肺结核的诊断与治疗PPT课件.pptx

新型结核病防治管理模式 肺结核的诊断与治疗镇巴县人民医院张学森 主要内容 一 二 三 结核病是一种以肉芽肿形成为特征的慢性炎症 全身各器官均可发生 但以肺结核最为多见 目前临床认为结核病既是感染性疾病又是免疫性疾病 结核病的分类 对诊断肺结核具有提示意义的要点 隐匿起病 慢性经过 发热 疲乏 消瘦 夜汗 慢性咳嗽 咳痰等临床表现 抗感染治疗无效者有涂 菌 肺结核患者密切接触史结核超敏感征候群 疱疹性结膜角膜炎 结节性性红斑 结核风湿症 10 20 肺外结核病 结核性浆液膜炎等病史结核病易感人群影像学表现PPD皮试强阳性 TB Ab ELISPOT 实时定量PCR TB DNA 曾经或具有被确诊的肺外结核病诊断性抗结核治疗有效临床上可排除其他非结核性肺部疾患 肺结核基本病变的影像学特征 渗出性病变干酪性病变空洞性病变团块状病变增殖性病变纤维性病变钙化性病变 肺结核的诊断标准 按照新修订的肺结核诊断标准 WS288 2008 肺结核分确诊病例 临床诊断病例和疑似病例 确诊病例 包括涂阳肺结核 仅培阳肺结核和肺部病变标本病理学诊断为结核病变者三类 1 涂阳肺结核 凡符合下列三项之一者为涂阳肺结核病例 2份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性 1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性 加肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现 1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性加1份痰标本结核分枝杆菌培养阳性 2 仅培阳肺结核 同时符合下列两项者为仅培阳肺结核病例 痰涂片阴性 肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现加1份痰标本结核分枝杆菌培养阳性 3 肺部病变标本病理学诊断为结核病变者 临床诊断病例 凡符合下列条件之一者为临床诊断病例 涂阴肺结核 1 3份痰涂片阴性 胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变 且伴有咳嗽 咳痰 咯血等肺结核可疑症状 2 3份痰涂片阴性 胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变 且结核菌素试验强阳性 3 3份痰涂片阴性 胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变 且抗结核抗体检查阳性 4 3份痰涂片阴性 胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变 且肺外组织病理检查证实为结核病变者 5 3份痰涂片阴性的疑似肺结核病例经诊断性治疗或随访观察可排除其他肺部疾病者 符合临床诊断病例的标准 但确因无痰而未做痰菌检查的未痰检肺结核按涂阴肺结核的治疗管理方式采取治疗和管理 注 胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变指 与原发性肺结核 血行播散性肺结核 继发性肺结核 结核性胸膜炎任一种肺结核病变影像学表现相符 6 临床诊断肺结核 涂阴肺结核 的诊断要求 涂阴肺结核患者的诊断必须由放射医生和门诊医生联合病案讨论会确认 由县级或县级以上卫生行政部门确认的诊断技术小组确诊 对暂时不能确诊而疑似炎症的患者 可进行诊断性抗炎治疗 