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2013年 中国2型糖尿病防治指南 2020 3 20 1 修改要点介绍 2020 3 20 2 一 中国糖尿病的流行形势 2020 3 20 3 中国糖尿病的流行形势 糖尿病的流行形势更为严峻2007 2008年及2010年糖尿病流行病学数据显示 中国糖尿病患病人口超过1亿人中国最新流行病学调查显示 2型糖尿病在成年人群众高度流行 年龄标化的总糖尿病患病率为9 7 我国9240万成年人有 糖尿病男性5020万 女性4220万糖尿病前期的患病率15 5 预防并发症成为当前的重要任务 2013版中国2型糖尿病防治指南 征求意见稿 2020 3 20 4 指南补充了 中国城市医院糖尿病截肢的临床特点 2010年39家医院共有1684例患者截肢 因糖尿病足截肢者475例 28 2 占非创伤性截肢的39 5 在这475例患者中 男性占65 9 平均年龄66岁 平均糖尿病病程130个月 糖尿病截肢患者合并神经病变 下肢动脉病变 肾脏病变和视网膜病变的比例分别为50 1 74 8 28 4 和25 9 2013版中国2型糖尿病防治指南 征求意见稿 2020 3 20 5 Ref 2013AACE糖尿病综合管理指南 二 中国糖尿病的诊断标准 2020 3 20 6 中国糖尿病的诊断标准 1 本指南仍采用WHO 1999年 标准即 空腹血糖 7 0mmol L 餐后血糖2h血糖 11 1mmol L采用空腹血糖 6 1mmol L诊断为空腹血糖受损 IFG 而未采用美国的标准即空腹血糖 5 6mmol L建议患者空腹血糖达到5 6mmol L时行口服葡萄糖耐量试验 OGTT 以便早期发现和诊断糖尿病 2013版中国2型糖尿病防治指南 征求意见稿 2020 3 20 7 中国糖尿病的诊断标准 2 未将HbA1c作为中国糖尿病的常规诊断标准美国糖尿病学会 ADA 和世界卫生组织 WHO 将糖化血红蛋白 HbA1c 水平 6 5 作为诊断切点我国HbA1c的资料不足 更重要的是我国HbA1c测定的标准化程度不够 包括了测定仪器和测定方法的质量控制存在着明显的地区差异 2013版中国2型糖尿病防治指南 征求意见稿 2020 3 20 8 Ref TsaiST ADA2009 2040 PO 三 糖尿病高危人群的筛查 2020 3 20 9 糖尿病高危人群的筛查 强调糖尿病高危患者的筛查由于公共卫生资源的限制 预防糖尿病应采取高危人群优先的策略 应根据糖尿病风险程度进行针对性筛查 2013年版指南首次提出中国糖尿病风险评分表 见附表 总分 25分者应进行口服葡萄糖耐量试验 OGTT 筛查 2013版中国2型糖尿病防治指南 征求意见稿 2020 3 20 10 附表 附表 中国糖尿病风险评分表中国糖尿病风险评分表 2020 3 20 11 成年人中糖尿病高危人群定义 在成年人 18岁 中 具有下列任何一个及以上的糖尿病危险因素者 年龄 40岁有糖调节受损 IGR 史超重 BMI 24kg m2 或肥胖 BMI 28kg m2 和 或 中心型肥胖 男性腰围 90cm 女性腰围 85cm 静坐生活方式一级亲属中有2型糖尿病家族史有巨大儿 出生体重 4kg 生产史或妊娠期糖尿病GDM史的妇女高血压 收缩压 140mmHg和 或舒张压 90mmHg 或正在接受降压治疗血脂异常 HDL C 0 91mmol L 35mg dl TG 2 22mmol L 200mg dl 或正在接受调脂治疗动脉粥样硬化性心脑血管疾病患者有一过性类固醇糖尿病病史者多囊卵巢综合征 PCOS 患者长期接受抗精神药物和 或 抗抑郁药物治疗的患在上述各项中 IGR是最重要的2型糖尿病高危人群 每年约有1 5 10 0 的IGT患者进展为2型糖尿病 2020 3 20 12 儿童和青少年糖尿病高危人群定义 在儿童和青少年 18岁 中 超重 BMI 相应年龄 性别的第85百分位 或肥胖 BMI 相应年龄 性别的第95百分位 且合并下列任何一个危险因素者 一级或二级亲属中有2型糖尿病家族史存在与胰岛素抵抗相关的临床状态 如黑棘皮症 高血压 血脂异常 PCOS 母亲怀孕时有糖尿病史或被诊断为GDM 2020 3 20 13 四 糖尿病三级预防 2020 3 20 14 糖尿病三级预防 一级预防方面 推荐生活方式干预 暂不推荐药物治疗二级预防中 在新诊断和早期患者 