例日本老年高血压患者前瞻性开放临床试验比较delapril与manidipine单药治疗 平均随访28 4月一级终点 CVD发生率和死亡率 Practitioner sTrialontheEfficacyofAntihypertensiveTreatmentintheElderlyHypertension PATE H一级终点事件 每1000病人年 AmJHypertens2000 13 461 老年人高血压临床试验终点事件数比较 1000病人年 试验安慰剂利尿剂或b 阻滞剂钙拮抗剂转换酶抑制剂EWPHE114 874 2SHEP68 349 3STOP H55 533 5MRCII25 221 0Syst Eur33 923 3Syst China33 321 4PATH H19 722 5 一 CVD事件 WHO ISHBloodPressureLoweringTrialists Collaboration BPLT临床试验协作研究 BPLT协作研究的背景 在临床试验中肯定不同类型降压药对终点事件影响的差别需要1000个以上的事件数预先确定方案和入选试验的汇萃分析能避免选择和主观偏差个例资料的汇萃分析比整组资料能提供更丰富的信息 BPLT协作研究入选临床试验标准 随机化分组每组病例随访 1000病人年1995年7月前尚未发表试验的主要结果 入选的临床试验 一 简称病例数对象计划随访 年 完成AASK1200HBP Renal disease 52001ABCD950Diabetes51998ALLHAT40000HBP CVD risk 62002ANBP26000HBP52002ASCOT18000HBP CVD risk 52003BENEDICT2400Diabetes32001CAPPP10800HBP51998CONVINCE15000HBP CVD risk 52001CSGTEI1650Diabetes proteinuria32000DIAB HYCAR4000Diabetes proteinuria31999 入选的临床试验 二 简称病例数对象计划随访 年 完成ELSA2251HBP42000HDS1148HBP Diabetes8 21998HOPE9541CVD risk 4 72000HOT19196HBP3 51997HYVET2100HBP52001INSIGHT6592HBP CVD risk 31999LIFE9194HBP LVH42001NICE EH1000HBP51997NORDIL11000HBP52002PART2617Atherosclerosis41998PHYLLIS450CIT32000 入选的临床试验 三 简称病例数对象计划随访 年 完成PREVENT285ACHD51997PROGRESS6000StrokeorTIA52000QUIET1750ACHD31996RENAAL1500Diabetes42002SCOPE4000HBP2 52003SHELL4800HBP3 51999STOP 26628HBP41998SYST EUR4695ISH1 61997VHAS1414HBP21996 BPLT协作研究一级终点 总死亡率CVD死亡率CVD事件 脑卒中 CHD事件 心力衰竭和CVD死亡 脑卒中心肌梗死和CHD死亡心力衰竭 死亡或住院 By2003 theavailabledatashouldprovidegoodpowertodetectmodestdifferencesintheincidenceofeachoftheprincipaloutcomesforthemaintreatmentcomparisons By1999 however thepowertoassesssuchcause specifictreatmenteffectsislikelytobesuboptimal sotheprincipalfocusofanalysesatthattimewillbethecombinedoutcomeoftotalcardiovascularevents JHypertens1998 16 127 137 BPLT协作研究第一轮分析入选的临床试验 降压药与安慰剂比较HOPE PART2 QUIET SCAT PREVENT SYST EUR不同降压目标值比较ABCD HOT UKPDS HDS不同降压药物比较CAPPP STOP 2 UKPDS HDS INSIGHT NICE EH NORDIL VHAS ABCD 相对危险计算 BPLT协作研究第一轮分析结果 一 ACEIsCCBs利尿剂或b阻滞剂总死亡率0 84 0 76 0 94 0 87 0 70 1 09 0 87CVD死亡率0 74 0 64 0 85 0 72 0 52 0 98 0 79CVD事件0 79 0 73 0 86 0 72 0 59 0 87 Stroke0 70 0 57 0 85 0 61 0 44 0 85 0 61CHD0 80 0 72 0 89 0 79 0 59 1 06 0 84CHF0 84 0 68 1 04 0 72 0 48 1 07 与安慰剂作比较 RR ACEIPlaceboRelativerisk 95 CI MajorcardiovasculareventsHOPE726 4645919 46520 79 0 72 0 86 PART233 30840 3090 83 0 54 1 28 QUIET49 87855 8720 88 0 61 1 29 SCAT12 22926 2310 47 0 24 0 90 Overall820 60601040 60640 79 0 73 0 86 phomog 0 81 CardiovasculardeathHOPE282 4645377 46520 75 0 72 0 91 PART28 30818 3090 45 0 20 1 01 QUIET13 87814 8720 92 0 44 1 95 SCAT4 2297 2310 58 0 17 1 94 Overall307 6060416 60640 74 0 7264 0 85 phomog 0 57 TotalmortalityHOPE482 4645569 46520 85 0 76 0 95 PART216 30825 3090 64 0 35 1 18 QUIET27 87827 8720 99 0 59 1 68 SCAT8 22911 2310 73 0 30 1 79 Overall533 6060632 60640 84 0 76 0 94 phomog 