心内科护理查房-精选文档PPT课件.ppt

目录 查房安排 1 疾病介绍 急性心肌梗死 系指冠状动脉突然完全性闭塞 心肌发生缺血 损伤和坏死 出现以剧烈疼痛 心电图和心肌酶学的动态变化为临床特征的一种急性缺血性心脏病 2 病因 本病的基本病因是冠状动脉粥样硬化 造成一支或多支血管管腔狭窄和心肌供血不足 而侧支循环尚未充分建立 一旦血供急剧减少或中断 使心肌严重而持久地急性缺血达20到30分钟以上 即可发生急性心肌梗死 3 急性心肌梗死临床表现 1 疼痛 最早出现的最突出的症状 伴大汗 烦躁不安 持续可达数小时或数天 休息和服用硝酸甘油不缓解 2 发热 疼痛发生后24 48小时出现 3 胃肠道症状 恶心 呕吐 上腹胀痛 4 心律失常 5 低血压和休克 6 心力衰竭 主要表现为呼吸困难 咳嗽 发绀等肺水肿症状 4 上消化道出血的病因 1 上胃肠道疾病 1 食管疾病 食管炎 食管消化性溃疡 食管损伤等 2 胃十二指肠疾病 消化性溃疡 急性胃炎 慢性胃炎 胃黏膜脱垂 急性胃扩张 十二指肠炎等 2 血管性疾病 动脉粥样硬化 遗传性出血性毛细血管扩张 5 上消化道出血临床表现 呕血 黑便此表现为特征性表现 每日出血量5 10ml 粪隐血试验可呈阳性反应 每日出血量50 100ml可出现黑便 胃内积血量200 300ml 可引起呕血 一次出血量不超过400ml 无全身症状 出血量400ml以内可无症状 出血量中等可引起贫血或进行性贫血 头晕软弱无力 突然起立可产生晕厥 口渴 肢体冷感及血压偏低等 6 大量出血达全身血量30 50 约1500 2500ml 即可产生休克 表现为烦躁不安或神志不清 面色苍白 四肢湿冷 口唇发绀 呼吸困难 血压下降至测不到 脉压差缩小 小于3 33 4kpa 及脉搏快而弱 脉率大于120次 分 等 若处理不当 可导致死亡 7 病例介绍 简要病史姓名 韩权利性别 男年龄 53岁科别 心血管内科4病区入院时间 2017 08 21主诉 间断胸闷 气短10天入院诊断 急性广泛前壁心肌梗死 8 现病史 10天前于夜休时出现大汗 呼之不应 无大小便失禁 抽搐 约5分钟后苏醒 醒后自觉胸闷 心悸 气短 未予重视 1周前饮凉水后再次出现胸闷 气短 头痛 头晕于县医院就诊 查心电图示急性广泛前壁心肌梗死 予以透析 输血等对症治疗 现为进一步治疗就诊我院 9 既往史 2016年军工三医院行左手动静脉瘘 2型糖尿病17年 降糖不规范 血糖控制不佳 2017年8月于咸阳市215医院输血 否认肝炎 结核 疟疾病史 否认高血压 心脏病史否认脑血管疾病 精神病史 否认食物药物过敏史 10 个人史 生于陕西省 久居本地 无疫区 疫情接触史 无牧区 矿山放射性物质 有毒物质接触史 无吸毒史 无吸烟 饮酒史 适龄婚育 无冶游史 家族史父 母及兄弟姐妹有患糖尿病者 否认家族性遗传病史 11 查体 T 36 0 P 89次 分R 18次 分Bp 119 78mmHg双肺叩诊呈清音 双肺粗 可闻及干 湿性啰音 心前区无隆起 心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线外0 5CM处 未触及细震颤 心界叩诊大 无心包摩擦感 辅助检查 心电图示窦性心律 间歇完右 急性广泛前壁心肌梗死 12 实验室检查 凝血 活化部分凝血活酶时间 180 00秒 凝血酶原标准化比值4 10 凝血酶原时间40 20秒 凝血酶原活度 19 00 凝血酶原比值3 09 凝血酶时间 240 00秒 血常规 血红蛋白64g L 红细胞计数2 02 10 12 L 血气分析 二氧化碳分压31 00mmHg 氧分压218 00mmHg 氧饱和度100 00 13 初步诊断 冠状动脉粥样硬化性心肌病急性非ST段抬高性心肌梗死心功能 级2型糖尿病糖尿病肾病慢性肾病5期肾性贫血肺部感染 14 治疗用药 抗凝 阿司匹林 氯吡格雷 克赛 依诺肝素钠 调脂 阿托伐他汀钙 纠正心功能 伊伐布雷定片 营养心肌 左卡尼汀 扩张血管 硝酸异山梨酯 消炎 莫西沙星氯化钠 平喘化痰 氨溴索 多索茶碱 保护胃肠粘膜 兰索拉唑 奥曲肽 替普瑞酮 15 患者今日在局麻下行CAG PCI 经股动脉植入支架一枚 手术顺利 安返病房 术后予以比伐卢定微量泵泵入 继续给予抗血小板 抗凝 调脂 营养心肌等治疗 患者肾功能差 准备行床旁血滤 2017 08 21入院 08 21 8 2200 17 08 229pm 危急值记录 急查凝血示TT PT APTT值上升报危急值 考虑术后比伐卢定抗凝使用 患者暂无粘膜 关节出血 暂停比伐卢定并进行严密观察 T 36 5P 79R 18BP 122 72术后第一日患者咳嗽 咳痰 第一口为红色粘痰 后为黄白粘液痰 自觉腹胀不适 患者在午饭后无明显诱因下出现解暗红色血便 共5次 稀糊状 总量约500ML左右 伴恶心 呕吐 呕吐物为胃内容物 无明显咖啡色 急查凝血和肝功 停用注射抗凝治疗 给予血透处理 08 23 08 24 08 25 术后第二日 患者禁食 给予善宁 耐信静脉泵入 口服凝血酶 云南白药和施维舒止血修复粘膜等治疗 血常规 血红蛋白64g L 红细胞计数2 02 10 12 L 给予输注红细胞纠正贫血 控制入量和维持电解质平衡 T 36 8P 68R 19BP 118 70晨查房时患者精神欠佳 诉昨日红褐色血便3次 血液净化 CRRT 中出量1650ml 入量1220ml 停用阿司匹林并改波立维150mg 1 继续用抑酸保护胃粘膜 止血等药物2 继续配输红细胞 注意消化道症状转归 对术后抗凝治疗及时调整 T 36 7P 61R 18Bp 98 54患者晨起神志清 精神欠佳 未诉不适 无解血便 继续禁食 给予患者静脉营养 病程变化汇报 禁食 口服止血药物 严密观察出血情况 患者主诉情况 患者病情逐渐平稳 继续病房观察治疗中 16 17 18 19 20 21 22 23 24 健康教育 1 指导恢复体力活动 患者早期康复锻炼应在心电监护或有人陪同的情况下进行 以确保安全 活动要循序渐进 量力而行 避免劳累 应以不引起不良反应为宜 2 指导患者低脂 低胆固醇饮食 适量控制食量 少量多餐 禁止刺激性食物或烟酒 3 保持心情舒畅 避免紧张 情绪激动 便秘等诱发因素 25 健康教育 4 指导