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2010版最新中国高血压指南解读 CCB的基础降压治疗地位 2020 3 20 1 内容 背景更新要点AsianClassic 2020 3 20 2 修订的背景 卫生部疾病预防控制局委托国家心血管病中心和高血压联盟 中国 组织有关专家对2005年 中国高血压防治指南 以下简称 指南 进行修订 修订工作以我国近年来心血管病流行病研究结果和高血压大规模随机临床试验为依据 根据中国自己的特点 参考国内外有关研究进展 经过两次全体专家会 三次写作组成员会 三次统稿专家组会议 100多位跨学科专家参加 历时2年 权威性科学性严谨性 2020 3 20 3 高血压是心脑血管疾病首位危险因素 JAMA 2004Jun2 291 21 2591 9 心脑血管死亡占总死亡人数的40 以上 其中高血压是首位危险因素 每年300万心血管死亡中至少一半与高血压有关 2020 3 20 4 脑卒中风险随血压上升迅速升高 80 89岁 70 79岁 脑卒中死亡率 95 CI 收缩压 脑卒中死亡率 95 CI 60 69岁 50 59岁 舒张压 收缩压 mmHg 舒张压 mmHg 我国脑卒中高发 发病率为250 10万 是冠心病事件发病率的5倍 高血压是卒中的首要可控危险因素 1 JNC 7 2 2010中国高血压指南3 O DonnellMJ etal Lancet 2010 376 9735 112 23 2020 3 20 5 我国高血压患病率呈增长态势血压管理任重道远 发病率 按2010年我国人口的数量与结构 目前我国约有2亿高血压患者 1 5的成人患有高血压2010年高血压控制率 治疗率 知晓率有所提高 但血压控制管理仍任重道远 所占比例 1 2005中国高血压指南2 中国高血压防治指南 2009年基层版 3 2010中国高血压指南 2020 3 20 6 原因 高钠低钾膳食是我国大多数高血压患者发病的主要危险因素之一超重和肥胖成为我国高血压患病率增长的又一重要危险因素饮酒精神紧张老龄化 2020 3 20 7 指南中引用的大型临床试验 中国独立进行的临床试验 Syst China STONE CNIT FEVER CHIEF PATS 中国参与的国际临床试验 PROGRESS HYVET ADVANCE 不同人群中的临床试验 老年人 HYVET Syst China STONE卒中史 PATS PROGRESS ProFESS冠心病 TIBET APSIS TIBBS HOPE EUROPA ONTARGET ALLHAT糖尿病 UKPDS ADVANCE ACCORD 高危病人 ACCOMPLISH ASCOT VALUE LIFE 2020 3 20 8 我国人群高血压患病率仍呈增长态势 强调我国高血压与心血管风险的关联性更强我国脑卒中高发 控制高血压是预防脑卒中的关键我国人群高血压知晓率 治疗率 控制率较前有所提高 实现血压管理仍任重道远 小结 2010版指南针对我国国情将作出哪些更新 2020 3 20 9 指南目录 1 我国人群高血压流行情况2 高血压与心血管风险3 诊断性评估4 高血压分类与分层5 高血压的治疗6 特殊人群的高血压处理 儿童青少年高血压 7 高血压防治的对策和策略8 高血压的社区防治9 继发性高血压10 指南的推广与实施 2020 3 20 10 指南更新要点一 高血压定义及测量方法 高血压是一种 心血管综合征 应根据心血管总体风险 决定治疗措施 应关注对多种心血管危险因素的综合干预原发性高血压高血压病心血管综合征 2010中国高血压防治指南 2020 3 20 11 血压测量目前主要有三种方式 2010版指南增加对血压变异性的监测 诊室血压不能代表整体血压状况 反应不同时段血压的总体水平 诊断晨峰高血压和夜间高血压 评价短时血压变异 观察数日 数周甚至数月 数年血压长期变异情况 评价长时血压变异 2020 3 20 12 IDACO 短时血压变异的预测价值 HansenTW etal Hypertension 2010 55 1049 57 2020 3 20 13 排除有卒中病史或CT示有梗死灶的患者 Lancet2010 375 895 905 CuffeRL RothwellPM Medium termvariabilityinsystolicbloodpressureisanindependentpredictorofstroke CerebrovascDis2005 19 suppl2 51 UK TIA研究数据证实长时BPV与卒中风险 2020 3 20 14 血压监测由之前的点对点监测 更加重视一定时间内的血压管理血压变异性更全面预测心脑血管事件风险血压变异性成为高血压监测的新的衡量指标 为高血压治疗提供了新的启示 2020 3 20 15 指南更新要点二 高血压患者心血管风险水平分层 2010中国高血压防治指南 将合并糖尿病患者划为很高危人群 2020 3 20 16 