黏膜疾病和艾滋病口腔整理.doc

黏膜疾病PPT上面非课本知识：口腔疾病与全身系统性疾病的关系一、血液及出血性疾病1、白血病1 白血病是白细胞呈肿瘤性增殖的一种疾病。2 各型白血病都可以出现口腔表现，最易受侵犯的部位是牙龈，患者常因牙龈肿胀和自发性出血而首先到口腔科就诊。3 牙龈自发性出血、口腔粘膜瘀斑（白血病的早期症状）。2、缺铁性贫血：口腔粘膜苍白，舌面丝状乳头和菌状乳头萎缩，舌面光滑红绛。还可出现口角炎。3、出血性疾患1 包括血小板异常和血友病。2 血小板异常又分为血小板减少性紫癜和获得性血小板异常（阿司匹林和氯霉素）。3 血友病是最常见的凝血缺乏性疾病，性连锁隐性遗传。4 主要口腔表征为明显的出血倾向。5 对牙龈出血者，可用牙周塞治剂等压迫止血，配合使用局部止血药物，如凝血酶、云南白药等。6 口腔治疗应避免损伤，手术治疗需保证血小板计数50109L,最好是75109L。7 进行预防性处理，如成分输血或输全血。4、糖尿病1 是一种以血糖升高为特征的最常见的内分泌代谢综合症。2 牙周疾病的发生比正常人高倍。3 口腔表征：牙龈炎症明显，反复出现牙周脓肿，牙可在短期松动；口内唾液少，粘膜干燥，舌乳头萎缩，味觉异常；口腔粘膜常伴发细菌和真菌感染。4 注意保持口腔卫生，防止口腔真菌感染；口腔治疗操作应掌握好适应症（餐前血糖8.9mmol/l），并于术前给予抗生素预防感染。5 低血糖是牙科医师最易遇到的糖尿病急症。艾滋病相关的口腔疾病（HIV DENT）与HIV感染密切相关的口腔病变主要有5类，我们将在后面一一分述：1. 真菌性疾病（Fungal Disease）2. 病毒性疾病（Viral Disease）3. AIDS相关的肿瘤（Neoplastic Disease）4. 细菌性疾病（Bacterial Disease）5. 溃疡类疾病（Ulcerative Disease） 1) 口腔粘膜白色念珠菌感染（Fungal Disease）1 假膜型（Pseudomembranous Candidiasis）2 红斑型（Erythematous Candidiasis）l 约为的艾滋病患者在其漫长的病程中可反复出现口腔粘膜的白念菌感染，为最常见的获得性免疫缺陷而致的机会感染的临床表现。l 感染的发生频率和程度与患者的CD4阳性T细胞指数呈反比。可作为艾滋病的预测性指标。l 四型白念菌感染的症状均可出现，但以假膜型（白色） Pseudomembranous Candidiasis 或萎缩型（红色)Erythematous Candidiasis损害多见。l 部位多为上腭、颊、舌及附着龈。在红色区域上有时可见白色斑点或斑块。或者发生在口腔的任何部位，表现为白色或黄色斑点或斑块，斑块可以擦去，留下红色区域并伴有出血。2） 口腔毛状白斑（Hairy Leukoplakia）l 临床表现为白色或灰白色斑块状粘膜增生，好发于双侧舌缘并可延伸至舌背和舌腹，呈垂直的沟纹排列，状如皱纸。这种白斑附着牢固，不能除去，一般无自觉症状。它几乎仅见于HIV感染者和艾滋病患者。 l 致病机理为HIV与EB病毒的协同作用，导致局部粘膜内的郎格罕氏细胞的破坏而致的免疫缺陷。l 毛状白斑名称的来源是它的镜下观。口腔粘膜的上皮钉突肥厚明显伸长，棘层增生，表面为厚薄不匀的不全角化，呈粗糙的皱褶或绒毛状。过度不全角化形成的角蛋白突起，细如毛发，有时可脱屑。3） 人类乳头状瘤病毒感染（Human Papilloma Virus）4） 口腔Kaposi肉瘤 （Kaposis sarcoma KS ）v Kaposi肉瘤是与艾滋病有密切关系的大肿瘤之一，在正常人群中罕见，而约有20%的AIDS患者可在早期出现口腔Kaposi肉瘤。 