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护理风险评估 王学萍 概述 护理风险评估风险评估是风险管理的第一步 护理工作中风险无处不在 护理人员在工作中只有意识到风险的存在 准确地作出风险评估 并根据风险评估的结果做好环节控制 才能有效地防范风险的发生 风险可能存在于护理工作的各个环节 影响护理安全的因素主要有患者因素 护士因素 管理因素 医生因素等等 护理风险的概念 只要有护理服务活动 就必定存在护理风险 而护理风险一旦发生 则可能导致患者死亡 伤残或功能损害 医护人员身心伤害 医院经济赔偿纠纷 声誉下降或效益下滑等 同时据美国相关调查结果显示 护士的医疗差错 事故 医患冲突的发生率要高于医生及其他人员 因此如何识别 评估 科学管理护理风险是减少以上不良事件的有效途径 其中如何认识护理风险是整个护理风险管理工作的基础 护理评估 评估是有计划 有目的 有系统地收集病人资料的过程 根据收集到的资料信息 对护理对象和相关事物作出大护理评估概推断 从而为护理活动提供基本依据 评估是整个护理程序的基础 同时也是护理程序中最为关键的步骤 如果估计不正确 将导致护理诊断和计划的错误以及预期目标失败 护理评估工具 一 实用性 日常护理评估工具 归纳总结了护理人员在日常护理工作中使用率高 量大 繁杂且容易混淆的数据 以减轻护士的记忆负担 帮助其准确运用此类数据 二 简易性 日常护理评估工具 最大的特点就是图表式的结构 清晰明了 在日常护理工作中 不管护理人员身处何种场合 有无太多时间 只要看一眼 就能掌握准确数据 诊断无误 处理得当 三 便携性 日常护理评估工具 做成一本小册子 轻巧 便于携带 方便临床护士在护理过程中第一时间对患者的病情进行准确的评估 减少临床护士用 记忆 大概 评估 减少出错 保证患者的安全 评估的方法 1 系统地观察 即通过使用视 听 嗅 味 触等感觉来取得病人的资料 观察是进行科学工作的基本方法 护士与病人的初次见面就是观察的开始 如病人的外貌 步态 精神状况 反应情况等 而病人住院时期 护理人员的评估及实施措施后效果的评估都依赖于系统的 连续的 细致的观察 因此 护士要有敏锐的观察力 善于捕捉病人的每一个细微的变化 从中选择性地收集与病人健康问题有关的资料 LOREMIPSUMDOLOR 2 交谈 交谈是一种特别的人际沟通方式 通过与病人或其家属 朋友的交谈来获取护理诊断所需要的资料信息 交谈可分为正式交谈和非正式交谈 正式交谈是指预先通知病人 有目的 有计划地交谈 例如入院后询问病史 就是按照预先确定的项目和内容收集资料 非正式交谈是指护士在日常的查房 治疗 护理过程中与病人之间的交谈 此时病人感到很自然 轻松 可能认为是一种闲聊 但是护士能从这样的交谈中收集到病人较为真实的资料 交谈时应根据病人的不同的年龄 职业 文化程度等运用不同的沟通方式 LOREMIPSUMDOLOR 3 护理体查 在掌握望 触 叩 听 嗅等体检技巧的基础上 运用这些体检技巧进行体格检查 以收集与护理有关的生理资料为主 而与病理生理学的诊断有关的体检应由医师去做 4 查阅记录 包括病人的病历 各种护理记录以及有关文献等 常用护理风险评估 1 Barthel指数评定量表细则2 自理能力分级及得分范围3 坠床跌倒危险因素评分4 Braden评分5管路滑脱6深静脉血栓 入院患者护理评估书写要求 入院患者护理评估是指护士对患者入院时基本护理信息收集后的记录 1 入院患者护理评估应由护士在本班内完成 遇急症手术 抢救等特殊情况不能及时评估时 须由下一班护士在患者入院后24小时内完成 2 入院患者护理评估填写要求无漏项 评估后应在所选项目前的方格内以 表示 3 有过敏史者 