一般观察2周 或使用其他检查方法进一步确诊 此类患者可暂不在 结核病患者登记本 中登记 诊断性抗炎治疗不应选择喹诺酮类 氨基糖甙类等具有明显的抗结核活性的药物 对经抗炎治疗仍怀疑患有活动性肺结核的患者可进行诊断性抗结核治疗 推荐使用初治活动性肺结核治疗方案 一般治疗1 2月 此类患者可登记在 结核病患者登记本 中 如最后否定诊断 应变更诊断 肺结核的鉴别诊断 临床表现有 同病异症 同症异病 影像学表现有 同病异影 同影异病 钙化的常见病因 结核病 肺 淋巴结 胸膜等错构瘤矽肺组织胞浆菌病 球孢子菌病胸膜斑块 石棉肺 陈旧性包虫囊肺胸内甲状腺 畸胎瘤骨肉瘤肺内转移灶肺泡微石症水痘性肺炎 风湿性肺炎 淋巴瘤放疗后 舌形虫病 VitD过量肺铁末沉着症 肺门 纵隔淋巴结肿大的各种病因 一 感染性疾病1 结核病2 百日咳3 传染性单核细胞增多症4 支原体肺炎5 炭疽 风疹 牛痘性肺炎6 组织胞浆菌病 球孢子菌病二 恶性肿瘤1 恶性淋巴瘤2 癌性淋巴结转移3 白血病三 外源性过敏性肺炎 农民肺四 矽肺 慢性铍中毒五 免疫性疾病1 热带性嗜酸性细胞增多症2 嗜酸性肉芽肿六 原因不明1 结节病2 特发性间质纤维化3 特发性含铁血黄素沉着症七 其它纵膈肿瘤 神经纤维瘤 畸胎瘤 皮样囊肿 胸腺瘤 胸骨后甲状腺肿恶性淋巴瘤 主动脉瘤 心包囊肿 食道贲门失弛缓症所致的食道扩张 肺部弥漫性阴影的各种病因 一 感染性疾病1 血行播散性肺结核2 细菌性肺炎3 支原体肺炎4 病毒性肺炎5 伊氏肺孢子菌肺炎6 肺真菌病 肺隐球菌病二 尘肺三 外源性过敏性肺泡炎四 结缔组织病五 新生物1 细支气管肺泡癌2 转移性肺癌六 全身性疾病的肺部改变1 白血病 恶网2 尿毒症性肺炎3 继发性含铁血黄素沉着症七 医源性疾病1 博莱霉素性肺炎 马利兰肺炎2 放射性肺炎八 原因不明性疾病1 肺泡蛋白沉着症2 肺泡微石症3 结节病4 特发性肺间质纤维化5 特发性含铁血黄素沉着症 肺结核的治疗 一 治疗对象二 治疗方式三 药物种类 剂量 用法四 化疗方案 治疗对象 凡确诊为活动性肺结核或是结核性胸膜炎的患者都是化疗的对象 其中痰涂片阳性患者是化疗的主要对象 尤以新涂阳患者为重点 初治涂阳患者重症涂阴患者 旧版 复治涂阳患者初治活动性肺结核患者 新版 复治涂阳肺结核患者 治疗方式 1 患者以不住院化疗为主 2 对少数危急 重症肺结核患者 伴有严重合并症或并发症的肺结核患者 以及抗结核药物过敏或有严重不良反应的患者 可住院治疗 3 需活检或手术的患者4 患者出院后应转至定点医院继续实施严格的治疗管理 直至疗程结束 药物种类 异烟肼利福平吡嗪酰胺乙胺丁醇链霉素利福喷丁 主要抗结核药 一线药 异烟肼 INHH 作用机制 主要干扰结核分枝杆菌细胞壁合成 杀灭细胞内和细胞外的结核菌 为全效杀菌药口服几乎完全吸收单药应用易产生耐药性 联合其他抗结核药物可使耐药现象延缓出现常规用量无需并用维生素B6 以免降低异烟肼抗菌能力用法 主张1日量空腹顿服 0 3 日 利福平 RFPR 作用机制 干扰mRNA的合成 抑制结核分枝杆菌的生长 繁殖 导致细菌死亡 对细胞内 外任何生长环境的结核菌均有杀灭作用 是一种完全杀菌药口服较完全吸收 胃内有食物时会妨碍吸收 需空腹服用 2小时后方可进食单药应用易产生耐药性用法 空腹顿服 1次 日 0 45 0 6 日 乙胺丁醇 EMBE 机制 不完全明确 可能与干扰核糖核酸合成有关 抑制结核菌的生长为抑菌药 单药使用易产生耐药性 与其他药合用延缓耐药性产生最常见的不良反应是视神经的损害 因此糖尿病患者慎用 婴幼儿禁用用法 1日量顿服 0 75 日 吡嗪酰胺 PZAZ 作用机制 尚不明确 