严格控制血糖 并强调对血压 血脂等心血管风险因素的综合管理在三级预防中 应在个体化血糖控制的基础上 降脂 降压及使用阿司匹林治疗 2020 3 20 15 Ref RiddleMC etal DiabetesCare 2003 26 3080 3086 五 2型糖尿病综合控制目标 2020 3 20 16 2型糖尿病综合控制目标 综合控制目标对2型糖尿病基于循证医学证据的科学 合理的治疗策略应该是综合性的包括降糖 降压 调脂 抗凝 控制体重和改善生活方式等治疗措施 降糖治疗包括饮食控制 合理运动 血糖监测 糖尿病自我管理教育和应用降糖药物等综合性治疗措施 具体目标参数见下页 对比2010年指南 2020 3 20 17 2020 3 20 18 六 降糖药物的选择和治疗路径 2020 3 20 19 2013年指南降糖药物的选择和治疗路径总览 取消了二线和三线治疗的备选路径 提出了新诊断2型糖尿病患者短期 2周至3个月 强化胰岛素治疗路径 2020 3 20 20 2013版取消了二线和三线治疗的备选路径 2010版指南治疗路径图 2010年指南与2013年指南治疗路径对比 2020 3 20 21 降糖药物的选择和治疗路径 1 医学营养治疗和运动治疗是控制2型糖尿病高血糖的基本措施药物安全性 有效性和费用仍是选择治疗时考虑的关键因素传统的降糖药物有5种 分别为双胍类 磺脲类 噻错烷二酮类 格列奈类 糖苷酶抑制剂 新型降糖药物有DPP 4抑制剂 GLP 1受体激动剂临床上常常需要口服药间的联合治疗及口服药物和注射降糖药间 胰岛素 GLP 1受体激动剂 的联合治疗 2020 3 20 22 降糖药物的选择和治疗路径 2 仍然推荐二甲双胍作为首选的一线药物 如果血糖控制不达标 可在二甲双胍的基础上 采用其他口服降糖药 在两种或三种口服药联合治疗血糖控制不达标的情况下 可以采用GLP 1受体激动剂类药物或胰岛素治疗 2020 3 20 23 降糖药物的选择和治疗路径 3 在低血糖风险方面 非糖尿病患者血糖水平 2 8mmol L 接受药物治疗的糖尿病患者血糖水平 3 9mmol L 胰岛素和胰岛素促泌剂等口服降糖药物可引起低血糖 二甲双胍 糖苷酶抑制剂单独使用时一般不会导致低血糖 DPP 4抑制剂和GLP 1受体激动剂的低血糖风险较小 糖尿病患者应制定个体化血糖控制目标 减少低血糖发生风险 2020 3 20 24 降糖药物的选择和治疗路径 4 指南推荐 当新诊断的2型糖尿病短期HbA1c 9 或FPG 11 1mmol L时 需启动短期胰岛素强化治疗方案 选择基础 餐时胰岛素每日1 3次注射或持续皮下胰岛素输注 CSII 或预混胰岛素每日2 3次注射 提出了新诊断2型糖尿病患者短期 2周至3个月 强化胰岛素治疗路径 2020 3 20 25 基础胰岛素仍作为起始胰岛素被指南推荐 2007年指南2010年指南2013年指南 2020 3 20 27 七 糖尿病并发症的防治 2020 3 20 28 糖尿病并发症的防治 糖尿病常见的并发症有 糖尿病酮症酸中毒 DKA 高血糖高渗综合征 HHS 糖尿病乳酸性酸中毒 糖尿病肾脏病变 糖尿病神经病变 糖尿病下肢动脉血管病变 LEAD 2型糖尿病患者的心脑血管疾病心血管病变风险因素需得到控制 高血压应控制血压 140 85mmHg 每年至少检查一次血脂 降低LDL C作为首要的治疗目标 控制目标为1 8mmol L糖尿病人群中心血管病变的二级预防和在有高的发生心血管病变风险的糖尿病人群中心血管病变的一级预防 糖尿病神经病变主要依据症状和体征进行诊断 不再强调神经传导速度检测 2020 3 20 29 八 代谢综合征的诊断标准 2020 3 20 30 代谢综合征 2010年版要求具备4项标准中的 3项 BMI高血糖高血压 140 90mmHg 血脂紊乱 空腹HDL C男性 0 9mmol L 女性 1 0mmol L 腹型肥胖 男性腰围 90cm 女性 85cm 高血糖 空腹血糖 6 1mmol L或糖负荷后2h血糖 7 8mmol L及 或 已确诊为糖尿病并治疗者高血压 130 85mmHg及 或 已确认为高血压并治疗者空腹TG 1 7mmol L空腹HDL C 1 04mmol L 2013年版改为具备5项中的 3项 2020 3 20 31 九 减重治疗的适应证 2020 3 20 32 减重治疗的适应证 减重治疗的适应证分为可选适应证 