MAU中国专家共识.ppt

高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识 共识 目录 引言MAU的定义MAU的流行病学特征MAU的临床意义MAU的检测方法MAU的治疗5 1治疗原则5 2MAU的非药物治疗5 3MAU的药物治疗5 3 1控制MAU5 3 2降压治疗5 3 3降糖治疗5 3 4调脂治疗6 临床建议 共识 目的和背景 目的 为增进广大医生对MAU检测与干预重要性的认识 进一步提高心血管疾病的防治水平聚集三大学会多学科权威专家 广泛征集临床意见 中国医师协会高血压专业委员会中国医师协会内分泌代谢科医师分会中华高血压杂志2011年12月开始筹备 经过专家委员会多次讨论 征询2000多名临床医生意见 2012年5月定稿 共识编委会成员 专家委员会主席 孙宁玲 郭晓蕙 林善锬共识专家组成员 按姓氏拼音排序 陈鲁原 陈晓平 党爱民 冯颖青 高妍 管庆波 郭静萱 郭晓蕙 郭艺芳 胡仁明 李航 李焱 林善锬 卢新政 马淑梅 潘长玉 彭永德 史伟 孙根义 孙宁玲 童南伟 万建新 王继光 王宁夫 魏盟 吴平生 谢良地 严晓伟 杨文英 袁伟杰 曾正陪 张新军 赵明辉 祝之明执笔 郭艺芳 胡仁明 袁伟杰 郭晓蕙 林善锬 孙宁玲 蛋白尿定义 DiabetesCare 2009 32 SUPPL1 s1 s98 AJKD 2007 49 2 Suppl2 S13 S154 MAU中国流行病学现状 中国高血压患者MAU检出分析研究 5021例不合并糖尿病的高血压患者 MAU检出率为18 6 DEMAND研究 中国5143例2型糖尿病患者MAU的检出率为41 MAPS研究 MAUPrevalenceinAsia 中国2466例2型糖尿病合并高血压患者 MAU检出率为43 中华内科杂志 2007 46 3 184 188Diabetologia 2005 48 1 17 26KidneyInt 2006 69 11 2057 2063 中国高血压患者MAU检出分析研究 血压水平升高 尿白蛋白尿的排出增加 我国原发性高血压患者中白蛋白尿总检出率为28 8 其中高血压伴糖尿病患者 白蛋白尿总检出率为42 3 中华高血压杂志 2010 18 12 1138 1142 白蛋白尿检出率 中国高血压患者MAU检出分析研究 伴有糖代谢异常的HTN患者尿蛋白检出率更高 随着糖代谢异常的加重 合并蛋白尿比例明显上升 中华高血压杂志 2010 18 12 1138 1142 白蛋白尿检出率 MAU是全身血管内皮细胞受损的标志 高血压 糖尿病 血管内皮细胞受损 冠心病 卒中 PAD 终末期肾病 脂质渗漏至受损血管壁激发炎症反应启动动脉粥样硬化 蛋白渗漏至肾小管形成蛋白尿肾小球硬化 全身血管通透性增加 微血管通透性增加 ZeeuwDD etal JAmSocNephrol2005 16 1883 1885 RAS过度激活 MAU是糖尿病肾病最早且可逆性标志 大血管事件 心血管死亡 Macro Micro Normo GFR 60 GFR60 89 GFR 90 GFR 90 GFR 60 GFR60 89 GFR 90 Macro Micro Normo Hazardratio3 Hazardratio3 Adjustedforagesex durationofdiabetesSBPcurrentlytreatedhypertension HRofmacrovasculardiseaseHcAtc LCL cholesterolHCL cholesteroltriglycerides BMI ECGabrogatescurrentsmokingandcurrentdrinking NinceriyaTetal JAMSocNechrol2009 ccs line 1 2 1 5 1 0 Rec 1 7 1 8 1 0 1 2 2 0 3 2 2 9 2 0 1 0 1 2 2 5 3 6 3 4 1 9 5 9 ADVANCE研究 MAU与高血压伴糖尿病患者大血管事件 心血管死亡显著相关 ParvingHH etal NEnglJMed 2001Sep20 345 12 870 8 随访时间 月 糖尿病肾病发生率 P 0 001 70 