急性心肌梗死不同形态S段抬高的特点及意义PPT课件.ppt

急性心肌梗死不同形态ST段抬高的特点及意义 2006级心内科研究生轩楠 1 一 基本概念 二 ST段抬高的机制 三 不同形态ST段抬高的特点 四 临床意义 2 一 基本概念 心电图ST段代表心室除极后心室肌的缓慢复极时间 这时心室肌细胞处于动作电位的平台期 正负离子的跨细胞膜的移动处于平衡状态 使跨膜电位变化甚微 因而呈等电位线 ST段系J点至T波起点间的平段 ST段常呈水平或平缓倾斜 并逐渐过渡为T波的升支 3 正常人ST段水平型或下垂型降低不应超过0 05mv ST段抬高在肢体导联上不应超过0 1mv V1 V3导联一般不应超过0 3mv 当肢体导联或V4 V6导联ST段抬高超过0 1mv V1 V3导联ST段抬高超过0 3mv 均视为ST段抬高 4 二 ST段抬高的机制 5 舒张期损伤电流T P段降低或抬高向量方向是自受损心肌指向未受损心肌舒张期时 损伤心肌与正常心肌之间存在电位差 产生自未受损心肌向受损心肌的电流 6 收缩期损伤电流产生自损伤区流向未损伤区电流向量方向是自未损伤区指向受损区ST段抬高或降低 7 除极受阻学说损伤的心肌细胞 舒张期内仍保持部分极化现象 对激动的传导性能也降低 除极波受到阻滞而不能传入 损伤心肌层仍处于部分极化状态 电位必然高于正常除极的心肌而产生电位差 反映在心电图上为ST段抬高 8 三 急性心肌梗死不同形态ST段抬高的特点 在本病早期多不能显示其典型心电图变化 往往只有ST T改变 其中ST段抬高是急性心肌梗死 AMI 的最早期心电图表现之一 ST段抬高特性和呈规律性演变过程是诊断AMI的重要标准 以下论述AMI时各种形态ST段抬高特点及其临床意义 9 急性心肌梗死时 心电图上出现ST段抬高可呈不同形态异常 如新月形弓背形斜直形墓碑形巨R波形平顶形在具体判断时应注意抬高幅度 形态并结合T波的改变综合分析 10 急性心肌梗死超急性期ST段抬高的类型A图新月形B图弓背形C图平顶形D图斜直形E图墓碑形F图巨R波形 11 一 新月形ST段抬高 心电图表现特性亦称ST段凹面向上形抬高此型心电图改变可持续数小时 抬高幅度1mm 10mm 常伴有对应导联的ST段下移 12 女 56岁 心前区疼痛30分钟记录的ECG avF显示新月形ST段抬高 高大的直立T波 avL V3呈对应性改变为下壁心肌梗塞早期所见 图中V所示为室性早搏 13 近年来研究发现在对应性变化的区域存在着心肌缺血 如急性下壁心肌梗死患者伴有前侧壁对应性ST段下移者 2周内冠脉造影发现梗死面积大 多数患者伴有左前降支病变和前壁缺血 前壁梗死患者伴有下壁导联ST段下移者半数以上梗死面积较大和多支血管病变 死亡率高 14 此型ST段抬高是急性心肌梗死最常见心电图改变 但特异性不强 以下情况可呈现此型心电图变化 早期复极综合征左束支阻滞急性心包炎左室肥厚颅内出血高钾血症机体低温 急性心肌炎电击复律术后原发性肥厚性心肌病心电图描记基线不稳及电极接触不良所致的人工伪差 偶见完全性右束支阻滞的终末R波酷似ST段抬高 15 早期复极综合征 aVF V4 6显示J波和ST段凹面向上抬高 16 1左室肥厚2左束支阻滞3急性心包炎4高钾血症 17 二 弓背形ST段抬高 心电图表现特性弓背形ST段抬高是AMI早期常见的一种类型 系指ST段上凸升高形似弓背形 抬高的ST段下行时又平滑移行于T波 两者无明确界限 构成一条凸起在基线以上的弓状曲线故又称为单向曲线 18 患者女 30岁 可卡因中毒引起前间壁 下壁AMI V1 V4 aVF导联ST弓背向上 19 此型ST段改变还可见于以下情况 1 变异型心绞痛时的暂时性ST抬高2 室壁活动障碍时的持续性ST抬高3 偶见高血钾时右胸导联ST段弓背形抬高 20 21 室壁瘤ST段持续抬高 2月 ST段抬高幅度 