感染性心内膜炎抗菌药物的选择.ppt

现病史 患者4月余前受凉后出现鼻塞流清水样鼻涕 伴咽痛 伴发热畏寒寒战 体温未测 无咳嗽咳痰 无胸闷气急等不适 就诊于当地卫生院 予补液对症处理后 症状好转 3月余前患者无明显诱因下出现乏力 头晕 伴发热 体温波动于37 5 38度 多于下午出现 伴夜间盗汗 无咳嗽咳痰 无胸闷气急 无腹痛腹泻 无尿频尿急尿痛等不适 3 1就诊于衢江区人民医院 查CBC示 6 3 10 9 L Hb123g L PLT118 10 9 L N80 ESR33mm hr hsCRP33 5mg L 胸部CT提示 两肺感染考虑 结核不除外 隔期复查 予左氧氟沙星片0 5gqd抗感染治疗9天 体温恢复正常 现病史 3 24衢江区人民医院复查胸部提示 右肺下叶少量炎症性病变 约半月后患者再次出现发热 症状基本同前 4 19日复查胸部CT 右肺下叶肺炎 心影增大 4 29查CBC示WBC5 66 10 9 L Hb118g L N82 2 hsCRP28 72mg L ESR21mm hr 予莫西沙星片1 qd抗感染约2周 症状基本缓解 停药后约1周 再次出现发热伴乏力 头晕 夜间盗汗等 症状基本同前 5 20复查CBC WBC5 3 10 9 L HB114g L N75 胸部CT 双下肺间质性改变 予头孢克洛抗感染 自病以来 神清 精神可 胃纳一般 偶有大便颜色发黑 成形 小便无殊 体重减轻约10斤 体格检查 体温 口 37 8度 脉搏 89次 分钟 呼吸 20次 分钟 血压 141 44mmHg 疼痛 0分 神清 精神可 口唇无紫绀 颈静脉无充盈怒张 两肺呼吸音清 未闻及干湿性啰音 心律齐 心前区可闻及4 6级收缩期杂音 可触及震颤 腹软 无压痛反跳痛 肝脾肋下未及 移动性浊音 双下肢无水肿 双侧巴氏征阴性 初步诊断 发热待查 结核 感染性心内膜炎 肿瘤 自身免疫性 肺部CT 心超 接下来我们需要做什么 血培养 如何选择抗菌药物 A青霉素类B头孢菌素C糖肽类D喹诺酮类E联合治疗F其他 抗炎 阿莫西林克拉维酸钾1 2gq6h 病史是关键 第一次住院 患者男性 25岁主诉 反复寒战 发热半年 再发1周现病史 患者入院前半年反复寒战 持续时间20余分钟 寒战后出汗 具体体温未测 类似的寒战约20天 1月发作一次心超发现 右心内膜广泛增厚 三尖瓣腱索赘生物 考虑心内膜肿瘤 心内膜炎 心脏手术 右心室肿块切除 三尖瓣成形术 卵圆孔修补术 术后病理报告 符合亚急性细菌性心内膜炎病理表现 第二次住院 体温从3天寒战发热一次 逐渐发展到每天寒战寒战发热一次 并在入院第7天出现痰中带血丝此后患者寒战频繁 出现颜面肿胀 有时在剧烈咳嗽以后咯血10 30毫升心超提示 右室附壁高回声右心增大 三尖瓣重度关闭不全 三尖瓣上可见赘生物 右心扩大 下腔静脉 肝静脉扩张 提示肝淤血颈部血管B超提示颈动脉内膜增厚 提示大动脉炎右颈部深静脉穿刺地方有直径 2mm的毛囊炎样丘疹 顶上有黑色结痂 追问病史 三年前有结节性红斑 以四肢末端为主 当劳累时复发 以四肢末端为主近年患者近2 3前有龟头溃疡病史 白塞病 感染性心内膜炎 感染性心内膜炎 infectiveendocarditis 为微生物感染心内膜 心瓣膜 大动脉内膜所引起的炎症性病变 可伴赘生物 vegetation 形成 感染性心内膜炎根据病程可分为急性和亚急性 并可分为自体瓣膜 人工瓣膜和静脉药瘾者的心内膜炎 以自体瓣膜心内膜炎多见 2020 3 20 