v 致病机理为HIV与人类单纯疱疹病毒型（HHV-8）的协同作用，使正常的血管内皮细胞转化为瘤细胞。v 对于HIV感染者，口腔粘膜常为单一或最先发病的部位，上腭、附着龈和舌背部为口腔Kaposi肉瘤的好发部位，临床早期为平伏的紫褐色粘膜斑块，可出现短暂消失，随后逐渐发展为隆起的结节状，伴有表面溃疡和出血。v 肿瘤呈相对局限性发展。5） 艾滋病相关的牙周疾病（Periodontal disease ）牙龈线性红斑（Linear Gingival Erythema LGE） 由于大部分艾滋病毒感染者因唾液腺功能受损而伴有严重唾液减少症状，相关的牙龈和牙周机会菌感染的发生率明显增高。表现为牙龈发炎，牙龈溃疡，牙龈坏死以及牙齿松动，并可出现牙龈出血疼痛和恶臭等症状。据报道，HIV感染或艾滋病患者，1929患有牙周炎。 艾滋病相关的边缘性龈炎Linear Gingival Erythema (LGE),为白色念珠菌引起的牙龈机会性感染，表现为游离龈线性红纹及附着龈的点状红斑。附着龈的白念菌感染为艾滋病患者的特发部位。可作为AIDS的早期诊断依据之一。 坏死性牙周炎多见于CD4T细胞极度低下的免疫缺陷患者。6） 艾滋病相关的非特异性溃疡（Ulcerative disease ）v 溃疡可呈典型的RAU表现，界限分明的溃疡，单发或多发，每个溃疡有红晕，中央微凹，伴假膜覆盖。三型RAU均可见。其中MAU的溃疡较大，直径达1-2cm，常发生于口腔后1/3，如软腭，咽侧壁，剧痛可持续数周，影响咀嚼和吞咽。v 另外，HIV相关的涎腺疾病（HIV-SGD）也较常见，主要为腮腺的炎症性肿大。与EBV和CMV对唾液腺的亲和力有关。因为时间的关系不再详细叙述。艾滋病患者常规口腔治疗的注意点 因艾滋病患者除CD4淋巴细胞指数下降和唾液分泌减少外，还常伴有血小板和中性粒细胞减少，口腔内的各类机会性感染，肿瘤、龋病和牙周病的发生，各类口腔手术后的出血和感染都会明显增加。 随着艾滋病患者的人数增加和患者的生命周期延长，对各类口腔疾病的治疗需求也必将相应增加。 艾滋病的高度传染性，对口腔技术操作的消毒隔离要求也相应增加。AIDS发病机制及主要全身症状一、发病机理 T4淋巴细胞遭到攻击、破坏 B淋巴细胞、巨噬细胞、NK细胞受损免疫功能缺陷 机会性感染和肿瘤发生二、主要临床表现及诊断标准 1、急性感染期 2、持续性全身淋巴结病综合征 3、ARC 4、AIDS合并其它感染期 5、AIDS的扩展诊断标准（WHO）：13岁青少年或成人，HIV（+），并伴下列至少一项症状：体重下降10%以上或恶病质、伴发热、腹泻1月以上者；隐球菌脑膜炎；肺或肺外结核；Kaposi肉瘤；神经性障碍；食道念球菌；致命性或反复发作性肺炎；浸润性宫颈癌。三、艾滋病口腔表征 潜伏期无全身症状，但可出现口腔表征 北京首例AIDS患者首诊于口腔科第一类：与艾滋病感染密切相关的口腔表征 1、Oral Candidiasis 口腔念珠菌病 2、Hair Laukoplakia 毛状白斑 3、HIV-P 4、Kapisiss Carcinoma 卡波西肉瘤 5、Non-Hodgkings Lymphoma 非霍奇金淋巴瘤第二类 与艾滋病相关的口腔表征 1、非特异性溃疡（NOS） 2、涎腺病（口干症、涎腺肿大） 3、血小板减少性紫癫 4、病毒感染：HSV；HPV；带状疱疹病毒第三类 可见于艾滋病感染的口腔表征 1、细菌感染大肠埃希杆菌、克雷门肺炎杆菌； 2、上皮样血管瘤病 3、猫抓病 4、药物反应 5、除白念外的真菌感染，隐球菌，组织胞浆荚膜菌四、几类常见的AIDS口腔表征（一）白色念珠菌病（OC） HIV感染后，潜伏期（平均7年以上），可完全无症状，或出现非特异性症状，其中真菌感染最为常见。