应详细填写过敏的药物或食物名称 4 有既往病史者 应写明过去所患疾病的医疗诊断 LOREMIPSUMDOLOR 5 饮食异常者 应注明吞咽困难 咀嚼困难 管饲等 有特殊嗜好者应注明 如烟 酒 喜酸 喜辣等 6 睡眠使用药物时 应详细写明药名 剂量 7 安置各种引流管者 应注明管道名称 部位 通畅情况 8 皮肤有破损或压疮时 应注明部位 详细情况记入护理记录 ADL是日常生活活动的缩写 指人们为独立生活每天必须进行的衣食住行个人卫生活动 Loremipsumdolorsitamet consecteturadipisicingelit seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaali Barthel指数是评估日常生活活动能力的具体指数 依据Barthel指数来判断病人是否需要给予生活帮助 Barthel指数评定细则 1 进食 0分 需依赖他人 5分 需要帮助 如夹 盛饭 切面包等 10分 能使用任何必要的装置 在适当的时间内独立进食 2 洗澡 0分 依赖他人 5分 自理 3 修饰 0分 需要帮助 5分 独立洗脸 梳头 刷牙 包括固定假牙 剃须 4 穿衣 0分 依赖他人 5分 需要帮助 但在适当的时间内能完成一半的工作 10分 自理 能独立的扣及开纽扣 开闭拉链 穿鞋 穿脱支具 5 大便 0分 失禁或昏迷 5分 偶尔失禁 每周 1次 或需要器具帮助 10分 能控制 如果需要 能使用灌肠剂或栓剂 Barthel指数评定细则 6 小便 0分 失禁或昏迷或需由他人导尿 5分 偶尔失禁 每天少于一次 或需要器具帮助 10分 能控制 如果需要 能使用集尿器 7 入厕 0分 依赖他人 5分 在解衣或完成便后处理时需部分辅助 10分 自理能独立使用厕所或便盆 穿脱衣裤 擦净 冲洗或清洗便盆 8 转移 0分 完全依赖他人 不能坐起 5分 能坐起 但需要大量帮助 2人 才能转移 10分 需小量帮助 1人 或监督 15分 自理 能独立地从床到椅 再从椅到床转移 9 行走 0分 不能步行 5分 不能行走 能独立使用轮椅行走45m 10分 在1人帮助下 体力或语言指导 行走45m 15分 能在水平路面行走45rn 可以用辅助装置 10 上下楼梯 0分 不能上下楼梯 5分 需要帮助和监督 10分 独立 可以用辅助装置 跌倒坠床相关因素 1年龄随着年龄的增长 老年人由于器官功能减退 感觉迟钝 行动迟缓 身体姿势控制能力降低 易引起跌倒 坠床发生的危险度高 研究发现 65岁以上住院患者发生跌倒 坠床危险性与年龄呈正比 80岁以上住院患者有高度发生跌倒 坠床危险 2体位性低血压多是由于患者的自主神经功能紊乱引起的血管舒缩调节功能不良所致 常在平卧 下蹲突然站起或长时间站立时 血压突然下降超过20毫米汞柱 并伴有明显的头昏 头晕 认知功能障碍等 黎蔚华等指出 80岁以上老年人发生体位性低血压高于79岁以下老年人 提示体位性低血压的发生率与年龄有关 出现体位性低血压时 易发生跌倒 3疾病因素 3 1脑血管系统脑卒中后遗症 患者中枢神经受损致肢体功能障碍 肢体协调功能减退 出现步态改变 抬脚不起 关节活动不灵活 平衡功能失调等 8 另外 脑卒中患者常并发有糖尿病 高血压 老年痴呆等 这些疾病均可导致跌倒 坠床发生率增加 3 2心血管系统心律失常 心功能不全 心绞痛患者因突发性头晕或体力不支易发生跌倒 3 3视感系统据报道 视力减退 白内障 弱视 复视 内耳眩晕症等患者易发生跌倒 坠床 3 4骨骼及肌肉患有严重关节疾病 老年人骨骼肌肉功能发生退化 髋关节 膝关节 踝关节因退行性变 导致关节稳定性降低容易发生跌倒3 5泌尿系统老年人中常见的泌尿系统疾病如患有尿频 尿急 尿失禁等症状的患者 