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第十五章结核病 Tuberculosis 病理学教研室 1 一 概述 由结核杆菌感染引起的一种慢性肉芽肿性炎 全身各器官均可发生 但以肺结核最为多见 1 世界人口1 3感染结核菌 每年新发病900万人 300万人死于结核 成为单一病原菌造成死亡人数最多的传染病 AIDS 耐药菌株 2 我国受感染人数 4亿 2000年 患者200万 居世界第二 印度 3 1993年WHO宣布 全球结核病紧急状态 1998年重申遏制结核病刻不容缓 2 一 病因和发病机制 病因 结核杆菌 人 牛二型 其次鸟 鼠型 G 专性需氧杆菌 有荚膜无鞭毛 无芽胞 菌丝 无运动力 抗酸染色 呈红色 不产生内外毒素 也无侵袭性酶类 3 结核杆菌组成 1 脂质 糖脂的衍生物 索状因子 具有细胞毒力 另一种糖脂 蜡质D 引起变态反应 磷脂 使巨噬细胞转变为上皮样细胞 脂质成分多 具有抗巨噬细胞的吞噬作用 2 菌体蛋白 引起变态反应 引起组织坏死和全身中毒症状 3 多糖类 引起中性粒细胞浸润 作为半抗原参与免疫反应 4 5 结核杆菌 抗酸染色 6 流行环节 传染源 主要是空洞型肺结核病人 传播途径 主要呼吸道 直径 5 m 少数消化道 偶尔皮肤伤口感染易感人群 儿童 体弱者多见 7 8 9 结核杆菌引起的免疫反应和变态反应 10 二 结核病的基本病变 1 以渗出为主的病变 发生条件 在结核性炎症的早期或机体抵抗力低下 细菌量多 毒力强或变态反应较强时发生 形态表现 表现为浆液或浆液纤维素性炎 好发部位 肺 浆膜 滑膜和脑膜等 结局 完全吸收或转变为以增生为主或以坏死为主的病变 11 2 以增生为主的病变 发生条件 细菌量少 毒力低或免疫反应较强时 病变特征 形成具有一定诊断特征的结核结节 tubercle 中央有干酪样坏死 caseousnecrosis 上皮样细胞 epithelioidcell 郎格汉斯 langhans 巨细胞外围局部聚集的淋巴细胞和少量的反应性增生的成纤维细胞 12 2 以增生为主的病变 上皮样细胞的形态 梭形或多角形 胞质丰富 淡伊红色 境界不清 核圆形或卵圆形 染色质甚少 甚至可呈空泡状 1 2个核仁 郎罕氏细胞的形态 为多核巨细胞 直径可达300 m 胞浆丰富 核与上皮样细胞相似 多核 呈马蹄形或花环形排列 13 Epithelioidcells 14 15 tubercle 16 Caseation 17 结核结节肉眼形态 单个结节很小 约直径0 1mm大小 肉眼和X线片看不到 3 4个结核结节融合呈粟粒大小 境界分明 灰白半透明 伴有干酪样坏死时 略显微黄 可微隆起于器官表面 18 3 以坏死为主的病变 发生条件 菌量大 毒力强 机体抵抗力低或变态反应强烈时 形态特征 干酪样坏死呈浅黄色 均匀细腻 质地松脆似奶酪样 镜下呈一片红染无结构的颗粒状物质 上述三种病变往往同时存在 而以其中一种病变为主 并在一定条件下可以相互转化 19 结核结节 20 结核结节 21 22 23 结核病基本病变与机体免疫状态的关系 24 三 结核病基本病变的转化规律 1 转向愈复 1 吸收消散 是较小的渗出病变愈复的主要方式 渗出物经淋巴管或血管吸收 使病灶消散 2 纤维化钙化 增生性病变核小的干酪样坏死灶可以通过纤维化形成瘢痕愈合 较大的干酪样坏死灶 则发生纤维包裹 中心坏死部分发生钙化 2 转向恶化 1 浸润进展 病灶扩大 周围出现渗出性病变 干酪样坏死增多 2 溶解播散 干酪样坏死物液化经自然管道 淋巴道 