高血压治疗目标 高血压治疗主要目标是血压达标 最大程度降低心脑血管病发病率及死亡率 指南更新要点三 强调选用可以控制24h血压的长效药物高血压治疗目标强调心脑获益 2010中国高血压防治指南 2020 3 20 17 指南更新要点四 个体化降压目标降压方式强调和缓平稳 2010中国高血压防治指南 更强调和缓降压理念 2020 3 20 18 指南更新要点五 降压治疗原则 小剂量 优先选择长效制剂 联合应用 个体化 CCB降压药物满足新指南的降压原则要求 2010中国高血压防治指南 2020 3 20 19 常用降压药种类的临床选择 2020 3 20 20 A ACEI或ARB B 受体阻滞剂 C 二氢吡啶类钙通道阻滞剂 D 噻嗪类利尿剂 受体阻滞剂 F 低剂量固定复方制剂 2010中国高血压防治指南 指南更新要点六 高血压治疗流程CCB贯穿始终 2020 3 20 21 D CCB 噻嗪类利尿剂 D CCB ACEI ARB 噻嗪类利尿剂 D CCB ARB ACEI 噻嗪类利尿剂 D CCB 阻滞剂 指南更新要点七 我国临床主要推荐应用以CCB为基础的优化联合治疗方案 2010中国高血压防治指南 D CCB 二氢吡啶类CCB ACEI 血管紧张素转换酶抑制剂 ARB 血管紧张素受体拮抗剂 2020 3 20 22 高盐摄入 交感兴奋 RASS 外周血管阻力 CCB D BACEI ARB 2020 3 20 23 低肾素患者中V类药物血压控制更好 R类药物血压超过160mmHg风险与肾素水平成负相关 血压低于130mmHg风险与肾素水平成正相关V类药物不存在类似的线性关系 MichaelH Alderman1 etal AmJHypertens 2010Sep 23 9 1031 7 收缩压 160mmHg 收缩压 130mmHg 低肾素 正常肾素 高肾素 低肾素 正常肾素 高肾素 注 V类药物 CCB和利尿剂R类药物 受体阻滞剂和ACEI 2020 3 20 25 以钙通道阻滞剂为基础的联合治疗方案是我国高血压患者的优化降压方案之一 2010最新中国高血压指南明确指出 2020 3 20 26 指南更新要点基于中国高血压患者特点 指南中明确指出中国高血压患者特点 高钠 低钾膳食 是我国大多数高血压患者发病的最主要危险因素之一我国大部分地区 人均每天盐摄入量12 15g以上INTERMAP研究中 反映膳食钠 钾量的24h尿钠 钾比值 我国人群在6以上 而西方人群仅为2 3钠盐摄入量与血压水平和高血压患病率呈正相关突出特点我国是脑卒中高发在临床治疗试验中 脑卒中 心肌梗死发病比值 在我国高血压人群约5 8 1 2020 3 20 27 Steven etal AJH2000 13 1180 1188 血压变化 药物治疗4周后血压 药物治疗前血压 P 0 05vs 低盐饮食 血压变化 mmHg CCB有效降低血压降压作用不受高盐饮食影响 双盲 多中心研究 入选1916名高血压患者 给予CCB治疗3周观察药物在高钠饮食阶段以及低盐饮食阶段的降压效果 2020 3 20 28 血清钾浓度降低的危害 增加高血压 糖尿病发生风险 显著增加CKD患者终末期肾病及死亡风险等2 3 4 CCB降压不影响血清钾浓度 1 Henry R etal DiabetesCare 2008 31 353 3602 中国高血压指南2005 3 ShafiTetal Hypertension2008 52 1022 94 SonalKorgaonkaretal ClinJAmSocNephrol 2010Mar4 随机双盲活性药物对照研究入选33 357例 55岁且伴有 1个其他CHD危险因素的高血压患者随机分三组 氯噻酮12 5 25mg d n 15 255 氨氯地平2 5 10mg d n 9 048 赖诺普利10 40mg d n 9054 计划随访4 8年ALLHAT研究中氨氯地平治疗2年的高血压患者血钾较基线无变化1 2020 3 20 29 AsianClassic共识证实CCB是最适合亚洲地区高血压患者的降压药物在降压 靶器官保护 获益方面CCB同样是亚洲高血压人群的选择 ASIAN CLASSIC共识 亚洲高血压患者钙通道阻滞剂临床应用建议 StatementofCaLciumchAnnelblockerSinASIanClinicalhypertensivepatients 2020 3 20 30 CCB显著降低白天与夜间SBP CCB 对照组 白天 夜间 SBP降低值 mmHg P 0 23 P 0 05 P 0 39 P 0 02 HypertensionResearch34 423 430 2020 3 20 31 0 15 0 10 0 05 0 0 05 0 10 长效CCB降低IMT优于ARB CCB 氨氯地平 ARB P 0 05 IMT变化 mm DiabetesResClinPract 2009Jan 83 1 50 3 0 046 0 080 N 58 N 46 