常因匆忙去卫生间导致排尿性晕厥也会增加跌倒的危险性 LOREMIPSUMDOLOR 4药物因素很多药物可影响神志 精神 视觉 步态 平衡 血压等 如镇静催眠药 麻醉镇痛药和抗精神病药 被公认为是跌倒的显著高危因素 抗高血压药 强心药 抗组织胺药 降血糖药 泻药 血管扩张药 以及任何影响平衡的药物 均可引起跌倒 坠床 5长期卧床有报道 患者卧床超过2周 身体虚弱 起床后出现眩晕可能性增高 易发生跌倒 6心理因素这与老年人心理特点有关 一方面很多老年人不能正确评估自己的体力 对危险性认识不足 存在不服老心理 另一方面 老年人大多有不愿意麻烦别人心理 什么事都要亲力亲为 不服老 不愿麻烦别人 遵医行为差 强迫自己做力所不及之事 独自入厕或起身取物等 易导致发生意外 LOREMIPSUMDOLOR 7医疗护理方面医护人员安全意识淡薄 未预见到危险性 年轻护士由于经验不足 人际沟通 应急能力判断有限 未对具有跌倒 坠床高危患者进行及时有效评估 对新入院患者及陪护安全宣教和指导不到位 工作中过分依赖陪人 巡视不到位 尤为中夜时段 护理人力不足 极易引起病人发生跌倒 坠床 8陪护因素患者无家属陪护 或有家属陪护安全意识不强而疏忽大意 研究表明 陪护人员对跌倒原因及预防常识认知率低也是导致跌倒的重要原因之一 9环境因素环境因素是造成老年人跌倒的重要因素 夜间入厕时光线过暗或者地面湿滑均会导致跌倒 此外入院后新环境不熟悉 病床设置不合理 床头无传呼器 走廊及厕所无扶手 地面不平整 台阶设计不合理等都会增加跌倒 坠床发生率 跌倒坠床的防范对策 1强化相关人员防范跌倒 坠床安全意识2完善制度 加强护理人员的培训3履行风险告知义务4重点交接班 多发时段加强巡房5加强心理护理及安全宣教6创造安全环境7预防药物影响8加强护理安全管理 Braden压疮评分表 一 压疮评分分级1 轻度危险 15 16分 2 中度危险 13 14分 3 高度危险 12分 1 感知能力 完全受限 由于意识水平下降或用镇静药后或体表大部分痛觉能力受限所致对疼痛刺激无反应 大部分受限 对疼痛有反应 但只能用呻吟 烦躁不安表示 不能用语言表达不舒适或痛觉能力受损 1 2体表面积 轻度受限 对指令性语言有反应 但不能总是用语言表达不舒适 或有1 2个肢体感受疼痛或不舒适的能力受损 无损害 对指令性语言有反应 无感觉受损 2 潮湿程度 持续潮湿 每次移动或翻动病人时几乎总是看到皮肤被分泌物 尿液等浸湿 非常潮湿 皮肤频繁受潮 床单至少每班更换一次 偶尔潮湿 皮肤偶尔潮湿 要求额外更换床单大约每日一次 罕见潮湿 皮肤通常是干的 床单按常规时间更换 3 活动能力 卧床 被限制在床上 坐椅子 步行活动严重受限或不能步行活动 不能耐受自身的体重或必须借助椅子或轮椅活动 偶尔步行 白天偶尔步行但距离非常短 需借助辅助设施或独立行走 大部分时间在床上或椅子上 经常步行 在白天清醒时室外步行每日至少2次 室内步行至少每2小时一次 4 移动能力 完全受限 在没有人帮助的情况下 病人完全不能改变身体或四肢的位置 非常受限 偶尔能轻微改变身体或四肢的位置 但不能经常改变或独立地改变体位 轻微受限 尽管只是轻微改变身体或四肢位置 但可经常移动且独立进行 不受限 可独立进行主要的体位改变 且经常随意改变 5 营养摄取能力 非常差 从未吃过完整的一餐 罕见每餐所吃食物 1 3所供食物 每天吃两餐或蛋白质较少的食物 摄取水分较少或未将汤类列入食谱作为日常补充 禁食或一直喝清流质或静脉输液 5天 可能不足 罕见吃完一餐 一般仅吃所供食物的1 2 蛋白质摄入仅包括每日3人份肉类或日常量 偶尔吃加餐或接受较少量的流质软食或鼻饲饮食 充足 大多数时间所吃食物 1 2所供食物 每日所吃蛋白质共达4人份 偶尔少吃一餐 但常常会加餐 