降低MAU可显著降低肾脏终点事件风险 安慰剂 安博维150mg 安博维300mg IRMA 2研究结果显示 厄贝沙坦治疗伴MAU的高血压伴糖尿病患者 可显著降低MAU 降低糖尿病肾病发生率达70 基线和1年后UACR均高于平均数基线UACR低于平均数 1年后UACR高于平均数基线UACR高于平均数 1年后UACR低于平均数基线和1年后UACR均低于平均数 Hypertension2005 45 198 202 一级复合终点比率 降低MAU可显著降低心血管事件风险 LIFE研究结果显示 ARB治疗降低高血压患者MAU 可显著降低心血管患病率和死亡率复合终点 即心血管死亡 心梗和脑卒中 MAU高血压伴糖尿病诊治中的再认识 MAU不仅仅是肾脏受损的标志MAU 全身血管内皮细胞受损的标志筛查MAU不仅仅是评估肾脏病变筛查MAU 诊断全身血管病变MAU是标志 血管内皮功能障碍是核心降低MAU的同时应关注改善内皮功能降低MAU 改善血管内皮功能 降低心肾终点事件随访MAU不仅仅评估干预措施对肾脏的保护作用随访MAU 评估干预措施的心肾保护作用 ZeeuwDD etal JAmSocNephrol2005 16 1883 1885 高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识 MAU检测方法建议 MAU检测常用两种方法 1 采集任意时刻尿样 清晨首次尿最佳 检测UACR 若UACR为30mg g 300mg g即可诊断为MAU 此方法较为简便 因此推荐作为首选方法 2 留取24h尿样检测MAU 若尿白蛋白排泄量为30mg 300mg 24h则可诊为MAUMAU的诊断通常以3个月内2 3次UACR或尿白蛋白排泄量或二者联合测定为基础 高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识 微量白蛋白尿与严重的肾脏病变一样 都应视为心血管疾病和肾功能衰竭的危险因素 糖尿病患者每年应做肾脏病变的筛检 最基本检查是尿常规 检测有无蛋白尿 这种方式有助于发现明显的蛋白尿 但是会遗漏微量白蛋白尿 建议使用随机尿的白蛋白 肌酐比值的方法来筛查MAU 如果结果异常 则应在3个月内重复检测以明确诊断 2010年中国2型糖尿病防治指南糖尿病伴高血压和肾病诊治指南 对于病程 5年的1型糖尿病及所有2型糖尿病患者 应该每年检查尿白蛋白排泄率建议使用随机尿的白蛋白 肌酐比值的方法来筛查MAU24小时或时段收集法费时费力 没有增加预测价值和准确性仅测量某时点的尿白蛋白 而没有同时测量尿肌酐 易出现假阴性或假阳性结果3 6个月内进行3次尿白蛋白测定 至少2次尿白蛋白升高 才能诊断微量白蛋白尿 2011年美国高血压协会糖尿病伴高血压和肾病诊治指南 MAU作为诊断工具的价值被低估 欧洲5国1700名医生对于高血压患者MAU测定比例 全科心内科内分泌科 ESHPresentationWuAYT etal SingaporeMedJ2009 50 10 976 981 新加坡735名全科医生48 5 医生对于高血压患者几乎不测定MAU 共识 目录 引言MAU的定义MAU的流行病学特征MAU的临床意义MAU的检测方法MAU的治疗5 1治疗原则5 2MAU的非药物治疗5 3MAU的药物治疗5 3 1控制MAU5 3 2降压治疗5 3 3降糖治疗5 3 4调脂治疗6 临床建议 积极有效的控制血压与血糖水平是治疗MAU 改善患者心血管预后的根本保障 对于伴MAU的高血压和 或 糖尿病患者 既要强调血压和 或 血糖达标 也要强调尿蛋白排泄量的达标 血压 血糖 MAU都达标 高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识 MAU的治疗原则 多因素综合防治 TuSTetal ArchInternMed 2010 170 2 155 161 中国糖尿病患者4年前瞻性研究血压 血糖和血脂达标可显著降低MAU发生风险 HbA1c 7 SBP 130mmHg HDL C 50mg dL F HDL C 40mg dL M 27 35 28 MAU发生风险降低 最重要 早期中期终末期 降低糖尿病患者心肾终点事件的关键 最终目标 治疗靶点 降低血压 降低蛋白尿 降低心肾终点事件 