病历评定标准.docx

病历质量评定标准住院病历质量评定标准（总分100分）项目要求标准分扣分标准眉栏首页有项必填病历眉栏各项齐全病历在24小时内完成（要求注明几时几分）6漏填一项扣02分漏填一项扣02分超过24小时完成扣4分，未注明几时几分扣1分主诉简洁明了，不超过20字完整：症状+（部位）+时间能产生第一诊断 症状不用诊断名词8冗长，超过20字扣2分不完整，缺一部分扣4分不能产生第一诊断扣4分以诊断代主诉扣4分（确无症状例外）病史应与主诉紧密结合有必要的鉴别诊断资料反映主要病症的发展变化过程简要记述入院前的诊疗过程重点突出、层次清楚、概念明确过去史、系统回顾，个人史，婚姻、月经、生育史，家族史齐全。传染病应有流行病史15与主诉不紧密结合扣3分没有必要的鉴别诊断资料扣2分不能反映主要病症及其发展变化过程扣5分现病史只罗列过去的治疗或检查过程扣3分病史叙述混乱、颠倒、层次不清扣3分缺一项扣2分，记录过简每项扣1分体检生命体征四项齐全一般情况检查齐全各系统检查齐全有专科或重点检查10缺一项扣05分缺一项扣01分遗漏一个系统检查或遗漏一般阳性体征扣1分遗漏专科或重点检查、遗漏与诊断有关的阳性体征扣3分病程录首次病程录按时完成（时间记至时分），重点记录主要临床症状和体征，初步诊断和诊断依据，以及初步诊疗计划能反映“三级查房”的情况疑难危重病倒有讨论记录和上级医师查房分析意见病危病人随时记，重病人每天记，一般病人13天记一次，慢性病人最长5天记录一次；手术病人有术后记录，术后连续记3天住院12个月有病情阶段小结能反映治疗方案的变更及疗效的确定15无首次病程录扣6分，未按时完成扣2分，未注明时分扣1分，遗漏主要临床症状和体征，初步诊断和诊断依据，以及初步诊疗计划各扣2分不能反映“三级查房”的情况扣4分疑难危重病例无讨论记录或上级医师查房分析意见扣4分不按规定和要求记，缺记一次扣1分，手术病人无术后记录扣3分，术后未连续记3天每次扣1分（扣至10分为止）无病情阶段小结扣2分治疗方案的变更及疗效的制定无记录扣3分诊断确切，依据充分、合理，主次排列有序，诊断名称规范应有的检验及特殊检查齐全10诊断不确切、依据不充分或不合理扣5分，主次排列颠倒扣2分，诊断名称不规范扣1分非技术条件原因延误诊断扣5分治疗合理、正确、及时10治疗方案不合理、不正确、不及时各扣5分其他记录在院病历及死亡病案内应附有门诊病历。应有的各项记录齐全：轮转交、接班记录转科、接收记录会诊记录特殊治疗（高压氧、人工肾、碎石等）记录出院录死亡病倒讨论记录（一般死亡病倒1周内讨论，有病理检查或尸检的，2周内讨论）特殊手术的术前讨论记录术前小结8无门诊病历扣3分无交、接班记录各扣3分无转科、接收记录各扣3分无会诊记录扣3分无特殊治疗记录扣3分出院病员无出院录扣5分无死亡病倒讨论记录扣5分，未按时完成扣3分无术前讨论记录扣5分 无术前小结扣5分其他要求书写整洁、语句通顺、语法正确，简化字以简化字总表为准度量衡单位采用法定计量单位上级医师修改病历用红笔书写各种记录均应签全名各种报告单在专用纸上粘贴整齐、清洁病历按规定顺序排列8字迹潦草、错别字、涂改、污损、出格、跨行、补贴5处以内扣1分，5处以上扣3分，语句不通每处扣1分、关键字错误（如左右相错）每处扣2分未采用法定计量单位，每处扣02分应改病历未修改扣5分，不用红笔扣2分书写各种记录未签名或无法辨认每处扣1分粘贴不整洁扣2分，未用专用纸扣1分，漏贴重要报告扣2分发现颠倒一处扣05分护理文件眉栏有项必填按规定用笔，按规定要求书写或绘制，点线整齐药物过敏试验有记录，有转录及时整理医嘱（只允许续一页）应有护理常规、护理等级和治疗饮食临床护理记录单应记录完整、及时，并能反映病情变化及治疗效果，有签名10漏填一项扣02分不按规定用笔扣1分，未按规定要求书写或绘制扣1分，点线不整齐每处扣01分无药物过敏试验记录扣2分，未转录每页扣02分未及时整理医嘱，多续一页扣05分无护理常规、护理等级和治疗饮食各扣1分记录不完整、不及时各扣1分，不能反映病情变化及治疗效果扣2分，无签名每处扣05分住院病因评级标准：（1）85分以上为甲级病历，7084分为乙级病历，70分以下为丙级病历。（2）有下列情况之一，即为丙级病历：无病程记录。手术病员病历，无手术记录或麻醉记录（局麻应在手术记录中注明）。死亡病人病历无死亡记录。因病历记载有误而导致严重医疗差错。（3）各项扣分以扣完该项标准分为止，不实行倒扣。