在鼻饲或TPN期间能满足大部分营养需求 丰富 每餐均能吃完或基本吃完 从不少吃一餐 每天常吃 4人份的肉类 不要求加餐 6 摩擦力和剪切力 存在问题 需要协助才能移动病人 移动病人时皮肤与床单表面没有完全托起会发生摩擦力 病人坐床上或椅子时经常出现向下滑动 肌肉痉挛 收缩或躁动不安时会产生持续存在的摩擦力 潜在问题 很费力地移动病人会增加摩擦 在移动病人期间 皮肤可能有某种程度上的滑动去抵抗床单 椅子 约束带或其他装置所产生的阻力 在床上或椅子上大部分时间能保持良好的体位 但偶尔有向下滑动 不存在问题 在床上或椅子里能够独立移动 移动期间有足够的肌力完全抬举身体及肢体 在床上和椅子上都能保持良好的体位 压疮的工作规范及措施 1遵循标准预防 对新入院病人认真进行皮肤状况的评估 并做好记录 给病人舒适的环境 病室消毒通风 对于体质特殊 病情异常 在治疗及护理过程中容易发生压疮的病人 经过评估后 与患者或家属填写压疮风险告知书 发生压疮及时上报护士长及护理部 并填写压疮上报表 同时建立皮肤护理记录单 加强营养 给予高蛋白 高维生素 易消化的膳食 根据 压疮危险因素评估表 评估和确定患者发生压疮的危险程度 采取防范措施 LOREMIPSUMDOLOR 对已经发生压疮的住院病人避免局部长期受压 协助病人翻身前护理人员耐心给病人及家属做好解释工作 要让病人及家属知道病人勤翻身和压疮的并发症 鼓励和协助卧床的病人经常变换体位 根据病情及受压情况而定 一般 小时翻身一次 必要时 小时翻身一次 实行重点预防 建立床头提示卡 指导患者家属用柔软动作给病人进行受压处做局部按摩 促进血液循环 做好卧床病人骨隆突处和支持身体空隙处 将病人身体安置妥当后 在身体空隙处放置海绵垫等物 或根据病情给病人使用气垫床 并做好皮肤护理 对于长期卧床患者每日进行主动或被动的全范围关节活动 体位放置正确 舒适安全 肢体处于功能位 LOREMIPSUMDOLOR 对使用石膏 夹板 牵引的病人 衬垫给予平整 松软适度 要求护理人员巡视病人时仔细观察局部皮肤和肢端皮肤颜色改变的情况 根据观察及患者的主诉及时给予调整松紧度 避免摩擦力和剪力的作用 病人取半卧时 注意防止身体下滑 协助病人翻身 更换衣物和床单时 切勿拖 推 拉等动作 防止皮肤擦伤 保持床单清洁 平整 无渣屑 不可给病人使用破损的便盆 避免潮湿 摩擦 及排泄物的刺激 保持病人皮肤清洁干燥 大小便失禁 呕吐 出汗及分泌物多的病人及时擦洗干净 更换潮湿的衣服或被褥 以保护皮肤免受刺激 不可让病人直接卧于橡胶单上 LOREMIPSUMDOLOR 多与病人及家属沟通为患者提供心理支持及压疮护理 指导患者自我护理 采取有效的护理措施如 经常改换体位 定时翻身 自行检查皮肤状况 保持皮肤和床褥的清洁卫生等 指导患者及家属压疮的好发部位 如 枕部 肩甲部 肘部 骶尾部 髋部 肩峰 耳廓 足跟等处 的护理 指导患者合理膳食 对于营养不良以及长期卧床或病重者 应给与充足的营养 可补充瘦肉 西红柿 茄子 红枣等 不能进食者给予鼻饲或支持疗法 管路滑脱的评估 1 评估时机 入院时 转入时 手术后留置各种导管的 进行首次评估 以后根据病情每周评估1 2次 直至拔管 2 高危导管 脑室引流管 气管插管 气管切开套管 胸腔闭式引流管等 中危导管 各种造瘘管 深静脉导管 腹腔引流管 导尿管等 低危导管 普通氧气管 普通胃管等3 导管滑脱危险度分为 度 度 度 多条管道按危险度累加 如2条中危管道为4分 度 评分 8分 有发生导管滑脱的可能 度 评分为8 12分 容易发生导管滑脱 度 评分 12分 随时会发生导管滑脱 管路滑脱的护理措施 明确标识 妥善固定 保持通畅 加强宣教 挂安全标识 加强巡视 床头交班 强化患者及家属的宣教 