肺结核1.ppt

肺结核 讲授目的和要求 1 了解肺结核病的病因和发病机制2 掌握肺结核病的临床表现和诊断3 熟悉肺结核病的治疗原则及方法4 了解肺结核咯血的抢救方法 3 讲授主要内容 定义病因和发病机制临床表现实验室检查诊断标准鉴别诊断治疗 概述 定义肺结核是由结核杆菌引起的肺部慢性感染性疾病临床特点午后低热 乏力 盗汗 咳嗽 咳痰 咯血等简介结核病是最古老的传染病之一传染病的头号杀手 我国2000年流行病调查资料 患病率0 367 367 10万 全国活动结核500万菌阳患病率0 16 160 10万 全国传染源200万涂阳0 122 122 10万 全国约有传染性结核150万死亡 1999年 13万 年结核菌耐药率初始耐药18 6 获得性耐药46 5 初始耐多药7 6 获得性耐多药17 1 相当于其他传染病死亡人数总和的2倍 病因 病原体结核分枝杆菌 抗酸染色呈红色 谗 懒 顽 变 对外界抵抗力较强分型 灭菌方法 烈日曝晒2h70 酒精2min紫外线30min煮沸5min5 12 来苏水24h痰吐于纸上烧掉是最简便方法 类脂质 蛋白质 多糖类 结核结节 干酪性坏死 免疫反应 结核菌成分 过敏反应 病灶中不同生长速度的菌群组成与杀菌药物作用示意图 慢快 发病机制 传染源 排菌病人传播途径 呼吸道传播易感人群 普遍易感 咳嗽含菌微滴吐痰含菌尘土 结核病发生 发展 原发感染 原发性肺结核初次感染发病 多为儿童 缺乏免疫力 变态反应 反应轻 短暂 结核菌易沿淋巴 血行播散 继发性肺结核受过结核菌感染成年人 具有一定的免疫力 变态反应 病灶反应强烈 干酪 坏死 空洞 结核菌一般不沿淋巴 血行播散 肺结核病自然过程示意图 肺外结核V型 人体的反应性 传染 免疫 超敏反应共存传染 感染性免疫免疫 主要是细胞免疫超敏反应 IV型变态反应强烈灶反应 渗出 干酪坏死全身反应 结核中毒症状其他表现 多发关节炎 皮肤结节红斑 疱疹角膜炎初感染与再感染 Koch现象 14 变态反应结核杆菌侵入后4 8周 机体组织对结核杆菌及其代谢产物发生的敏感反应 结核杆菌侵入人体变态反应 型 OT试验阳性未感染或未经卡介苗接种 阴性 4 8周 48 72h 15 以前感染过或免疫豚鼠 正常豚鼠 24 48小时 10 14天 局部红肿 浅溃疡 局部红肿 溃疡 不扩散脱落后自行愈合 坏死 经久不愈 有毒TB菌 全身扩散 皮下 郭霍现象 病理 渗出病变 增生病变 变质病变 结核病基本病变与机体免疫状态的关系 病变机体状态结核杆菌病理特征免疫力超敏反应菌量毒力渗出为主低较强多强浆液性或浆液纤维素性炎增生为主较强较弱少较低结核结节坏死为主低强多强干酪样坏死 结核病的转归 吸收消散 溶解播散 浸润进展 纤维钙化 临床痊愈 合理治疗 未合理治疗 抵抗力弱 抵抗力强 恶化 起病缓慢 轻者可无症状 临床表现 结核中毒症状 午后低热 乏力 纳差 体重减轻 盗汗 月经不调 闭经 呼吸道症状 咳嗽 咳痰 咯血 胸痛 重者可出现呼吸困难 症状 结核面容面色苍白 脸颊潮红 消瘦肺部体征1 病变小 深 可无明显体征2 在锁骨上 下 肩胛间区叩诊略浊 咳嗽后可闻湿罗音3 病变大 重 浸润性肺结核或干酪肺炎有肺实变体征4 广泛纤维化 胸膜增厚粘连 类似实变征 实变征 胸廓畸形 气管移位 5 胸腔积液 体征 原发型肺结核 型 1 初次感染 多见于儿童 轻 短 无明显体征 2 病灶特点及X线征象 原发综合征 肺部原发病灶 淋巴管炎 肺门淋巴结炎 3 转归 血行播散 病灶愈合 但有复发可能 血行播散型肺结核 型 多由 型发展而来 也可继发于肺内 外结核 儿童 青少年多见 分为急 亚急 慢性三型 以急性型多见 急性粟粒型肺结核 1 起病急 严重毒血症状 常伴有结核性脑膜炎 2 肺部体征不明显 可有较明显气急紫绀 3 X线胸片 两肺布满大小均匀的粟粒样结节状阴影 继发性肺结核 型 1 浸润型肺结核2 干酪性肺炎3 结核球4 慢性纤维空洞型肺结核 浸润型肺结核 最常见类型 多见于青年 属于活动性肺结核病变以渗出为主 中央有干酪样坏死周围为病灶周围炎 干酪性肺炎 由浸润型肺结核恶化进展而来或由急 慢性空洞内的细菌经支气管播散所致机体免疫力低并对结核菌超敏反应过高起病急 病情重 病死率高 又称 百日痨 奔马痨 可分小叶性和大叶性 