血道播散 25 Fibrosisandencapsulationofcaseousnecrosis 26 Infiltrativetuberculosis病灶周围出现絮状阴影 边缘模糊 27 Cavity Newandoldfoci 28 29 二 肺结核病 结核病中最常见的是肺结核 肺结核患病率为157 8 10万人 估算全国现有传染性肺结核病人200万 肺结核病可因初次感染和再次感染结核菌时机体反应性的不同 而致肺部病变的发生发展各有不同的特点 分为原发性和继发性肺结核病两类 30 一 原发性肺结核 PrimaryPulmonarytuberculosis 机体第一次感染结核杆菌引起的肺结核病 多见于儿童 又称儿童型肺结核病 偶见于未感染过结核杆菌的青少年或成人 免疫功能严重受抑制的成年人由于丧失对结核杆菌的敏感性 因此可多次发生原发性肺结核病 31 病变特点 原发综合征 Primarycomplex 原发灶 右肺多见 上叶下部或下叶上部近胸膜处 直径1 1 5cm 灰黄 圆形灶 中央多为干酪样坏死 结核性淋巴管炎肺门淋巴结结核 LN肿大 干酪样坏死 临床 常无明显的症状 体征 结核菌素试验 X ray 哑铃形阴影 少数倦怠 食欲减退 潮热 盗汗 32 原发性肺结核病 33 34 X rayDumbbell likeshadow 35 原发综合征转归95 病灶纤维化和钙化 细胞免疫的建立 支气管淋巴结结核 肺门淋巴结病变继续发展原发病灶扩大 干酪样坏死 空洞形成 播散 支气管 淋巴道 血道 肺内和全身性结核 36 原发性肺结核病播散 37 38 二 继发性肺结核 再次感染结核杆菌所引起的肺结核病 多见于成人 又称成人型肺结核病 1 外源性再感染 进入肺尖2 内源性再感染 原发性肺结核血源播散致肺尖潜伏再活动特点1 病变始于肺尖 人体直立 动脉压低 血循差 巨噬细胞少通气不畅 局部抵抗力低肺泡内氧分压高 利于细菌繁殖 39 2 超敏反应 发生干酪样坏死 免疫反应 坏死周围形成结核结节病变局限化3 主要是支气管播散 罕见血道播散4 病程长 时好时坏 临床经过波浪起伏 5 病变复杂 新旧病灶 渗出性 增生性和坏死性病变交杂 40 1 局灶型肺结核 早期病变 无活动性肺结核 多位于肺尖下2 4cm处 右肺较多 境界清楚 直径0 5 1cm 病变以增生为主 病变中心干酪样坏死 周围纤维组织包裹 病变局限化 临床 病人常无自觉症状 属非活动性结核病 X ray 肺尖部单个或多个境界清楚的阴影 结局 免疫力强 纤维化 钙化 痊愈 免疫力低 浸润型肺结核 41 局灶型肺结核 42 focalpulmonaryTBX ray 43 2 浸润性肺结核 infiltrativeTB 发生 多由局灶性肺结核发展而来病变 以渗出为主病变 中心干酪样坏死临床 低热 疲倦 盗汗 咳嗽 咯血 痰中有结核杆菌 活动性肺结核x线检查 锁骨下云絮状边缘模糊阴影 又称锁骨下浸润 44 45 infiltrativeTB 46 浸润型肺结核 47 3 慢性纤维空洞型肺结核 成人型结核常见类型 为慢性 晚期类型 浸润性肺结核形成急性空洞基础上发展而来 48 病变特点1 肺上叶1 多个厚壁空洞 壁厚可达1 0cm 空洞壁分三层外层 纤维结缔织中层 结核性肉芽组织内层 干酪样坏死物 含大量结核杆菌2 中下叶 同侧和对侧肺新旧不一 大小不等 病变类型不同病灶 越往下越新鲜 3 肺组织严重破坏 广泛纤维化 胸膜增厚 胸壁粘连 严重影响肺功能 硬化型肺结核 cirrhosispulmonarytuberculosis 49 