中国缺血性卒中TIA二级预防指南推荐意见.ppt

2010中国缺血性卒中 TIA二级预防指南 解读 1 卒中与政坛领袖 列宁 1870 1924 52岁患卒中伍德罗 威尔逊 1913 1921 美国第28任总统多次小卒中发作二战时期的三巨头 罗斯福 丘吉尔 斯大林尼克松 小渊惠山 沙龙 2008年 脑血管病是中国第一死亡原因 3 136 64 2008 2009年世界卒中日主题 29 Oct 小卒中 大麻烦卒中 我能做什么 与时俱进 中国缺血性脑卒中 短暂性脑缺血发作二级预防指南2010 出台 中华神经科杂志 2010 43 2 1 7 缺血性卒中 短暂脑缺血发作二级预防指南 6 病因诊断是二级预防能够被正确理解和实施的前提 缺血性卒中的病因 7 概念 缺血性卒中 脑组织的梗塞 不像TIA 可以是症状性的 也可以是无症状性的TIA 由局灶性脑 脊髓或视网膜缺血引起的一短暂发作性神经功能障碍 不伴有急性梗塞 动脉源性卒中的二级预防 血压 GuidelinesIschaemicStroke2008 ESO2008 卒中预防的抗血栓治疗 患者都应接受抗栓治疗 I类 A级 未接受抗凝治疗的患者需进行抗血小板治疗 I类 A级 如若有条件 应给予阿司匹林和潘生丁联合应用 或者单独应用氯吡格雷 还可以选择单独应用阿司匹林或者三氟甲基乙酰水杨酸作为替代治疗方案 I类 A级 GuidelinesIschaemicStroke2008 ESO2008 卒中预防的抗血栓治疗 不建议氯吡格雷与阿司匹林联合应用于近期出现缺血性卒中的患者 除非患者具有特定的指征 如不稳定性心绞痛 或最近12个月内出现过非Q波心梗 或近期做过血管支架治疗 治疗需至少持续9个月 I类 A级 对于抗血小板治疗的卒中患者均需要对其的病理生理学过程及危险因素进行再评估 IV类 GCP 2010中国缺血性卒中 TIA二级预防指南推荐意见 IA 对于非心源性栓塞性缺血性卒中或TIA患者 除少数情况需要抗凝治疗 大多数情况均建议给予抗血小板药物预防缺血性卒中 TIA复发抗血小板药物的选择以单药治疗为主 氯吡格雷 75mg d 阿司匹林 50 325mg d 都可以做为首选药物有证据表明氯吡格雷优于阿司匹林 尤其对于高危患者获益更显著不推荐常规应用双重抗血小板药物 但对于有急性冠状动脉疾病 例如不稳定型心绞痛 无Q波心肌梗死 或近期有支架成形术的患者 推荐联合应用氯吡格雷 阿司匹林 IA IA 非心源性缺血性卒中 TIA的抗栓治疗 中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组 2010中国缺血性卒中 短暂性脑缺血发作二级预防指南 中华神经病学杂志2010 43 2 1 7 应该何时启动二级预防 二级预防应该从急性期就开始实施 2010中国缺血性卒中TIA指南 卒中二级预防的启动时机 急性期治疗 一周二周三周四周 二级预防 卒中急性期涵义 指南中的急性期是指卒中发作后的48h内 临床急性期治疗通常维持1周 1周后进入二级预防 MATCH 2004 Lancet 研究氯吡格雷加上阿司匹林在缺血性卒中二级预防种的作用 两者合用不比单用氯吡格雷效果好 氯吡格雷 阿司匹林 终点卒中事件为15 7 出血发生率2 6 氯吡格雷单独 卒中事件16 7 出血1 3 心血管死亡 心梗 卒中 既往心梗 既往缺血性卒中 既往PAD 整个队列 入组时曾患MI 卒中或PAD的患者出现一级终点的危险比 入组时曾患MI 缺血性卒中 IS 或症状性外周动脉病 PAD 的患者随机分组接受安慰剂加阿司匹林或氯吡格雷加阿司匹林 出现复合终点心血管死亡 心梗或卒中的危险比 HR 和95 CI 既往有心梗或缺血性卒中在短期内联合用药是显著有效的 0 5 1 2 安慰剂氯吡格雷HR 95 CI P值8 3 6 6 0 774 0 613 0 978 0 03110 7 8 4 0 780 0 624 0 976 0 0298 7 7 6 0 869 0 671 1 125 0 2858 8 7 3 0 829 0 719 0 956 0 010 N 3846 N 2838 N 3245 CHARISMA研究 CAPRIE样队列 分析 Bhattetal JACCvol49 No19 2007 N 9 478 哪些高危人群将得益于双联抗血小板治疗 FASTER研究 对发病24h内的小卒中或TIA给予ASA 首次162mg 81mg d 和氯吡格雷 300mg 75mg d 双重抗血小板治疗 与单用ASA进行比较 90d 同时用或不用辛伐他汀90d时 双重抗血小板治疗比ASA单用组的卒中复发率下降3 8 但无症状和有症状出血率增加 p 0 0001 LancetNeurol2007 6 961 969 阿司匹林的剂量 大剂量300mg d小剂量50 160mg d预防血管事件同样有效 NNT 22 3y 200mg d与 100mg d相比胃肠道出血NNH 58致命性出血NNH 76整个出血事件NNH 16 卒中风险分层指导抗血小板药物使用 Essen评分 1 