血压达标是基础血压和MAU双达标是关键 高血压 微量白蛋白尿 蛋白尿 心肾终点事件 1 尿蛋白排泄量减少至正常水平 UACR 30mg g或24小时尿蛋白定量 30mg 2 在患者耐受的情况下 努力使MAU降低至可能达到的最低水平 高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识 MAU强化达标 TheLowerTheBetter 无论是否伴有糖尿病 蛋白尿越低 GFR降低越慢 ZeeuwDDetal DiabetesCare2008 31 suppl2 S190 193 15 10 5 0 5 100 50 0 50 100 15 10 5 0 5 100 50 0 50 100 蛋白尿与治疗前变化 糖尿病 非糖尿病 GFR下降比例 ml min year r 0 73p 0 001 r 0 47p 0 011 Rachmani DiabRes 2000 49 187 蛋白尿 mg 24h 相关风险 MAU强化达标 TheLowerTheBetter 2型糖尿病患者 即使在正常MAU范围内 尿蛋白越高 心血管风险越高 0 101110 202 341 920 3012 49 8 进展为大量蛋白尿 心血管终点 荟萃分析结果显示 普通人群中 ACR 10mg g是全因死亡和心血管死亡的预测因子 Lancet2010 375 2073 81 MAU强化达标 TheLowerTheBetter 全因死亡 心血管死亡 HR 95 CI 1 2 4 8 0 5 HR 95 CI 1 2 4 8 0 5 正常蛋白尿 微量白蛋白尿 大量蛋白尿 正常蛋白尿 大量蛋白尿 微量白蛋白尿 IRMA 2研究 强化MAU达标 UAER改善越明显 肾病发生的危险越低 DiabetesCare34 2078 2083 2011 MAU强化达标 TheLowerTheBetter Response media 11mmHg Response media 11mmHg 高血压与糖尿病人群微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识 MAU的药物治疗 对于伴MAU的高血压和 或 糖尿病患者 应首选ARB或ACEI治疗 以PRIME研究 包括IDNT和IRMA 2试验 为代表的多项随机化临床试验 均有力证实了ARB对于高血压与糖尿病患者的MAU具有可靠的治疗作用 高血压与糖尿病人群微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识 控制MAU 首选ARB或ACEI 高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识 ParvingHH etal NEnglJMed 2001 345 12 870 878 IRMA 2研究安博维有效降低微量白蛋白尿 厄贝沙坦治疗24周 基线 P 0 01vs基线 尿白蛋白排泄率 g min 宗文漪等 中华内分泌代谢杂志 2008 24 1 55 58 厄贝沙坦治疗12周 厄贝沙坦治疗4周 PRIMEChina研究 高血压组 厄贝沙坦300mg可有效降低患者UAER 安博维比CCB更有效降低2型糖尿病患者心衰和肾脏终点事件 安博维vs氨氯地平 安博维vs氨氯地平 P 0 006 P 0 004 心肾终点事件降低比例 LewisEJ etal NEnglJMed 2001 345 12 851 860TomasBerl etal AnnInternMed 2003 138 542 549 心衰风险 肾脏终点事件 为最大程度的减少尿蛋白排泄 MAU患者常需较大剂量的ARB或ACEI治疗 我国患者应用较大剂量ACEI时其咳嗽发生率可能较高 用药过程中需予注意 与之相比 ARB类药物具有更佳的安全性与耐受性 参照多项临床研究方案 可以在3 4周内增加ARB用药剂量 以期获取最佳的治疗效果 控制MAU ARB足量是关键 高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识 高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识 