Chronicfibro cavitativepulmonaryTB cavity 50 51 Chronicfibro cavitativepulmonaryTB exudation caseation cavity Proliferation tubercle 52 临床病程长 时好时坏 发热盗汗 咳嗽 咳痰 咯血 痰中含结核杆菌呼吸困难x ray 1 上 中肺见1 多个厚壁空洞 2 支气管播散的新旧病灶 上旧下新 3 肺广泛纤维化 4 胸膜增厚粘连 53 ChronicFibro cavitativeTB 54 Chroniccavity 55 慢性纤维空洞型肺结核 56 慢性纤维空洞型肺结核 浸润型肺结核 57 转归1 结核病传染源 空洞与支气管相通 通过痰沫传染 开放性肺结核2 大咯血 窒息死亡 干酪样坏死破坏空洞壁血管3 气胸 空洞突破胸膜 结核性脓气胸4 喉 肠结核 咽下含菌痰液5 肺源性心脏病 肺广泛纤维化肺动脉高压6 经治疗小空洞 机化瘢痕愈合大空洞 内壁纤维组织增生 支气管上皮覆盖 开放性治愈 open healing 58 59 4 干酪性肺炎 临床起病急 病情重 病死率高 又称 百日痨 奔马痨 机体免疫力低 并对结核菌超敏反应过高 干酪性肺炎发生于 1 浸润性肺结核恶化进展 2 急 慢性空洞内结核杆菌经支气管广泛播散分小叶性和大叶性 60 病理改变 镜下 为大片干酪样坏死灶 肺泡腔内有大量浆液性纤维蛋白性渗出物 肉眼 病变处为渗出 坏死改变 色黄 质实 多处急性空洞 呈小叶或融合成大叶分布 61 干酪性肺炎 62 CaseouspneumoniaSero fibrinexudatewithcaseousnecrosisandacutecavity 63 Caseouspneumonia 64 Caseouspneumonia 65 5 结核球 又称结核瘤 Tuberculoma 孤立的有纤维包裹的境界分明的球形干酪样坏死灶 直径约2 5cm 单个或多个 常位于肺上叶 为相对静止的病变 66 形成 1 浸润性肺结核干酪样坏死物纤维包裹2 空洞内填充的干酪样坏死物不能排出3 多个干酪样坏死灶融合后纤维包裹临床 可以恶化进展 抗痨药不易发生作用 多采取手术切除x线需与肺癌鉴别 67 肺结核球 68 Tuberculomaoflung 69 X raytuberculoma 70 6 结核性胸膜炎 好发于青年人 原发性和继发性均可 分干性和湿性 湿性常见 湿性 渗出性病变 浆液纤维素性炎 胸水或血性胸水 多由原发灶或肺门LN病灶中的病原菌播散至胸膜所致 临床表现 胸水 胸痛 摩擦音 移动浊音 纵隔移位 胸膜增厚粘连 干性 多发生于肺尖 病变以增生为主 胸膜下TB病灶直接蔓延所致 局部胸膜纤维化 增厚 粘连 71 AIDS相关结核 结核病是AIDS最常见合并症 为少见鸟型结核杆菌 HIV CD4 细胞 细胞免疫 机体抵抗力 早期 免疫力较好 典型TB结节 病菌难以检见 中期 中度免疫抑制 无典型TB结节 干酪样坏死扩大 60 80 有肺外TB 晚期 高度免疫抑制 粟粒性 播散性 无反应性TB 化脓及凝固性坏死病变 大量结核菌 90 结核菌素试验 72 附 无反应性结核1 T4被HIV破坏 细胞免疫功能丧失 感染结核杆菌 鸟型 巨噬细胞吞噬但不能杀死结核杆菌 大量繁殖 形成巨噬细胞结节 但无结核结节形成2 先天性胸腺发育不全或缺陷儿童 73 原发性和继发性肺结核病比较 74 三 血源性结核病急性全身性粟粒性结核病 acutesystemicmiliarytuberculosis 