0 20mv 呈弓背向上形抬高 23 三 斜直形ST段抬高 心电图表现特性ST段斜直形抬高最早迹象是正常凹面向上的ST段变直烫平 ST段与T波正常连接角消失 难以察觉地移行到T波近肢 以致二者不易区分 此时ST段可无明显移位 但间接地使T波变宽 继之 变直的ST段显著升高 T波仍然直立 因而T波显得较前更为宽大 24 急性心肌梗死超急性期成斜直形A图ST段斜上 烫平 变直 但不抬高B图ST段斜直抬高 25 动态心电图急性下壁心肌梗死STV5 aVF段斜直形抬高2 5mm和3 0mm V5 aVF 26 有时 此型心电图改变 ST段上移程度很轻 波微小 仅ST段呈斜直状 这种改变多见于 和aVF导联极易漏诊 但往往在相对应的导联上可呈显明显反向改变 可资鉴别 因此 在具体判断ST段斜直形抬高时应着重注意ST段呈斜直状 至于ST段抬高与否并非必备条件 27 四 墓碑形ST段抬高 1993年 由Wimalaratma首次报道 并称此特殊ST抬高形式为墓碑形 28 急性心肌梗死早期可见一种特殊心电图表现 ST段向上凸起并快速上升高达8mm 16mm凸起ST段顶峰高于其前的R波 R波矮小持续时间短暂通常 0 04s 抬高ST段与其后T的升支相融合 因此难以辨认单独T波 T波常无倒置 29 墓碑形ST段抬高心电图 30 墓碑形ST段抬高是AMI早期严重心肌损伤的表现形式 以老年人发生率高 呈墓碑形ST段抬高者均发生透壁性心肌梗死 多出现多支冠脉病变 各种室性心律失常 甚至室颤发生率显著增高 并发症多 正如其名预后恶劣 死亡率显著增高 故将墓碑形视为AMI预后的一个独立的指标 一旦出现此种改变 应高度警惕 严密监测 积极防治并发症 降低死亡率 31 五 巨R波形 ST段抬高 1993年Madias首次提出 巨R波形 ST段抬高的概念 32 巨R波形 ST段抬高的心电图表现 1 QRS波与ST T融合在一起 ST段呈尖峰状抬高或下斜 J点消失 R波下降支与ST T融合浑然成一斜线下降 致使QRS波 ST段与T波形成单个三角形 呈峰尖边直底宽的宽波 难以辨认各波段的交界 酷似 巨R波形 33 2 巨R形ST段常出现在ST段抬高最明显的导联 这与ST向量的方向不同有关 ST向量指向缺血坏死区域的导联ST段抬得最高 最易出现巨R形ST段 而与心肌缺血坏死垂直描记的导联 ST段偏移最小 R波振幅变化亦小甚或正常 34 3 急性心肌缺血损伤时 R波增高的幅度变化范围很大 可以是轻中度增高 亦可形成巨R形ST段 需有缺血发作前心电图对照分析 才能准确判断增高幅度 35 4 出现巨R形ST段时 S波减小 且ST段抬高与S波减小呈正比 凡ST段抬高最显著导联S波减小也最明显甚或消失 但QRS波起始向量不变 振幅变化不大 QRS波本身时限可略增宽 QT间期亦可相应轻微延长 36 37 巨R波形心电图综合征是急性大面积心肌缺血极早期的特征性心电图改变 梗死后数至十余小时内室颤发生率高 在急性心肌缺血的实验动物模型中常见 但临床相对少见 主要由于患者就诊的时间滞后 心电图不易被捕捉或被误认为室内传导异常 室性心律失常而得不到正确诊断 正确识别巨R型波心电图综合征的心电图表现 对于大面积心肌缺血的早期诊断和 罪犯 血管的定位有重要意义 38 巨R波形 ST段抬高常见于心肌梗死超急性期 尤其是前壁心肌梗死 偶见于下壁心肌梗死 还可见于心肌急性严重缺血时如不稳定型心绞痛 变异型心绞痛 运动负荷试验 心房起搏 PTCA术中 此外 当规则的巨R形ST段连续出现时 特别是心率增快 P波融合于前面T波中不易辨认 易误诊为室性心动过速或室上性心动过速伴束支阻滞或室内差异性传导 需要加以鉴别 39 六 平顶形ST段抬高 ST段呈水平样抬高 见于急性心肌梗死早期 由于此种类型较为罕见 故其临床意义所知甚少 40 临床意义 临床医师若能