治疗MAU的临床研究中使用的ARB剂量 第3 4周增加剂量 实现MAU早期达标 MAU早期达标 TheEarlierTheBetter LIFE研究结果 ARB治疗高血压患者 尿白蛋白排泄率越早降低 心血管终点事件风险越低 基线和1年后UACR均高于平均数基线UACR低于平均数 1年后UACR高于平均数基线UACR高于平均数 1年后UACR低于平均数基线和1年后UACR均低于平均数 Hypertension2005 45 198 202 ParvingHH etal NEnglJMed 2001 345 12 870 878 随访时间 月 尿蛋白排泌变化 厄贝沙坦300mg降低UAE显著更强 P 0 001 0 3 6 12 18 24 50 40 30 10 10 20 0 20 IRMA 2研究 2 4周内 安博维加量至300mg降低MAU起效更快 降MAU效果更显著 MAU早期达标 TheEarlierTheBetter IRMA 2研究 2 4周内 安博维加量至300mg尿白蛋白恢复正常的患者比例显著提高 MAU早期达标 TheEarlierTheBetter ParvingHH etal NEnglJMed 2001Sep20 345 12 870 8 对于血压正常的糖尿病伴MAU患者 蛋白尿的减少是治疗靶目标之一 也应考虑给予ACEI ARB治疗 自肾脏病早期阶段 MAU阶段 不论有无高血压 均应首选RAS抑制剂治疗 高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识 血压正常的糖尿病患者出现大量白蛋白尿时应使用ARB或ACEI治疗血压正常的糖尿病患者出现微量白蛋白尿时可使用ARB或ACEI治疗降低白蛋白尿可作为糖尿病肾病治疗目标之一 血压正常的糖尿病患者白蛋白尿治疗 2007年NKF KDOQI 与安慰剂相比 P 0 030 与安慰剂相比 P 0 019 几何均数 g min PRIMEChina研究 非高血压组 厄贝沙坦300mg同样有效降低UAER水平 ITT分析 PP分析 蛋白尿水平的下降是否与血压水平变化相关呢 高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识 降压治疗建议 RAS在MAU与肾脏损害的发生发展中具有关键作用 故此类患者应优先选择ARB或ACEI类药物单药治疗血压不能达标时 可在此基础上加用噻嗪类利尿剂或钙通道阻滞剂 必要时还可继续加用其他药物 对伴MAU的高血压患者 如高于目标血压20 10mmHg或心血管高危患者 起始即可采用2种药物小剂量联合治疗 或用固定复方制剂 联合治疗方案应以ARB或ACEI为基础 加用小剂量噻嗪类利尿剂或钙拮抗剂 高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识 糖尿病患者血压 130 80mmHg eGFR 50ml min SBP高于目标血压 20mmHg 起始应用ARB或ACEI并逐步加至足量 SBP高于目标血压 20mmHg 起始应用ARB或ACEI 噻嗪类利尿剂或CCB 加用长效噻嗪类利尿剂或者CCB 加用CCB或 受体阻滞剂 2 3周内复查血压仍未达标 使用醛固酮受体阻滞剂若已用CCB 加用另一亚类CCB药物 4周内复查血压仍未达标 建议高血压专科医生会诊 ASH推荐 SBP高于目标血压 20mmHg的糖尿病患者首选ARB作为初始治疗 2 3周内复查血压仍未达标 2 3周内复查血压仍未达标 10 GeorgeLetal JClinHypertens 2008 10 707 13 安博维起效迅速 第2周降低收缩压达13mmHg 14 黄洁等 ChineseCirculationJournal 2001 16 2 94 96 0 5 10 15 20 25 12 7 9 5 14 6 20 3 2周 8周 与基线相比血压下降值 mmHg 安博维 N 69 贝那普利 N 61 DiastolicBP 安博维24小时降压疗效未被其他ARB超越 15 FabiaMJ etal JHypertens 2007 25 1327 1336 14 Losartan Valsartan Irbesartan Telmisartan Olmesartan 