2 慢性全身性粟粒性结核病 chronicsystemicmiliarytuberculosis 3 急性肺粟粒性结核 acute 4 慢性肺粟粒性结核 chronic 5 肺外结核病 75 三 肺结核病血源播散所致病变 原发性 继发性肺结核病 细菌侵入血管 血源性结核病1 急性全身 肺 粟粒性结核病 结核杆菌短时间一次或反复多次大量侵入肺静脉分支 全身各器官 肺 肝 脾 脑膜 儿童多见 病变大小一致 分布均匀 病变以增生为主 多见于原发性肺结核病恶化进展 临床上病情凶险 有高热衰竭 烦燥不安等中毒症状X线 两肺散在分布 密度均匀 粟粒大小点状阴影结局 若能及时治疗 预后仍属良好 少数病例可因结核性脑膜炎而死亡 76 2 慢性全身 肺 粟粒性结核病 如急性期病程迁延3周以上 或结核杆菌在较长时期内每次以少量反复多次入血 病变性质和大小均不一致 同时见增生 坏死 渗出性病变 病程长 成人多见 3 急性肺粟粒性结核病肺门 纵隔 支气管旁的淋巴结干酪样坏死破入邻近大静脉 或因含有结核杆菌的淋巴液由胸导管回流 经静脉入右心 沿肺动脉播散于两肺 病变呈肺表面或切面可见弥漫性 灰黄色或灰白色粟粒大小结节 77 4 慢性肺粟粒性结核病多见于成人 患者原发灶已痊愈 由肺外某器官的结核病灶内的结核杆菌间歇入血而致病 病程长 病变新旧 大小不一 粟粒 数厘米不等 以增生性病变为主 5 肺外结核病见后 78 79 acutepulmonarymiliarytuberculosis 80 Chronicmiliarytuberculosis 81 Chronicmiliarytuberculosis 82 急性肺粟粒性结核 83 脾的粟粒性结核 84 粟粒性结核病 85 86 三 肺外器官结核病 肺外结核除淋巴结结核 消化道结核 皮肤结核外 其他各器官结核病多为原发性肺结核病血源播散所形成的潜伏病灶进一步发展结果 87 一 肠结核病 分类 1 原发性 儿童饮用含结核菌的牛奶 形成肠原发综合征 肠的原发性溃疡 结核性淋巴管炎 肠系膜淋巴结结核 2 继发性 活动性空洞型肺结核病人咽下含结核菌的痰液所致 好发于回盲部 淋巴组织丰富 食物在此段停留时间较长 88 2 继发性肠结核病 类型 1 溃疡型多见 1 环形溃疡 与肠腔长轴垂直 2 溃疡浅 边缘不整齐 底部为干酪样坏死 其下为结核性肉芽组织 3 溃疡愈合引起肠窄 4 肠浆膜面纤维素渗出和成串的结核结节或纤维粘连 5 临床腹痛 腹泻 营养障碍 结核中毒症状 易引起肠梗阻 一般很少发生肠出血及穿孔 89 溃疡型肠结核病 90 91 92 2 增生型 1 大量TB性肉芽组织和纤维组织增生 2 肠壁肥厚 肠腔狭窄 3 肠粘膜有溃疡和息肉形成 4 临床慢性不完全性低位肠梗阻 5 与肠癌鉴别 93 二 结核性腹膜炎 多见于青少年 继发于溃疡型肠结核 肠系膜LN结核或输卵管结核 湿型 以渗出为主 腹膜上密布无数结核结节 腹腔内大量腹水 草黄色或血性 腹痛 腹胀 腹泻 结核中毒症状 干型 以增生 坏死为主 腹膜上有结核结节及大量纤维素渗出 机化 腹腔器官广泛粘连 瘘管形成 临床 慢性肠梗阻 横行块状物 柔韧感或橡皮样抗力 94 三 结核性脑膜炎 儿童多见 原发性肺结核经血道播散 或全身粟性结核病的一部分 颅底病变明显 蛛网膜下腔内多量灰黄混浊胶冻样渗出物 有时可见灰白色结核结节 严重者可引起脑膜脑炎 闭塞性血管内膜炎 脑软化 蛛网膜粘连 脑积水 颅内压升高 脑疝 95 结核性脑膜炎 96 Tuberculousmeningitis 97 结核性脑膜炎 98 四 泌尿生殖