CCB显著减少伴2型糖尿病高血压患者的颈动脉内膜中层厚度 2020 3 20 32 150 100 50 0 100 80 60 40 20 0 1 5 1 0 0 5 g m2 E A 长效CCB改善左室肥厚与ARB类似 HypertensResVol 28 No 2005 351 59 左心室质量指数 LVMI 左室射血分数 EF 峰比值 E A P 0 05 AML AML AML AML AML AML AML AML AML CS CS CS AML 氨氯地平 CS 坎地沙坦 2020 3 20 33 近年来的大型临床研究不断提升长效CCB在降压治疗中的地位 2 23 1 15 19 15 10 5 0 7 P 0 003 22 20 25 CCBvs 利尿剂 CCBvs ACEI CCBvs ARB CCB ACEIvs 阻滞剂 利尿剂 CCB ACEIvs ACEI 利尿剂 P 0 08 P 0 02 23 13 P 0 0458 16 P 0 04 卒中风险 冠心病或心梗风险 P 0 0003 风险降低 Wang etal CCBinAsiansreview HypertensionResearch ALLHAT VALUE ASCOT ACCOMPLISH 2020 3 20 34 与ARB相比 CCB更多降低脑卒中风险 ARBs较好 IDNTVALUECASE J所有试验异质性P 0 46 30 579322 764960 2354412 10 582 18 567281 759647 2349346 10 512 16 8 P 0 02 0 5 1 0 1 5 2 0 厄贝沙坦 缬沙坦 坎地沙坦 ARBs 氨氯地平 试验 事件数 研究对象人数 异质性检验 危险比 95 可信区间 差别 SD WangJGetal Hypertension2007 50 333 339 CCB较好 2020 3 20 35 IDNTVALUECASE JAlltrials异质性P 0 40 51 579369 764917 2354437 10 582 33 567281 759618 2349332 10 512 17 8 P 0 01 0 5 1 0 1 5 2 0 与ARB相比 CCB更多降低心梗风险 ARBs 试验 事件数 研究对象人数 异质性检验 危险比 95 可信区间 差别 SD 氨氯地平 CCB较好 ARBs较好 厄贝沙坦 缬沙坦 坎地沙坦 WangJGetal Hypertension2007 50 333 339 2020 3 20 36 东亚地区的高血压治疗应当推荐优先选择CCB 以改善患者的血压控制 并遏制卒中和冠心病发生率的日益增加 亚洲高血压患者钙通道阻滞剂临床应用建议 建议与新版指南推荐完全契合东亚高血压患者治疗应推荐优选CCB HypertensionResearch34 423 430 2020 3 20 37 2011NICE指南高血压治疗推荐 55岁以上老年人 非洲裔黑人以及加勒比后裔 推荐CCB作为初始治疗用药 黑人患者 CCB较ACEI降低合并CVD 卒中风险 CCB降低CHD HF风险与ACEI类似 2011NCGC指南 根据降压治疗要求 应用CCB联合ACEI或较便宜的ARB 2020 3 20 38 CCB是我国及亚洲高血压患者的基础降压方案之选 高血压发病率高 控制率低 血压与心脑血管事件相关性更大 卒中风险更高 高钠低钾膳食 长效CCB降24h血压优于其他药物 长效CCB心血管获益证据明确 长效CCB降低IMT降低卒中风险证据明确 长效CCB高钠摄入对效果无影响高钠抑制RAS活性 中国高血压患者的特点 需要有针对性的降压方案 2020 3 20 39 CliveRosendorffetal Circulation 2007 115 2761 2788 AHAStatement 治疗高血压防治缺血性心脏病 CCB的异质性 2020 3 20 40 氨氯地平 真正长效的CCB 络活喜 美国和中国说明书硝苯地平控释片美国和中国说明书非洛地平缓释片美国和中国说明书 2020 3 20 41 硝苯地平 非洛地平仅阻断L 型Ca2 通道 0 50 100 硝苯地平 络活喜 通道阻滞率 N 型 L 型 Furukawa Taijietal JPET1999 291 464 473 Furukawa等的研究是二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂对L亚型外其他亚型钙离子作用的离体试验络活喜 同时阻断L 型 N 型Ca2 通道 而硝苯地平仅阻断L 型Ca2 通道 硝苯地平 络活喜 络活喜 同时作用于L N型钙通道 非洛地平 非洛地平 42 Ca2 通道亚型 LNP QRT 二氢吡啶类CCB的主要作用位点阻滞后产生降压疗效 大量分布于交感神经末梢阻滞后调控交感神经活性阻断去甲肾上腺素 L N 更多获益 络活喜 同时阻断L N型钙通道 不增加心率 双通道阻滞 1 HayashiK etal CircRes 2007 100 3