0 74 ComparisonsofACE inhibitor basedtherapywithplacebo Numberofevents totalpatients RelativeriskFavorsFavorsACE Iplacebo BPLT Lancet2000 355 1955 0 51 02 0 CalciumPlaceboRelativeriskantagonistsI 95 CI MajorcardiovasculareventsPREVENT24 41730 4080 78 0 47 1 32 SYST EUR142 2398192 22970 71 0 57 0 87 Overall166 2815222 27050 72 0 59 0 87 phomog 0 73 CardiovasculardeathPREVENT2 4177 4080 28 0 06 1 34 SYST EUR64 239882 22970 75 0 54 1 03 Overall66 281589 27050 72 0 52 0 98 phomog 0 23 TotalmortalltyPREVENT6 4178 4080 73 0 26 2 10 SYST EUR135 2398147 22970 88 0 70 1 10 Overall141 2815155 27050 87 0 70 1 09 phomog 0 74 Numberofevents totalpatients Comparisonsofcalcium antagonist basedtherapywithplacebo BPLT Lancet2000 355 1955 0 51 02 0 RelativeriskFavorsFavorscaciumplaceboantagonists BPLT协作研究第一轮分析结果 二 积极降压的RR总死亡率0 97 0 85 1 11 CVD死亡率0 90 0 75 1 09 CVD事件0 85 0 76 0 96 Stroke0 80 0 65 0 98 CHD0 81 0 67 0 98 CHF0 78 0 53 1 15 MoreLessRelativeriskintensiveintensive 95 CI MajorcardiovasculareventsABCD36 23738 2330 91 0 60 1 37 HOT228 6262486 125280 94 0 80 1 10 UKPDS HDS141 758105 3900 69 0 55 0 86 Overall405 7257630 131510 85 0 76 0 96 phomog 0 08 CardiovasculardeathABCD6 23711 2330 54 0 20 1 43 HOT96 6262177 125281 09 0 85 1 39 UKPDS HDS80 75858 3900 71 0 52 0 97 Overall182 7257246 131510 90 0 75 1 09 phomog 0 07 TotalmortalltyABCD10 23722 2330 45 0 22 0 92 HOT207 6262382 125281 08 0 92 1 28 UKPDS HDS134 75883 3900 83 0 65 1 06 Overall351 7257487 131510 97 0 85 1 11 phomog 0 02 Numberofevents totalpatients Comparisonsofmoreintersivebloodpressureloweringstrategieswithlessintensivestrategies BPLT Lancet2000 355 1955 0 51 02 0 RelativeriskFavorsFavorsmorelessintensiveintensive ACEIsCCBsACEIs利尿剂或b阻滞剂利尿剂或b阻滞剂CCBs总死亡率1 03 0 93 1 14 1 01 0 92 1 11 1 03 0 91 1 18 CVD死亡率1 00 0 87 1 15 1 05 0 92 1 20 1 04 0 87 1 24 CVD事件1 00 0 93 1 08 1 02 0 95 1 10 0 92 0 83 1 01 Stroke1 05 0 92 1 19 0 87 0 77 0 98 1 02 0 85 1 21 CHD1 00 0 88 1 14 1 12 1 00 1 26 0 81 0 68 0 97 CHF0 92 0 77 1 09 1 12 0 95 1 33 0 82 0 67 1 00 BPLT协作研究第一轮分析结果 三 不同类型降压药作比较 RR ACE IDiuretioorRelativeriskb blocker 95 CI MajoroardlovasculareventsSTOP 2531 2205568 22130 94 0 85 1 04 UKPDS HDS81 40060 3581 21 0 89 1 63 Subtotal612 2605628 25710 96 0 87 1 06 phomog 0 12 CAPPP406 5492376 54931 08 0 94 1 24 Overall1018 80971004 80641 00 0 93 1 08 phomog 0 12 CardiovasculardeathSTOP 2226 2205221 22131 03 0 86 1 22 UKPDS HDS48 40032 3581 34 0 88 2 05 Subtotal274 2605253 25711 07 0 91 1 26 phomog 0 25 CAPPP76 549295 54931 08 0 59 1 08 Overall350 8097348 80641 00 0 87 1 15 phomog 0 13 TotalmortalitySTOP 2380 2205369 22131 03 0 91 1 18 UKPDS HDS75 40059 3581 14 0 83 1 55 Subtotal455 2605428 25711 05 0 93 1 18 phomog 0 58 CAPPP184 5492190 54930 97 0 79 1 18 Overall639 8097618 80641 03 0 93 1 14 phomog 0 68 Numberofevents totalpatients 0 51 02 0 BPLT