OC是AIDS最常见的口腔表征，多发生于AIDS确诊之前，也先于咽部及食道白念感染。 【例1】 陈，女，46岁，口腔白膜伴间断腹泻、发热1年。1992年起单采血浆30余次，HIV（+），其夫一年前死于AIDS，否认非婚性接触史，同村卖血人群数十人不明原因死亡。专科检查：舌背覆盖黄白色膜状物，不易擦拭，舌后1/3处见浅红色斑块，舌乳头消失；右下唇椭圆形溃疡，伴成簇小疱疹，经久不愈，溃疡周围白色绒状物。 345颊侧牙龈肿大，附着龈处溃疡伴白色假膜覆盖，刮片及真菌培养：白念菌生长。 【例2】 程，男，31岁。单采血浆200余次，两年前带状疱疹伴间断性皮肤瘙痒，近3月咳嗽、低热。舌背、口咽处广泛性白色绒毛状物，口腔医院诊断“白念菌感染”，建议：1、真菌培养；2、查HIV。胃镜检查食道、胃粘膜为白色假膜覆盖，疑“霉菌感染”，抗真菌治疗无效。劳务体检，HIV抗体（+），口腔检查：舌背为致密、均质的白色假膜覆盖，表面粗糙，形如地毯样。半年后复诊，白色假膜仍存。 【例3】 聂，男，56岁，腹胀及腹水三月。19831994年，单采血浆500余次（4次/日）。以“艾滋病、肝癌和丙肝”入院。口腔检查：双侧舌侧缘白色皱折，蔓延至整个舌背部，舌体表面光镜，舌乳头消失，表面白色粗条纹状假膜，颊粘膜及磨牙后区附丽白色丝绒状物，呈斑块状，略高出粘膜（鹅口疱样损害），真菌培养：白念菌生长。诊断：毛状白斑、伴白念菌感染。 【例4】 张，女，37岁，“间断双大腿根部疼痛三月”入院，“宫颈癌”并放疗。血尿、血便，腹泻每日35次。持续低热，抗炎治疗无效，呈恶异质状。口腔检查：舌质潮红，部分舌乳头萎缩，舌背中、后1/3为一层黄白色假膜覆盖，表面粗糙，真菌培养：白念菌生长。单采血浆近300次。出院诊断：1、艾滋病；2、宫颈癌伴髋关节转移。 【例5】 李，女，28岁。“咳嗽，气促1月”入院，咳嗽伴间断发热一年。胸部片：卡氏肺囊虫病。现确诊为艾滋病。其夫亦为有偿卖血浆者，HIV（+），长子健康，HIV（）；次子怀孕中期，有偿献血浆2030次，次该子HIV（+），口角糜烂，白色丝绒状物覆盖。口腔检查：舌背丝状乳头萎缩，为黄白色乳脂状物覆盖，刮片培养：白色念珠菌菌丝和芽孢。白念菌在HIV感染者口腔临床表现，学者分为四型：a. 假膜型：最为常见，白色斑块和斑点，舌背为致密白膜，表面粗糙，范围大（有别于“毛舌”），Fluconazole对其有一定疗效。b. 增生型：好发于平面、腭及舌背，略突起粘膜，雪花状或白斑状，有时为结节状增生，最常见于两颊粘膜。c. 红斑型：红色斑块，鲜红或难以分辩的粉红色，多见舌背或腭部，前者多伴丝状乳头消失。d. 口角炎：双侧口角处糜烂、充血、皱裂，病损处伴白念感染。（2） 毛状白斑（HL）首次报道于1981年，现公认为HIV（+）最常见口腔表现，特异性强，其它疾病极为少见。1) 临床表现：白色皱折状突起，常见舌侧缘，多为双侧，有时可见毛茸茸、地毯样表现，但病损大小和严重程度与AIDS病程无关。需与“毛舌”鉴别。2) 组织病理学：上皮过度不全角化，形成病损表面皱折状改变，镜下表现为毛发状，EB病毒感染。3) 治疗：常见症状，无需治疗，多数伴白念感染，抗真菌药物使其缩小，但不能根除。（三） 卡波济肉瘤（KS）v 口外型：皮肤、粘膜表面粉红，紫红斑块，丘疹或结节v 口腔型：浅红色、浅黄色或浅黑色斑块，早期扁平，以后渐大，突出表面，颜色加深，甚至溃疡。 