类风湿关节炎患者护理PPT课件.ppt

类风湿关节炎 Rheumathritisarthritis RA Page 2 教学重点 1 RA病人的临床表现 2 RA病人的治疗要点 3 RA病人的护理措施要点 教学难点 RA的发病原因 重点与难点 Page 3 病人 女 35岁 5年前开始两手关节肿胀疼痛伴晨僵硬 近1年来指关节 腕关节均变形 检查 生命体征正常 实验室检查 血红蛋白100g L 红细胞沉降率加快 类风湿因子阳性 滴度 1 20 X线胸片示 胸腔积液 关节片示 指关节 腕关节骨质疏松 关节间隙变窄 情境案例 Page 4 病历1 请思考 1 患者的医疗诊断是什么 依据 2 主要的护理诊断是什么 3 需采取那些护理措施 问题 Page 5 类风湿关节炎 RA是一常见的以关节组织的慢性炎症性病变为主要表现的全身性自身免疫性疾病 关节表现关节外表现 Page 6 是累及周围关节为主的多系统 炎症性自身免疫性疾病 临床上以慢性 对称性 周围性 多关节炎性病变为主要特征 临床表现 受累关节疼痛 肿胀 功能下降 呈持续 反复发作过程 出现关节畸形和功能障碍 类风湿关节炎 RA Page 7 流行病学 类风湿关节炎几乎见于所有的种族和民族在多数人群中 类风湿关节炎的患病率为0 3 1 5 我国的发病率为0 32 0 36 RA可以发生在任何年龄 但发病高峰在40 60岁女性与男性患本病的比例为2 3 1 Page 8 类风湿关节炎病因由抗原导 多因素参与的自身免疫病 RA Page 9 发病机制 Ag 巨噬细胞 Th细胞活化 T细胞 B细胞 细胞因子 IL 1 IL 6 TNF继续分泌 IL 2 IL 3 IL 4干扰素等 免疫球蛋白 RF 其他的免疫球蛋白 关节的滑膜炎血管炎 Page 10 发病机制图示 Page 11 Page 12 Page 13 病理 关节滑膜炎 synovitis 是基本病理改变急性期 渗出性和血管浸润性 滑膜下有小血管扩张 内皮细胞肿胀 细胞间隙增大 间质有水肿和中性粒细胞浸润 慢性期 滑膜增生肥厚形成绒毛状突起 类似肿瘤的浸润性生长 造成关节破坏 畸形及功能障碍 血管炎可以发生在关节外的任何组织 类风湿结节是血管炎的一种表现 Page 14 临床表现 关节表现 晨僵 morningstiffness 痛与压痛关节肿关节畸形特殊关节受累的表现关节功能障碍 Page 15 关节表现 晨僵 概念 病变的关节在夜间静止不动后出现较长时间的 至少一小时 的僵硬 如胶粘着样的感觉 出现在95 以上的患者 持续时间与关节炎症成正比 是疾病活动的指标之一 主观性较强 Page 16 关节表现 关节痛与压痛 关节痛往往是最早的关节症状最常出现的部位 手关节如腕 掌指关节 近端指间关节其次是趾 膝 踝 肘 肩等关节多呈对称性 持续性 但时轻时重受累关节的皮肤可出现褐色色素沉着 Page 17 关节表现 关节肿 原因 对称性形状 梭形 关节腔积液关节周围软组织炎症滑膜慢性炎症后肥厚 Page 18 RA的关节受累特点 1 小关节近端指间关节 掌指关节 腕关节2 对称性早期可为单侧受累3 持续性 6周 因病程而异4 晨僵 1小时 Page 19 Page 20 关节表现 关节畸形 尺侧偏斜屈曲畸形天鹅颈畸形钮孔花畸形其它畸形 原因 1 滑膜炎绒毛破坏骨质结构 造成关节纤维性和骨性强直2 关节周围的肌腱和韧带损伤3 关节周围肌肉的萎缩 