CAPRIESteeringCommittee Arandomised blinded trialofclopidogrelversusaspirininpatientsatriskofischaemiceventsLancet1996 348 1329 1339 基于CAPRIE卒中亚组开发的卒中预测模型 ESSEN评分的应用 高危 卒中风险 4 中危 卒中风险 4 氯吡格雷75mg d 阿司匹林50 325mg d 抗血小板治疗的分层治疗 根据危险因素分层 Essen评分 根据发病机制和药物作用靶点根据药物基因学个体化治疗 新指南对于他汀类药物使用的建议 充分体现了新指南的核心原则 他汀类药物使用 循证证据为指导严格按危险分层制定治疗方案 降脂治疗可使卒中患者获益 2002年前完成的随机对照降脂研究65项 涉及病例200607人 AmJMed 2004 117 596 606 指南建议1 对于胆固醇水平升高的脑卒中 TIA患者 应积极他汀治疗使LDL C水平降至2 59mmol L 100mg dL 38 6 以下或LDL C下降幅度达到30 40 级推荐 A级证据 中华神经科杂志 2010 43 2 1 7 SPARCL 阿托伐他汀积极治疗显著降低卒中患者心脑血管事件 16 P 0 03 23 P 0 001 35 P 0 003 AmarencoP etal NEnglJMed 2006 355 549 559 SPARCL研究 阿托伐他汀80mg d显著降低卒中患者心脑血管事件风险 SPARCL研究结论 SPARCL这一独特的里程碑研究证实 阿托伐他汀80mg d 显著降低近期发生过卒中 TIA而无冠心病史患者的再发卒中风险 AmarencoP etal NEnglJMed 2006 355 549 559 指南建议2 伴有多种危险因素的缺血性脑卒中 TIA患者 如冠心病 糖尿病 吸烟等 如果LDL C 2 07mmol L 应将LDL C降至2 07mmol L 80mg dl 38 6 或使LDL C下降幅度 40 级推荐 A级证据 SPARCLSPARCL DM 中华神经科杂志 2010 43 2 1 7 2型糖尿病与脑卒中 2DM显著增加卒中的风险在卒中的各个疾病阶段 发病 致残 死亡 2DM是额外的风险负担2DM使年轻人 女性的卒中风险增加尽管使用抗血小板药 首发或复发卒中事件经常发生胰岛素抵抗是卒中的独立危险因素 指南建议3 对于有颅内外动脉粥样硬化性易损斑块或动脉源性栓塞证据的缺血性脑卒中 TIA患者 推荐尽早启动强化他汀治疗 建议目标LDL C40 级推荐 C级证据 ASAPATROCAPSPARCL 颈动脉亚组 中华神经科杂志 2010 43 2 1 7 不同危险分层 不同他汀预防策略 中华神经科杂志 2010 43 2 1 7 动脉粥样硬化人群 持续服用他汀10年 卒中再发风险更低 卒中患者10年复发率 7 5 16 3 他汀组 对照组 P 0 002 55 Neurology 2009 72 1816 1822 他汀的多效功能 改善内皮功能降低炎症反应稳定动脉粥样硬化斑块脑梗塞急性期 神经保护 血管保护 急性期后 神经修复 新突触形成 血管发生 内源性细胞增生Rodriguez YanezM InternationalJofStroke2008 3 85 87 脑卒中预防中的降血压治疗 二级预防 ESO 2008急性期过后应给以降血压治疗 包括血压正常者 I A 强调个体化 未推荐明确的达标值对可疑低血流动力学脑梗死和双侧颈动脉狭窄的患者 不建议强化降压我国 2010参考高龄 基础血压 平时用药 可耐受性等情况降压目标一般应达到140 90mmHg或以下理想应达到130 80mmHg或以下 II B 受体阻滞剂 2007年 meta分析13项以 受体阻滞剂作为一线降血压药的随机对照试验降压效果较CCB 利尿剂 ACEI和ARB弱不主张将其作为脑卒中预防的一线用药 利尿剂 预防脑卒中有良好效果对尿酸和糖脂代谢有一定影响临床使用中参考WHO ISH的原则 小剂量 联合用药和使用长效制剂 ACEI HOPE 雷米普利使脑卒中风险降低PROGRESS 培哚普利为基础的降血压治疗使包括淀粉样血管病在内的所有颅内出血风险降低推荐做为高血压合并糖尿病患者脑卒中一级预防的首选用药 ARB 在预防心肌梗死方面 与ACEI无显著性差异 但ARB使脑卒中风险进一步降低逆转颈动脉内 中膜增厚左心室肥厚抑制房颤高血压伴有糖尿病 房颤 左心室肥厚和颈动脉IMT增厚患者的一线用药 JHypertens 2008 26 1282 1289HypertensRes 2008 31 2 271 279 CCB 对脑卒中的保护作用已得到广泛认可逆转颈动脉内 中膜增厚抗氧化 改善动脉内皮功能抑制血管平滑肌细胞增殖抗动脉粥样硬化控制清晨血压方面优于ARB和其他长效CCB 需要特殊关注的人群 颈动脉狭窄患者双侧狭窄 70 者 SBP在140 160mmHg相对安全单侧狭窄 70 SBP在140mmHg高龄患者血管自动调节能力也较差血压下降过低 过快容易引起脑部低