0 2 4 6 8 10 12 24h平均下降值 Telmisartan Olmesartan SystolicBP 安博维降低晨峰血压疗效未被其他ARB超越 15 FabiaMJ etal JHypertens 2007 25 1327 1336 治疗后18 24h平均下降值 糖尿病患者血压 130 80mmHg eGFR 50ml min SBP高于目标血压 20mmHg 起始应用ARB或ACEI并逐步加至足量 SBP高于目标血压 20mmHg 起始应用ARB或ACEI 噻嗪类利尿剂或CCB 加用长效噻嗪类利尿剂或者CCB 加用CCB或 受体阻滞剂 2 3周内复查血压仍未达标 使用醛固酮受体阻滞剂若已用CCB 加用另一亚类CCB药物 4周内复查血压仍未达标 建议高血压专科医生会诊 2 3周内复查血压仍未达标 2 3周内复查血压仍未达标 10 GeorgeLetal JClinHypertens 2008 10 707 13 ASH推荐 SBP高于目标血压 20mmHg的糖尿病患者首选ARB 利尿剂作为初始治疗 2012ADA指南推荐 RAS阻断剂 利尿剂是糖尿病伴高血压患者的一线联合方案 BP 130 80mmHg BP 130 139 80 89mmHg BP 140 90mmHg 生活方式干预 3个月 BP 130 80mmHg 糖尿病伴高血压药物治疗方案必须包括ACEI或ARB若需进一步控制血压可加用利尿剂eGFR 30ml min 1 73m2时 加用噻嗪类利尿剂eGFR 30ml min 1 73m2时 加用袢利尿剂 C 为降压达标 常需要多个药物 2个 进行治疗 B 20 DiabetesCare 2010 33 S11 S 61 安博诺起始治疗中重度糖尿病伴高血压患者有效降低收缩压达27mmHg INCLUSIVE研究 单药治疗未达标的高血压伴糖尿病患者 NeutelJMetal PostgradMed2011 123 4 126 34 INCLUSIVE研究亚组分析安博诺治疗糖尿病伴高血压患者达标率高 27 SowersJR etalJofClinHyper2006 8 7 470 480 达标率 肥胖 糖尿病 安博诺对血钾的影响 0 1mEq L 41 KocharM etalAJH1999 12 8 797 805 42 孙宁玲 等 中华心血管病杂志 2005 33 7 618 62143 安博诺说明书 厄贝沙坦可抵消12 5mgHCTZ对血钾的影响 使用噻嗪类利尿剂可能诱发低钾血症 但和厄贝沙坦合用可减少利尿剂诱导的低钾血症联合使用厄贝沙坦能通过阻断RAAS系统 逆转与利尿剂有关的钾的丢失安博诺对高血压患者实验室检查指标的改变很少有临床意义 安博诺说明书提示 中国人群使用安博诺低血钾发生率仅0 4 42 孙宁玲 等 中华心血管病杂志 2005 33 7 618 621 安博诺治疗中国高血压患者几乎没有咳嗽 下肢水肿和面色潮红等不良反应报道 低血钾发生率小于0 4 发生率 1 3 0 9 0 8 0 4 0 3 0 1 0 1 2 3 4 5 疲倦乏力 头痛 消化道反应 低血钾 血钾异常 皮疹 皮肤瘙痒 下肢水肿 严格控制血糖可预防与延缓肾病的进展 中国糖尿病防治指南建议的血糖控制标准为 空腹血糖 7mmol L 非空腹血糖 10mmol L 糖化血红蛋白 7 0 降糖治疗中应体现个体化原则 避免发生低血糖 具体降糖治疗策略参见我国现行的糖尿病防治指南 降糖治疗 高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识 高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识 对于血脂异常的干预应以低密度脂蛋白胆固醇 LDL C 为主要治疗目标 以矫治不良生活方式为基础 以他汀类药物为首选调脂药物 无并发症的高血压患者 建议将LDL C降至3 37mmol L 130mg dl 以下 若高血压合并糖尿病或冠心病 应将LDL C降至2 6mmol L 100mg dl 以下 对于无合并症的糖尿病患者 其LDL C目标值为 2 6mmol L 100mg dl 若糖尿病合并冠心病 可考虑将LDL C降低至2 07mmol L 80mg dl 