痉挛 Page 21 Page 22 Page 23 Page 24 Page 25 关节表现 功能障碍 关节痛和结构障碍 分四级 级 能照常进行日常生活和各项工作 级 可进行一般的日常生活和某种职业工作 但对参加其他项目活动受限 级 可进行一般的日常生活 但参与某种职业工作 或参加其他项目活动受限 级 日常生活的自理受限和参加工作的能力受限 Page 26 关节表现 特殊受累关节 颈椎的可动小关节颞颌关节胸锁关节环杓关节髋关节 Page 27 RA的关节外表现 1 全身表现发热 乏力 体重下降2 RA结节3 RA血管炎皮疹 皮肤溃疡 巩膜炎等4 脏器受累心脏 脾 肺 神经系统 Page 28 类风湿结节 是本病较特异的皮肤表现 出现在20 30 患者多位于关节隆突部及受压部位的皮下大小不一 质硬 无压痛 对称性分布提示本病的活动与类风湿因子相关 Page 29 Page 30 类风湿血管炎 典型的病理改变为坏死性血管炎部位 皮肤 肌肉 眼 肺 心 肾 神经等侵犯肺部 胸膜炎 肺间质性病变心脏受累 心包炎 冠状动脉炎神经系统 脊髓受压 周围神经炎 Page 31 Page 32 Page 33 其他 干燥综合症 30 40 病人出现贫血 小细胞低色素性原因 疾病本身非甾体抗炎药引起的胃肠道出血弗尔他 Felty 综合症 RA伴有脾大 中性粒细胞减少 有的甚至出现贫血和血小板减少 肾脏损害 Page 34 实验室及其他检查 血常规血沉 ESR C反应蛋白 CRP 免疫复合物和补体类风湿因子 RF 关节滑液关节X线检查 Page 35 血常规 可有轻至中度贫血活动期患者可有血小板增高白细胞数及分类多正常 Page 36 血沉 观察滑膜炎症和疾病活动性的指标 无特异性C反应蛋白 与疾病活动性有关免疫复合物和补体 70 患者可出现各种类型的免疫复合物急性期和活动期血清补体增高 实验室及其他检查 Page 37 类风湿因子 rheumatoidfactor 在常规临床工作中测得的为IgM提示本病的严重性和活动性5 的正常人也可以出现低滴度的类风湿因子 实验室及其他检查 Page 38 X线 不适合早期诊断 晚期可作为金标准CT 对骨皮质的完整性关节间隙比X线更理想高分辨CT 提高CT空间分辨率 有助于显示病变细微结构MRI 对滑膜炎诊断有帮助 影像学检查 Page 39 影像学检查 Page 40 1987年修订的RA诊断标准 1 晨僵 至少1小时 6周 2 多关节炎 14个关节区中 3个同时肿胀或积液 6周 3 手关节炎 腕关节或掌指关节或近端指间关节肿胀 6周 4 对称性关节炎 6周 5 皮下结节6 X线 手和腕关节的X线改变7 类风湿因子 类风湿因子阳性 该滴度在正常的阳性率 5 具备4条或4条以上 诊断的敏感性94 特异性89 Page 41 RA活动性判断 晨僵持续的时间关节疼痛和肿胀的程度关节压痛和肿胀的关节数关节功能限制程度急性炎症指标血沉或 反应蛋白疲劳的严重性 Page 42 治疗目的 减轻或消除患者的症状控制疾病的发展 防止和减少关节骨的破坏 保持受累关节的功能促进已破坏的关节骨的修复并改善其功能 Page 43 治疗措施 一般性治疗 休息 关节制动 关节功能锻炼 物理疗法药物治疗外科手术治疗 Page 44 药物治疗 非甾体抗炎药 NSAIDs 缓解病情抗风湿药 DMARDs 糖皮质激素 Page 45 NSAIDs化学分类 酸性 