慎选适应证和暂不推荐适应证可选适应证 体质指数 BMI 32kg 有或无合并症的2型糖尿病慎选适应证 BMI28 32kg 且有2型糖尿病 尤其是存在其他心血管风险因素的情况下暂不推荐适应证 BMI25 28kg 如果合并2型糖尿病 并有向心性肥胖 且至少有以下代谢综合征组分中的2个 高甘油三脂 高密度脂蛋白胆固醇 HDL C 水平低 高血压 暂不推荐适应证仅适用于临床研究 2020 3 20 33 Ref RiddleMetal DiabetesCare 2003 26 3080 3086 十 糖尿病的特殊人群的血糖控制 2020 3 20 34 糖尿病的特殊情况 妊娠糖尿病与糖尿病合并妊娠儿童和青少年糖尿病老年糖尿病合并精神病 艾滋病的糖尿病等都属于糖尿病患者中的特殊人群该群体的血糖控制 与普通人群有所不同 2020 3 20 35 十一 妊娠糖尿病 2020 3 20 36 2013WHO 妊娠期新诊断的高血糖诊断标准和分类 将妊娠期间发现的高血糖分为两类 妊娠期间的糖尿病和妊娠期糖尿病 母儿不良预后随空腹血糖 餐后1小时血糖 餐后2小时血糖增高而增加 将妊娠期血糖调控到正常范围是临床医生的首要任务 2020 3 20 37 妊娠期糖尿病的诊断标准 2013年 取消了服糖后3h血糖水平 专家建议 应将妊娠糖尿病的血糖控制到空腹血糖 5 3mmol L 餐后1小时血糖 6 7mmol L 餐后2小时血糖 6 7mmol L HbA1c则尽可能控制在6 0 以下 2013年指南中妊娠期糖尿病的诊断标准采用了2011年我国卫生计生委发布的行业标准 2010年指南标准 2020 3 20 38 十二 老年糖尿病 2020 3 20 39 老年糖尿病的血糖管理 原则是 安全降糖综合考虑老年患者的损害各种情况 包括其病程 病情 医疗支持情况 并发症发生 神经系统情况及认知能力以及伴随用药等一系列情况 制定个性化控制目标重点防止低血糖的发生 达到适度控糖减少老年综合征带来的危害 2020 3 20 40 老年综合征 概念 老年2型糖尿病患者易出现功能缺陷 认知障碍 已于 跌倒 尿失禁 营养不良等一组临床症候群 应注重多方面技能的回复 注意各种危险因素之间的协同效应 鼓励进行功能回复训练 心理辅导 合理选择降糖药物 避免低血糖的发生 2020 3 20 41 危重病人的血糖控制 对危重病人血糖控制过严与常规降糖组相比 发现明显增加了重症患者低血糖和死亡风险 危重病人的血糖应控制在7 8 10 0mmol L 2020 3 20 42 十三 糖尿病与OSAHS 2020 3 20 43 糖尿病与OSAHS 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征 OSAHS 我国研究显示 住院2型糖尿病患者OSAHS患病率在60 以上强调 要意识到糖尿病与OSAHS属于共患疾病 要进行相应的筛查糖尿病患者出现OSAHS后 容易血糖及血压控制难以达标多导睡眠图仪 PSG 是目前诊断OSAHS的 金标准 2020 3 20 44 十四 糖尿病合并感染 2020 3 20 45 糖尿病合并感染 防治要点 所有 2岁的2型糖尿病患者均须接种肺炎球菌多糖疫苗 64岁的糖尿病患者如果在65岁以前接种过疫苗 接种时间超过5年者须再接种一次 6个月的患者每年都要接种流感疫苗19 59岁的糖尿病患者如未曾接种乙肝疫苗 则应该接种 60岁的糖尿病患者如未曾接种乙肝疫苗 可以考虑接种 2020 3 20 46 糖尿病与口腔疾病 种类 口腔粘膜病变 龋齿 牙龈炎 牙周炎 牙槽骨吸收和牙齿松动脱落等防治 保持口腔卫生控制血糖 建议患者进行自我血糖监测控制感染对症 支持治疗 2020 3 20 47 十五 糖尿病患者围术期处理 2020 3 20 48 围手术期糖尿病管理 1 血糖控制情况较好的患者 如果实施的是不经过胃肠的小手术 可不对患者进行特殊处理而直接进行手术如果是中等手术且需要经过胃肠 则可能需要改变治疗方案来控制血糖如果是大手术则更需要改变方案 在术前需要停用口服降糖药 改用胰岛素治疗血糖控制不好 不理想的择期手术患者而言 则需要将其血糖控制到较为理想的目标 空腹血糖为6 0mmol L左右 餐后2h血糖在10 0mmol L左右 2020 3 20 49 围手术期糖尿病管理 2 对行急诊手术的糖尿病患者 需要用胰岛素快速降糖 并积极纠正酸中毒及水电解质紊乱 将其血糖控制在相对较平