门诊病历质量评定标准项目 要 求 标准分 扣 分 标准主诉 完整：症状+（部位）+时间简洁、明了，不超过20字（可不单独列项，但病史中须含主诉内容） 1 无主诉扣1分，不完整扣05分不合要求扣05分病史 主要病症的演变相应的鉴别资料 2 无病史扣2分，不完整扣2分体检主要阳性体征必要的阴性体征 2 无体检扣2分，不完整扣1分诊断 写出初步诊断 1 无诊断扣1分处理 合理、及时、正确 2 无处理扣2分，不合理、不及时、不正确各扣1分签名 签全名 1 未签名扣1分，无法辨认扣05分其他要求 注明就诊日期，急诊记至时、分会诊双方均有高年资医师签名有各种检查、检验报告单转诊病人有病情摘要及转院理由门诊手术要有记录书写整洁、语句通顺封面有项必填 1 应有而缺的，每项扣01分注：本标准以检查初诊门诊病历为宜。石家庄市医疗机构双向转诊管理实施方案(试行)为促进我市医疗卫生事业全面,协调,可持续发展,做到医疗卫生机构优势互补,资源共享,为广大人民群众提供优质,便捷,廉价的医疗卫生服务,解决人民群众看病难,看病贵的问题,特制定本实施方案.一,双向转诊原则(一)患者自愿的原则.从维护病人利益出发,充分尊重病人的选择权,真正使患者享受到双向转诊的方便,快捷,有效,经济;(二)分级管理原则.大病在医院,小病在社区;常见病,多发病在基层医院,危急重症在上级医院;(三)患者病情与医院专科特色相结合的原则.为提高患者疾病诊治的针对性和有效性,转诊时要充分考虑医院专科,专病特色;(四)设备通用,技术共享的原则.建立医疗机构之间物理检查直通车,减少不必要的重复检查,加强技术合作和人才的有效流动,促进卫生资源的合理利用.(五)无缝式连续治疗管理的原则.建立起有效,严密,实用,畅通的上转,下转渠道,为病人提供整体性,持续性医疗照护.二,上,下转诊条件(一)上转条件:1,临床各科急危重症,基层医院难以实施有效救治的病例;2,不能确诊的疑难复杂病例;3,重大伤亡事件中,处置能力受限的病例;4,疾病诊治超出医疗机构核准诊疗登记科目的病例;5,需要到上一级医院做进一步检查,明确诊断的病例;6,急性传染病病人及原因不明的传染病病人;7,精神障碍疾病的急性发作期病例;8,其它因技术,设备条件限制不能处置的病例.(二)下转条件:1,急性期治疗后病情稳定,需要继续康复治疗的病人;2,诊断明确,不需特殊治疗的病人;3,各种恶性肿瘤病人的晚期非手术治疗和临终关怀;4,需要长期治疗的慢性病病人;5,老年护理病人;6,心理障碍等精神疾病恢复期病人;7,一般常见病,多发病病人.三,双向转诊程序及要求(一)转诊程序1,基层医疗卫生机构按转诊原则将病人转至县医院或市级医院;县医院将病人转至市级医院;2,转诊病人持双向转诊单到对应的医疗机构就诊;3,转诊病人病情稳定后,上级医院应及时将病人转回基层医院进行康复治疗.(二)转诊要求1,各医疗机构建立双向转诊绿色通道,成立双向转诊服务部,指定专人负责双向转诊工作,设立专线电话,实行24小时连续服务;2,各医疗机构制定具体双向转诊实施方案,明确服务流程,确保服务的连贯性;3,基层医疗卫生机构上转病人时填写石家庄市双向转诊记录单,详细填写患者的基本情况,诊疗用药情况,由经治医师签字并加盖双向转诊专用章;上级医疗机构下转病人时要详细填写石家庄市双向转诊记录单,并附患者的治疗情况及下一步的康复计划,加盖公章后转回原经治医疗机构,进行下一步的康复治疗;4,危急重症患者上转时,上,下级医疗机构要做好对接工作,上送或下接均需派出专人护送并向接诊医生说明病人病情;5,市级医疗机构遇有自己无能力处理的患者时,要及时的请省级以上专家进行会诊,必要时转送至省级或国家级医疗机构就诊;6,接诊医疗机构对转来的病人认真进行登记,并及时安排专人将患者送至病区或门诊;7,各医疗机构对上转来的患者实行两免四减一优先(免收挂号费,诊查费;减免住院床位费15%;减免物理检查费10%;减免化验检查费10%;减免治疗费5%;优先就诊)服务;8,资源共享,各接诊医疗机构不允许作不必要的重复检查;9,市直医疗机构要做好横向转诊,使患者能够在中医,西医,传染病防治,专病专治等方面得到合理,周到,优质的服务.四,保障措施1,各医疗机构成立以院长为组长的双向转诊领导小组,下设服务部,专门负责此项工作;2,加强市直医疗机构人才队伍建设,积极选派技术骨干到国内,外技术权威机构研修,提高专科,专病技术水平,同时采取聘,联,顾等形式吸引人才,靠待遇,靠感情,靠事业等形式留住人才,提高市直医疗机构的整体水平;3,市直医疗机构要与基层医疗机构开展结对子服务,并签订帮扶协议;4,鼓励市直医疗机构免费为基层医疗机构培训业务骨干,采取长期进修或短期培训的方式,轮训基层卫生技术人员,以熟面孔,熟技术,熟服务来吸引病源;5,建立市,县,乡三点一线联系制度,上级医疗机构医务人员定期到帮扶对象辖区进行巡诊,义诊,定期举办讲座,开设专家门诊,提供技术支持,帮助基层医疗单位解决医疗技术难题;6,成立石家庄市医疗服务专家会诊中心和网上会诊高速公路,建立区域医疗资讯平台,加强垂直医疗机构资源整合;7,建立双向转诊单位之间领导和专家的季