好发于腭部，其次牙龈。后者表现为龈瘤或血管瘤，有时可无颜色改变。 治疗：尚无有效方法，放、化疗及局部切除 （四） 非霍奇金淋巴瘤好发部位：中枢神经系统、骨髓或消化道。组织学归类：通常以B细胞性淋巴瘤占绝大多数。外周非特殊性T细胞淋巴瘤较少见。中心母细胞淋巴瘤；免疫母细胞淋巴瘤，通常发生于大脑；伯基特（Burkitt）或伯基特样淋巴瘤，常侵入髓质和脑膜，恶性程度高。【例6】 程XX，女，40岁，汉族，因“确诊HIV感染8年，右眼眶肿物一年余”于2007年6月21日入住我院传染科。患者1999年确诊为HIV感染。2007年4月我院CD4+T淋巴细胞记数为572/L。2005年10月发现右侧眶下缘近内眦处出现黄豆大小肿块，渐大。不伴疼痛、瘙痒及视力下降。05年10月河南省上蔡人民医院诊断为泪囊炎；07年1月中国人民解放军第159医院诊断为面部嗜酸性淋巴肉芽肿，给予醋酸强的松片、甲砜霉素胶囊，服用2月后未见好转。07年4月河南省人民医院和郑州大学第一附属医院均未能确诊，遂来我院求治，拟行手术切除右面部肿块。 家族史：患者系河南省上蔡县农民，1999年确诊为HIV感染，自述18岁左右开始非法全采卖血，平均每3个月一次，约卖血十余次；随后开始单采卖血，直至91年共卖血20余次，年底结婚后停止卖血。其丈夫为同村农民，非法单采卖血十余次后于2003年确诊感染HIV。育有两子，均因母婴垂直传播途径感染HIV。其长子92年出生，99年确诊，已于2003年因并发肺结核病逝；次子98年出生，与其兄同年确诊，现CD4+T淋巴细胞记数约270/L左右，常患感冒发热。患者兄弟姐妹8人，有6人确诊为HIV阳性，皆因非法单采卖血感染，其一兄两姐已病逝。检查：2006年3月2日解放军159医院眼眶CT扫描示：平扫见右眶内下缘软组织内一软组织肿块影，边缘不规则，密度尚均匀，眶壁骨质未见异常。07年1月9日在该院行MRI示：右眼眶内缘及睑下显示结节状稍长T2信号影，边缘欠清，双侧眼球大小形态正常，眼环完整，视神经及眼肌显示良好，球后脂肪间隙存在。良性占位性病变可能性大。5月9日行右眶下肿物处穿刺镜检示大量淋巴细胞。入我院术前查血常规：EOS 2.19G/L（正常值0.5）。术后经免疫组化染色，诊断为外周非特殊性T细胞淋巴瘤。现行放疗。（五）口腔溃疡（RAU和NOS）1、RAU复发性阿弗他溃疡：HIV免疫功能缺陷RAU发病率 或簇状，相互融合疱疹性溃疡 亦可为重型RAU，疼痛、持续2、非特异性（Not-otherwise speciefic, NOS）溃疡，无明确病因，病程长，数月或数年，疼痛不显，部位固定，经久不愈，常伴“白念”感染。（六）单纯疱疹病毒感染类似感冒前驱症状，牙龈、唇、颊、腭部小疱，破溃后形成疼痛性不规则性溃疡。易复发，病程长，范围广。（七）与艾滋病有关的牙周病 HIV感染者及AIDS患者特有的牙周组织疾病1、牙龈线形红斑（艾滋病相关龈炎，HIVG）临床表现：游离缘呈明显火红色状充血，附着龈点状红斑，口腔卫生情况好，无结石，但有自发性牙龈出血，牙龈充血，伴“白念”感染诊断及鉴别诊断：游离缘充血特征，但应与边缘性牙龈炎鉴别，除去牙石，保持口腔清洁，牙龈充血尚不消退，需作HIV血清学检查。 2、艾滋病相关牙周炎（AIDSP）牙龈炎发展而来，或确诊前已形成。临床表现：牙周组织迅速破坏，牙槽骨吸收，牙齿松动、脱落特点：不同于一般牙周炎，牙周袋不深，但牙周附着短时间内快速丧失（软、硬组织同时破坏） 3、急性坏死性溃疡性牙龈炎 发病突然，牙龈出血、疼痛、口腔恶臭，龈乳头坏死