Lancet2000 355 1955 ACE 1CaiciumRelativeriskantagonists 95 CI MajorcardiovasculareventsABCD28 23547 2350 60 0 39 0 92 STOP 2531 2205562 21960 94 0 85 1 04 Overall559 2440619 24310 92 0 83 1 01 phomog 0 04 CardiovasculardeathABCD6 23511 2350 55 0 21 1 45 STOP 2226 2205212 21961 06 0 89 1 27 Overall232 2440223 24311 04 0 87 1 24 phomog 0 19 TotalmortalltyABCD14 23518 2350 78 0 40 1 53 STOP 2380 2205362 21961 05 0 92 1 19 Overall394 2440380 24311 03 0 91 1 18 phomog 0 40 Numberofevents totalpatients ComparisonsofACE inhibitor basedtherapywithcalcium antagonist basedtherapy BPLT Lancet2000 355 1955 0 51 02 0 RelativeriskFavorsFavorsACE 1calciumantagonists BPLT协作研究第一轮分析的结论 证实ACEIs和长效CCBs降压治疗能显著减少CVD事件发生与CVD死亡率积极降压治疗对减少CVD事件发生能增加益处相对于降压治疗获得的益处 不同类型降压药为基础治疗方案之间的差别较小 BPLT协作研究第一轮分析的局限性 入选的临床试验数 病例数和事件数尚未达到作出肯定结论的条件 尤其在评价不同类型降压药对终点事件影响的差别时不同临床试验的样本量相差很大 其中HOPE SYST EUR HOT STOP 2等试验的结果起了决定性影响 而这些临床试验的对象和设计是特定的大部分入选的临床试验在治疗过程中有较高的失随访率 30 可能对意向治疗分析 ITT 的结果造成偏差 ProjectedNumbersofSubjects2000BasedonCurrentCollaboratingStudies Theroleofbloodpressureitselfbecomespredominantathighbloodpressurelevelsbutislessimportantwhenpressureislowerandnon pressure dependentmechanismsbecomeofgreaterimportance Thecurvesarehypothetical 降压治疗试验终点事件比较 1000病人年 汇萃分析HOT1990年1994年脑卒中4 23 24 4心肌梗死3 07 257 8CVD死亡3 85 36 5总死亡8 39 612 3 血压控制目标值 高血压患者 140 90mmHg糖尿病患者 130 85mmHg 影响降压药物选择的主要因素 社会经济状况具体患者的心脑血管病危险因素状况是否有TOD和ACC是否有限制某类降压药使用的合并症患者的降压疗效与其它药物相互作用临床试验获得的证据强度 HOTStudy 需要多少药物控制血压 Hanssonetal Lancet1998 351 1756 2个及以上药物 69 1个药物 31 Combinationtherapyneededtoachievetargetbloodpressure Monotherapy Combinationtherapy 59 32 SBP DBPmmHg 161 98 142 83 SBP DBPmmHg 140 81 26 80mmHg 142 83 32 85mmHg 144 85 37 90mmHg Enrolment Final Hanssonetal1998 UKPDS需要多少药物控制血压 UKPDS38 BMJ1998 317 703 713 1个药物 29 2个药物 44 3个以上 27 0或1 69 2个药物 23 Lesstightcontrol Tightcontrol 3个以上 8 ControlofHypertension PatientsWithBPControlled 27 22 20 5 20 19 USA12 Canada14 Finland16 Spain16 Australia16 140 90mmHg 160 95mmHg 6 24 22 5 17 5 9 England13 France15 Germany16 Scotland16 India16 65yronly 12 JNCVI JointNationalCommitteeonPrevention Detection Evaluation andTreatmentofHighBloodPressure ArchInternMed1997 157 241313 Colhounetal JHypertens1998 16 747 14 Joffresetal AmJHypertens1997 10 109715 Chamontinetal AmJHypertens1998 11 6Pt1 75916 Marques Vidaletal JHumHypertons1997 11 213AdaptedfromGMancia OvertargetDBP63 OnorbelowtargetDBP37 Basedon11 613patientsinUK France Germany ItalyandSpainPatientsweretreatedwithdiuretics calciumantagonists beta blockersandACEinhibitors PlainandCombined Excludedarethosewhosehypertensionwasdiagnosedatlastconsultation thosewhojustbegantreatmentandthosewhosebloodpressuredifferencewasnotstated Copyright1992CardoMonitor TaylorNelsonHealthcare ThepercentageoftreatedhypertensivepatientswithDBPover andonorbelowtargetassetbythephysician