可能与吡嗪酸有关 在酸性环境中有较强的杀菌作用 对碱性和中性环境中的结核菌几乎无抑菌作用 主要杀灭细胞内结核菌口服吸收迅速单药应用易产生耐药性 与INH和RFP合用有协同杀菌作用用法 可顿服1日量 1 5 日 亦可分3次服用1日量 0 5 次 3次 日 利福喷丁 RFTL 1976年由意大利研发 1987年引进中国作用机制 与利福平相同 有效血药浓度维持5 6日 利福平仅1日 半衰期明显长于利福平 优势 长效 不良反应小于利福平用法 具有脂溶性特点 空腹或饭后服用 进食高脂食物后可促进药物的吸收 用量 每周2次 成人体重 55kg 每次600mg 体重 55kg 450mg顿服制剂 胶囊0 15g 150mg 片剂0 15g 150mg 注意 与利福平有交叉耐药性 链霉素 SMS 机制 为氨基糖甙类抗生素 主要干扰结核分枝杆菌蛋白合成的多个环节在碱性环境中有较好的杀菌作用单药易产生耐药性 通常和其他药物合用 主要用于强化期对第八对颅神经和肾脏有毒性作用 可产生神经肌肉阻滞作用 用药期间需监测 孕妇禁用 儿童慎用用法 肌肉注射 0 75g 次 1次 日 利福喷丁 每周2次 成人体重 55kg 每次600mg 体重 55kg 450mg顿服 FDC 复合剂 将2种或2种以上抗结核药物按固定剂量配比组合成一种药种类 4联剂型 HRZE 2联剂型 HR 用法和用量 参照药品使用说明 根据患者体重选择适宜的治疗剂量 四联FDC用法及用量 二联FDC用法及用量 治疗原则 早期 主要是渗出性病变 利于药物渗透 分布 大部分是代谢旺盛的结核菌 对药物敏感 易被杀灭 巨噬细胞活跃 与药物协同作用适量 选择适当的药物剂量 发挥最大的杀菌和抑菌作用 又避免因毒副作用使病人耐受性差 联合 利用各种抗结核药物交叉杀菌作用 防止耐药 提高疗效规律 保持相对稳定的血药浓度 不规律用药使血药浓度不稳定 易产生耐药全程 用药2 3周大部分敏感的结核菌被杀灭 坚持用药才能最终杀灭非敏感菌和细胞内结核菌等 减少复发 化疗方案 使用标准化化疗方案 药物的剂量根据患者体重决定全疗程分为强化期和继续期初治肺结核全疗程为6个月 复治肺结核肺结核全疗程为8个月 初治肺结核 方案 2HRZE 4HR强化期 异烟肼 利福平 吡嗪酰胺 乙胺丁醇4种药物联合服用 每日1次 共2个月 继续期 异烟肼 利福平2种药物联合服用 每日1次 共4个月 复治涂阳肺结核 方案 2HRZES 6HRE或3HRZE 6HRE强化期 异烟肼 利福平 吡嗪酰胺 乙胺丁醇 链霉素5药联合 每日1次 共2个月 因故不能使用链霉素肺结核患者 则需要延长1个月的强化期 继续期 异烟肼 利福平 乙胺丁醇3药联合 每日1次 共6个月 结核性胸膜炎 方案 2HRZE 10HRE强化期 异烟肼 利福平 吡嗪酰胺 乙胺丁醇 每日1次 共2个月 继续期 异烟肼 利福平 乙胺丁醇 每日1次 共10个月 结核性胸膜炎 胸腔穿刺抽液治疗积极的胸腔穿刺抽液有助于防止胸膜肥厚 促进肺功能的恢复胸膜肥厚的发生还与胸腔积液存在的时间和发病后开始治疗时间有关 早发现 早治疗 可防止胸膜肥厚的发生肾上腺皮质激素的使用促进胸液吸收 减轻症状 可以预防胸膜的增厚发生 泼尼松30 40mg 每日1次 口服 胸腔积液吸收后逐渐减量 每7 10天减1次 每次减量不超过总量的1 4 总疗程8周左右 治疗方案及其调整规律 1 初治为6个月方案 复治为8个月方案 胸膜炎为12个月方案 初治方案及胸膜炎方案中没有链霉素 2 初治方案的继续期为2药 复治方案及胸膜炎方案的继续期为3药 3 复治方案中 如果不能用链霉素 则延长1个月强化期 4 初治失败的情况 初治涂阳者第5个月末仍痰菌阳性 初