Infectiveendocarditis IE 概念 微生物microbe 心内膜endocardium 赘生物vegetation 2020 3 20 Infectiveendocarditis IE 分类 根据病程分为急性和亚急性 2020 3 20 Infectiveendocarditis IE 分类 自体瓣膜心內膜炎nativevalveendocarditis人工瓣膜心内膜炎protheticvalveendocarditis静脉药瘾者心内膜炎endocarditisinintravenousdrugabusers 感染性心内膜炎病原菌 感染性心内膜炎病原学 S aureus 31 Viridansgroupstreptococci 17 Enterococci 11 Coagulase negativestaphylococci 11 Streptococcusbovis 7 Otherstreptococci 5 Non HACEKgram negativebacteria 2 Fungi 2 HACEK 2 Organismsinthiscategoryincludeanumberoffastidiousgram negativebacilli Haemophilusaphrophilus Actinobacillusactinomycetemcomitans Cardiobacteriumhominis Eikenellacorrodens andKingellakingae UPTODATE 2020 3 20 静脉药瘾者心内膜炎 年轻男性皮肤金黄色葡萄球菌正常瓣膜 三尖瓣50 急性迁移性感染灶脓毒性肺栓塞 Whataboutus 血培养结果 2009 1 2011 6期间28例感染性心内膜炎 2020 3 20 临床表现 发热全身不适 食欲不振 盗汗 头痛 背痛 心衰和栓塞症状 心脏杂音基础心脏病继发瓣膜损害 2020 3 20 临床表现 2020 3 20 Roth斑 视网膜卵圆出血斑 中央为白色 SBE的结膜瘀点 Jane way损害 Oslers结节 动脉栓塞脑心脏脾肾肠系膜四肢肺栓塞非特异性症状1脾大splenomegaly2贫血anaemia3杵状指 趾 临床表现 并发症 一 心脏 心力衰竭为最常见的并发症 心肌脓肿常见于急性者 急性心肌梗死 化脓性心包炎 心肌炎 二 动脉栓塞急性较亚急性者常见 栓塞可发生在机体的任何部位 有左向右分流的先心病或右心内膜炎时 肺栓塞常见 三 细菌性动脉瘤多见于亚急性者 受累动脉依次为近端主动脉 包括主动脉窦 脑 内脏 四肢 四 转移性脓肿多见于急性者 亚急性者少见 五 神经系统 脑栓塞 脑细菌性动脉瘤 脑出血 中毒性脑病 脑脓肿 化脓性脑膜炎后三者主要见于急性患者 尤其是金黄色葡萄球菌性心内膜炎 六 肾脏大多数患者有肾损害 包括 肾动脉栓塞和肾梗死 多见于急性者 免疫复合物所致继发性肾小球肾炎 常见于亚急性者 肾脓肿 并发症 症状与体征 研究结果 2009 1 2011 6期间28例感染性心内膜炎 研究结果 基础心脏疾病 89 3 的患者至少伴有1种基础心脏疾病 n 25 2009 1 2011 6期间28例感染性心内膜炎 心超表现 2020 3 20 实验室和其他检查 心脏彩超基础疾病 瓣膜病 先心病赘生物 经胸壁50 75 经食道95 心内并发症 瓣膜关闭不全 穿孔 腱索断裂 瓣周脓肿 心包积液 超声心动图心超是诊断IE的主要手段 