结核球 孤立的有纤维包裹的境界分明的球形干酪样坏死灶 直径约2 5cm 单个或多个 常位于肺上叶病变相对静止 慢性纤维空洞型肺结核 多由浸润型发展而来继发性肺结核的晚期类型肺内厚壁空洞形成内层为干酪样坏死中层为结核肉芽组织外层为纤维结缔组织双肺多发病灶肺纤维化 硬化性肺结核是结核病的重要传染源 结核性胸膜炎 型 多由原发灶或肺门淋巴结病灶中的病原菌播散至胸膜所致多见青少年分干性和渗出性渗出性胸膜炎常见多由原发灶或肺门淋巴结病灶中的病原菌播散至胸膜所致 肺外器官结核病 型 肠结核病结核性腹膜炎结核性脑膜炎泌尿生殖系统结核病骨与关节结核病 并发症 自发性气胸脓气胸肺气肿支气管扩张继发感染肺原性心脏病 诊断 一 诊断方法 二 诊断程序 三 临床分型及诊断要点 四 肺结核诊断记录方法 诊断方法 临床表现 病史和临床表现 结核中毒症状 诊断治疗经过 肺结核接触史 飞沫痰液 诊断方法 X线特点 34 双肺弥漫性栗粒样改变 呈毛玻璃样 38 39 结核性胸膜炎 颅内结核 肾结核 诊断方法 痰菌检查 反复多次检查 3次 涂片抗酸染色 5000 10000条 ml集菌 10000条 ml培养 生长慢 4 6周动物接种 豚鼠PCR Tb DNA 诊断方法 结核菌素试验 判断标准 48 72h看皮肤硬结直径 5mm 5 9mm弱阳性 10 19mm阳性 20 mm或皮肤水泡 淋巴管炎强阳性 诊断方法 纤维支气管镜检 包裹性胸腔积液 诊断方法 胸腔镜 脏层胸膜干酪样坏死物治疗前后 诊断方法 实验室检查 血象 一般正常 淋巴分类 型WBC可 或 血沉 增快提示活动性 正常者不能排除活动性结核抗体检测 Tb IgG IgM 病理 诊断 一 诊断方法 二 诊断程序 三 临床分型及诊断要点 四 肺结核诊断记录方法 诊断程序 1 可疑症状者筛选 痰菌及x线检查 2 x线异常阴影 系统检查 确定是否为肺结核 3 确定有无活动性结核 x线是否有炎性成分 有无症状 4 是否排菌 查痰 诊断 一 诊断方法 二 诊断程序 三 临床分型及诊断要点 四 肺结核诊断记录方法 肺结核 结核性胸膜炎 型 继发型肺结核 型 血行播散型肺结核 型 肺外结核 型 原发型肺结核 型 1998年中华结核病分会结核病分型 诊断要点 1 结核病接触史2 结核中毒症状 咳嗽 咯血等3 锁骨上 下或肩胛间区局限性湿罗音 咳嗽后出现4 X线 早期诊断的重要方法5 痰检 确诊的主要方法 是衡量疗效 判断病情的重要指标6 其它 OT试验 ESR等确诊 找到结核菌或病理检查发现结核结节 干酪样病灶 另 菌阴肺结核 1 典型结核症状x线表现2 抗结核治疗有效3 临床排除其它非结核疾病4 PPD强 Tb 抗体 5 PCR和探针检测 6 肺外组织病理证实Tb7 BAC液检出抗酸菌8 支气管或肺组织病检 具备1 6中三项 或7 8中一项可确诊 诊断标准 诊断 一 诊断方法 二 诊断程序 三 临床分型及诊断要点 四 肺结核诊断记录方法 肺结核诊断记录方法 病变部位 范围 以二 四前肋内端下缘作水平线 将肺分为上 中 下肺野 肺结核诊断记录方法 痰菌结果涂 集 培 未查 无痰 化疗史初治 既往未用抗结核前治疗 或用药时间 1月新发病例 复治 既往抗结核1月以上新发病例 复发病例 初治失败病例 记录举例 继发型肺结核双上涂 复治 鉴别诊断 慢性支气管炎支气管扩张肺炎肺脓肿肺癌淋巴瘤结节病发热病 伤寒 败血症 白血病 右上肺肺炎 浸润性肺结核 干酪样肺 肺癌 肺门淋巴结结核 肺结核 肺癌 右上肺肺脓肿 慢纤空 支气管扩张 治疗 化学治疗对症治疗手术治疗 化疗治疗 适应症活动性肺结核原则早期 联用 适量 规律 全程 目的 作用 杀菌 灭菌 防止耐药菌产生 64 第一线药物 第二线药物 化疗药物作用 杀菌剂INH RFP 对细胞内外 生长或近乎静止结核菌均可杀灭 全杀菌剂 SM 对细胞外结核菌有杀灭作用PZA 对细胞内结核菌有杀灭作用抑菌剂 EMB等 半杀菌剂 目前我国规划的全程督导化疗方案 1977年国际防痨肺病联合会提出 DOTS 即直接督导下的短程化疗是目前最有效的控制结核病新策略 对症治疗1 发热 卧床 抗痨 选用抗生素 2 盗汗 颠茄酊0 3 0 6ml3 咳嗽 咳痰 4 咯血 窒息是咯血致死的主要原因小量咯血 半卧位 镇静 止咳