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卫生技术人员进修申请表姓 名: 单 位: 进修科室: 进修专业: 进修期限: 进修类别: (医师、护师、药师、技师、其它) 填表日期: ()第二军医大学长海医院制姓 名进修专业免冠一寸彩照性 别年 龄政治面貌技术职称最后学历主要学历起 止 年 月院 校 及 专 业 名 称主要工作经历起 止 年 月单 位 及 科 室 名 称职务或职称何 时 何 处进 修 学 习过 何 科 目从 事 本 专业 时 间 及技 术 水 平单 位 名 称省(直辖市)市县(区)医院邮政编码所在医院级别 级 等医院 床位 张单位电话电 脑 水 平熟练 较熟练 不熟练 不会手机号码详细通讯地址 省(直辖市 市 县(区) 医院 科医师(护士)资格证书复印件粘 贴 处医师(护士)资格证书编号:学 历 证 书 复 印 件粘 贴 处学历证书编号:进 修 内 容及要 求政 治 思 想工 作 表 现选 送 单 位意 见(公 章) 签字: 年 月 日 接 收 单 位科 室 意 见签字: 年 月 日 接 收 单 位复 审 意 见签字: 年 月 日 说 明1. 本表基本情况部分要求进修人员本人详细填写,字迹清楚。进修类别可填(医师、护师、药师、技师、其它);2. 申请进修临床科室的人员应是思想作风好,身体健康,具有一定专业理论基础、本科学历三年以上、专科学历五年以上本专业临床实践经验的现职技术人员;3. 本表填写后寄:上海市杨浦区长海路168号长海医院医教部教务科 邮编:2004334. 如审核通过
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