直至掌握 导管脱落应急预案 1 妥善固定各种引流管 各接头应衔接紧密 在搬运 翻身等护理操作时注意防止管道的脱落 2 对带有各种导管的昏迷 烦躁 神志不清等不合作的患者及小儿 应予适当的保护性约束 3 导管发生脱落时 根据不同导管的要求 应采取相应的措施 4 立即通知医生 并协助进一步处理 5 严格执行无菌技术操作规程 保证导管在无菌条件下接引流瓶 6 详细记录处理情况 加强巡视 严密观察病情变化 深静脉血栓 静脉血栓栓塞症 VenousThromboembolism VTE 包括深静脉血栓形成 Deepvenousthrombosis DVT 和肺动脉栓塞 PulmonaryThromboembolism PTE 两者是同种疾病在不同阶段的表现 DVT急性期致死性PTE的风险及远期血栓后综合征的发生 不仅影响患者的生活质量甚至威胁生命 还会给临床工作埋下隐患 下肢深静脉血栓形成的症状 下肢深静脉血栓大多是急性起病 主要的症状是是下肢突然出现肿胀 疼痛 有的下肢要比健侧粗 小腿肌肉有明显的压痛 患者在走路是下肢会疼血栓痛 严重时不能下地走路 看上去下肢皮肤颜色还会改变如发青紫 暗红等 肺栓塞的症状有哪些 肺栓塞发生后 根据栓塞的范围和严重程度不同 会出现胸闷气短 憋气 咳血 胸痛 呼吸费力等 严重者突然晕厥 甚至猝死 深静脉血栓的危险因素 原发性危险因素主要包括 抗心磷脂抗体阳性 抗凝血酶缺乏 先天性异常纤维蛋白原血症 高同型半胱氨酸血症 凝血酶原 基因变异 因子 突变 异常纤溶酶原血症 蛋白 缺乏 蛋白 缺乏 纤溶酶原缺乏等 继发性危险因素主要包括 手术和制动 创伤 妊娠 产后 长期卧床 恶性肿瘤 急性内科疾病 长时间乘坐交通工具 吸烟 重症感染 糖尿病 高脂血症 慢性心脏病 炎症性肠病等 此外 有些研究表明人体免疫缺陷病毒感染对 的发生有意义 研究表明 危险因素越多 发生静脉血栓栓塞的风险越大 而住院病人拥有的危险因素至少是一个 有 的病人有 种或 种以上的危险因素 深静脉血栓预防措施 1 基本措施 抬高患肢 踝关节活动 股四头肌收缩 做深呼吸或吹气球及咳嗽动作 戒烟戒酒 多饮水 保持大便通畅 可能的情况下早期肢体活动 下床活动 2 物理措施 穿弹力袜3 药物措施 低分子肝素皮下注射 服 华法林口服 深静脉血栓形成的护理措施 1 卧位急性期绝对卧位休息10 14天 患肢高出心脏平面20 30cm 床上活动时避免动作过大 禁止按摩患肢 以免血栓脱落 发生肺动脉栓塞 2 鼓励尽早活动 以免血栓再次形成 延伸而并发肺栓塞 3 观察肢体远端的皮肤温度 色泽 感觉和脉搏强度来判断血管通畅情况 4 预防感染全身使用抗生素 5 观察有无出血倾向 6 逐渐增加活动量 以促进下肢深静脉再通和建立侧支循环 肺栓塞护理措施有哪些 1 适宜的治疗 休息环境患者的房间应该舒适 安静 空气新鲜 2 绝对卧床休息防止活动促使静脉血栓脱落 发生再次肺栓塞 3 注意保暖 4 止痛胸痛轻 能够耐受 可不处理 但对胸痛较重 影响呼吸的患者 应给予止痛处理 以免剧烈胸痛影响患者的呼吸运动 5 吸氧 6 监测重要生命体征 如呼吸 血压 心率 心律及体温等 7 定期复查动脉血气及心电图 8 观察用药反应 踝泵运动 踝泵运动是指通过踝关节的运动 像泵一样促进下肢血液循环和淋巴回流 可分为屈伸和绕环两组动作 1 屈伸动作患者平卧或坐于床上 大腿放松 然后缓慢的尽最大角度地做踝关节跖屈动作 也就是向上勾起脚尖 让脚尖朝向自己 维持l0s左右 之后再向下做踝关节背伸动作 让脚尖向下 保持10s左右 循环反复地屈伸踝关节 目的是让小腿肌肉能够持续收缩 2 绕环动作就是踝关节的跖屈 内翻 背伸 外翻组合在一起的 环绕运动 分顺时针 逆时针两个方向 交替时行 对于增加股静