羧酸 水杨酸 阿司匹林 丙酸 酮洛芬 布洛芬 乙酸 双氯芬酸 吡喃羧酸 依托度酸 邻氨基苯甲酸 依托芬那酯 烯醇酸 美洛昔康磺酰苯胺 尼美舒利非酸性 萘基烷酮 萘丁美酮昔布类 塞来昔布罗非昔布 Page 46 NSAIDs用药原则 小剂量止痛退热 大剂量抗炎不并用 2种抗炎药2 4周无效换另类药品活动性溃疡禁用心血管肝肾病慎用个体化原则 Page 47 慢作用抗风湿药 柳氮磺胺吡啶 SSZ 2 3g 日氨甲喋呤 MTX 7 5mg 周羟氯喹 HCQ 0 4 日爱若华 Lef 10 20mg 日青霉胺 Pen 0 5 0 75 日金诺芬 瑞得 6mg 日环胞霉素A CysA 50 100mg 日帕夫林1 8g 日 起效缓慢 作用持久 可阻止滑膜病变进展 Page 48 糖皮质激素 抗炎作用强 能快速缓解症状 但不能根治疾病 仅限于活动期 或不能用非甾体抗炎药 症状控制后要迅速减量 Page 49 植物药 雷公藤青藤碱白芍总甙 帕夫林 Page 50 外科手术治疗 滑膜切除术人工关节置换术其他软组织手术关节融合术 Page 51 注意 经治疗后的症状缓解 不等于疾病的根治近期有效不等于远期有效DMARDs可以延缓病情进展 但亦不能治愈RA为防止病情复发原则上不停药但可依据病情逐渐减量维持治疗 直至最终停用 Page 52 护理诊断 有废用综合症的危险 与关节炎反复发作 疼痛和骨关节骨质破坏有关疼痛与关节炎性反应有关自理缺陷与关节疼痛 功能障碍有关预感性悲哀与疾病久治不愈 关节可能致残 影响生活质量有关个人应对无效 自理能力缺陷 慢性病程 角色改变 Page 53 护理措施 一 一般护理1 饮食 足量蛋白质 维生素 营养丰富的食物忌 辛辣 刺激性食物2 休息与体位 急性活动期有发热 乏力等全身症状 应卧床休息 但不宜绝对卧床 过度休息和限制活动 反而易导致关节废用 肌肉萎缩 影响关节功能 Page 54 护理措施 二 病情观察 关节疼痛的部位性质 关节肿胀 晨僵及关节外的表现 三 症状护理自理缺陷的护理晨僵的护理干燥综合症的护理 Page 55 护理措施 晨僵护理起床后行温水浴活动关节 夜间睡眠戴弹力手套保暖 可减轻晨僵程度 预防关节废用 勤督促 勤协助1 症状基本控制后 鼓励病人及早下床活动2 由被动向主动 病人能承受 避免长时间不活动3 可作肢体屈伸 散步 手抓握提举活动 4 配合理疗 按摩 Page 56 护理措施 干燥综合征的护理1 口腔护理 评估口腔粘膜形态保持口腔清洁忌烟酒 避免使用引起口腔干燥的药物2 眼部护理 注意眼部卫生 勿用手揉眼每日用温热毛巾湿敷眼1次 小时室内光线易暗淡 避免阳光直接照射眼部勿长期看书和电视 避免眼疲劳3 皮肤护理 干燥可涂抹油剂 Page 57 护理措施 四 用药护理1 慢作用抗风湿药起效时间长 有控制病情进展的可能 同时又有抗炎作用 多与非甾体抗炎药联合应用 用药期间可出现口腔溃疡 恶心 骨髓抑制等不良反应 应注意病人血象的变化 Page 58 护理措施 四 用药护理2 肾上腺糖皮质激素抗炎作用强 能快速缓解症状 但不能根本控制疾病 停药后易复发 长期用药可造成停药困难的依赖性 不良反应较多 所以仅限于活动期有严重全身症状 关节炎明显而又不能被非甾体抗炎药所控制的病人 或慢作用药尚未起效的病人 病人不能自行增减剂量或停药 应在医生的指导下逐渐减量 密切观察药物的疗效及副作用 Page 59 护理措施 五 心理