疑似IE的病人必须尽快行心超检查 未确诊前应每周检查1次心超 经胸心超 TTE 应为首选 最常受累的瓣膜为二尖瓣 39 3 其次为主动脉瓣 25 0 这与ICE PCS InternationalCollaborationonEndocarditis ProspectiveCohortStudy 的结果相似 15 图1心超检查流程图 血培养 双侧双瓶 是诊断感染性心内膜炎的最重要方法 感染性心内膜炎的菌血症呈持续性 无需在体温升高时采血 每次取静脉血10 20ml作需氧和厌氧培养 血培养阳性率为97 5 36 影响血培养阳性率的因素 真菌或其他微生物致病时 2周内用过抗生素 采血 培养技术不当 实验室和其他检查 感染性心内膜炎诊断标准 主要标准 2项 血培养阳性A 2次血培养获感染性心内膜炎常见病原菌 1 草绿色链球菌牛链球菌 2 金黄色葡萄球菌 肠球菌 且无明确原发病灶B 持续血培养阳性 1 间隔 12小时 2次血培养阳性 2 连续3次 或 4次血培养中大多数为阳性 每次间隔 1小时 主要标准 累及心内膜的证据A 超声心动图提示感染性心内膜炎 1 在瓣膜或支持结构上 移植物上 血流途径中的漂浮物 而又无其他解剖解释 2 脓肿 3 人工瓣膜出现新的裂痕B 新出现的瓣膜返流 原有杂音增强或改变不是充分依据 次要标准 6项 心脏易患因素 IVDA发热 T 38 0 血管表现 主要动脉栓塞 化脓性肺梗死 室壁瘤 颅内出血 结膜出血 Janeway现象免疫表现 肾小球肾炎 Osler结节 Roth点 类风湿因子阳性微生物学证据 血培养阳性 但尚不符合主要标准的要求 或心内膜炎病原血清学试验阳性超声心动图发现 与心内膜炎类似 但尚不符合上述主要标准 感染性心内膜炎诊断标准 Duke诊断标准 确诊标准病理学标准微生物 赘生物或组织学培养依据病理损害 呈现赘生物或心内脓肿 组织学活动性心内膜炎临床标准2项主要标准或1项主要标准和3项次要标准或5项次要标准拟诊标准持续有感染性心内膜炎的表现 但尚未达确诊标准 2020 3 20 系统性红斑狼疮 急性风湿热 鉴别诊断 2020 3 20 治疗 一 抗微生物药物治疗原则 早期应用充分用药 杀菌性 大剂量 长疗程4 6周静脉用药为主病原微生物不明时 急性者针对金葡菌 链球菌 革兰氏阴性杆菌均有效广谱抗生素病原微生物已分离时 据药敏结果可能需要外科介入 感染性心内膜炎经验治疗 自身瓣膜病变草绿色链球菌首选 青G 庆大或丁卡过敏 头孢唑啉瓣膜修补术后心内膜炎 PVE 早期 术后 2月 表葡 金葡 G 菌 真菌去甲万古与万古磷霉素或利福平静脉注射毒品 沙雷菌 绿脓 金葡 真菌哌拉西林 阿米卡星等头孢他啶或头孢哌酮 阿米卡头孢唑啉氟康唑 感染性心内膜炎病原治疗 感染性心内膜炎病原治疗 为何需要联合庆大霉素 感染性心内膜炎病原治疗 感染性心内膜炎病原治疗 血培养阴性如何治疗 其他病原菌感染 1O 30 巴尔通体 脊椎动物红细胞内的革兰染色阴性杆菌占IE1 17 猫抓病立克次体O热性IE厌氧菌HACEK族嗜血菌属 放线杆菌属 人心杆菌属 埃肯菌属及金格杆菌属其它少见布氏杆菌军团菌衣原体 42 9 的患者抗感染疗程达4周以上 n 12 最长的为12周 n 1 抗感染疗程未满4周的原因包括 转院或出院 25 0 n 7 死亡 3 6 n 1 接受手术 28 6 n 8 治疗抗感染药物治疗 研究结果 二 外科治疗人工瓣膜置换术的适应证为 严重瓣膜反流致心力衰竭 真菌性心内膜炎 虽经充分抗生素治疗 血培