以下 调脂治疗 高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识 高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识 临床建议 高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识 1 MAU常规检测 一旦确诊高血压或糖尿病 需常规检测MAU 并检验尿常规 以排除尿路感染等其他原因所致的尿蛋白排泄量异常 2 MAU阴性患者 常规筛查下若MAU阴性 根据现行指南原则为患者确定药物或非药物降压或降糖治疗方案 使血压与血糖达标 并于6个月后复查MAU 若仍阴性 此后可每年复查1次 高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识MAU筛查干预临床建议 高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识 MAU阳性患者 常规筛查下若MAU阳性 则在3月内重复检测 若仍阳性且血肌酐 265mmol L 3 0mg dl 需启动ARB或ACEI治疗 MAU的治疗目标是 尿白蛋白排泄量控制到正常水平 UACR 30mg g 或24小时尿蛋白定排泄量 30mg 并在患者耐受的情况下 努力使MAU降低至可能达到的最低水平 高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识MAU筛查干预临床建议 高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识 3 1高血压伴糖尿病患者伴MAU 首选ARB或ACEI治疗 其降压治疗目标值为 130 80mmHg 当收缩压高于目标血压20mmHg时应起始采用联合治疗 联合治疗方案应以ARB或ACEI为基础 加用小剂量噻嗪类利尿剂或钙拮抗剂 单片固定复方制剂有助于改善治疗依从性 可首先考虑选用 在确保血压和血糖达标的同时 需强调MAU达标 为最大程度降低MAU 患者需使用较大剂量的ARB或ACEI 参照多项临床研究方案 若患者能够耐受 可在3 4周内增加ARB或ACEI的剂量 并定期随访血钾和肾功能 MAU消失或减轻后 可继续原治疗方案 并于6个月后复查MAU 高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识MAU筛查干预临床建议 高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识 3 2血糖正常的高血压患者伴MAU 首选ARB或ACEI治疗 在患者能够耐受情况下 可将血压降至 130 80mmHg 当患者并存严重冠状动脉疾病时其血压目标值可放宽至130 139 80 89mmHg 以保证重要脏器的血液灌注 当收缩压高于目标血压20mmHg时应起始采用联合治疗 联合治疗方案应以ARB或ACEI为基础 加用小剂量噻嗪类利尿剂或钙拮抗剂 单片固定复方制剂有助于改善治疗依从性 可首先考虑选用 在确保血压达标的同时 需强调MAU达标 MAU治疗的具体建议 请参考7 3 1 高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识MAU筛查干预临床建议 高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识 3 3血压正常的糖尿病患者伴MAU 只要患者能够耐受 血压正常的糖尿病伴MAU患者也应接受ARB或ACEI治疗 在患者可耐受的情况下 可逐渐增加ARB或ACEI的剂量 使MAU降低至可能达到的最低水平 高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识MAU筛查干预临床建议 高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识 4 安全性监测 建议应用ARB或ACEI治疗前检测血钾 血肌酐并计算肾小球率过滤 当血肌酐为177 265mmol L 2 3mg dl 时 在治疗中需加强评估血肌酐和血钾的变化 由于血肌