禁食、危重病人补液PPT课件.ppt

年龄体液总量细胞内液组织间液血浆新生儿8035405婴儿7040255儿童6540205成年人55 6540 4510 155老年人5530187 全血容量 男75 8ml Kg 女71 8ml Kg血浆容量 男46 4ml Kg 女47 1ml Kg 正常人体体液分布 1 血清离子浓度 mmol L 2 水和晶体自由进出 只有水自由被动进出 3 血浆渗透压正常值 280 320 mOsm L 渗透压的平衡对维持体内体液容量起决定作用 调节方式 1 下丘脑 垂体 抗利尿激素系统 2 肾素 醛固酮系统恢复血容量 血浆渗透压 mOsm L 2 Na 血糖 尿素 血浆渗透压 4 钠的平衡 来源 食物排出 尿液汗液粪便 钠的含量与分布 总量 45 50mmol kg体重 50 于细胞外液正常需要量 4 5g 日 平衡 排出量等于摄入量 多吃多排 少吃少排 5 氯平衡 一含量与分布成人含量33mmol kg体重 其中70 分布在血浆等组织中 是细胞外主要的阴离子二吸收与排泄吸收 饮食来源 与钠的吸收排出呈平行排泄 主要肾脏 汗液排泄 6 钾的平衡 特点 多吃多排 少吃少排 不吃也排 来源 食物中的 2 4g d 去向 主要经肾形成尿排出 少量随粪便排出 总量约为50mmol kg体重 是细胞内液的主要阳离子正常需要量 3 6g 日 7 进入钾过多 血钾暂时升高 刺激胰岛素分泌 钾转入细胞内液 血钾恢复正常 刺激醛固酮分泌 远端小管分泌钾 尿钾升高 钾浓度的调节 8 体液平衡的调节 神经系统调节 口渴感觉的调节 部位 下丘脑有效刺激 血浆的晶体渗透压血浆渗透压升高可引起抗利尿激素 ADH 的分泌 9 激素的调节 调节体液平衡的激素主要抗利尿激素醛固酮激素心钠素 10 机体对水的调节 神经 内分泌调节 ADH 口渴 饮水 尿少 下丘脑 垂体 ADH 渗透压感受器 压力感受器 保钠 排钾 水潴流 体液量不足 渗透压 循环血量 肾素 AgII 醛固酮 渗透压 循环血量 RAAs 11 每日生理需要量 每日生理需要水量 每日生理需要盐量 每日生理需要钾量 补液基础 12 每日生理需要水量2000 2500ml排水四途径 肾 皮肤 肺 消化道 2000 2500 水分的摄入 饮水1000 1500 摄入固态或半固态食物 氧化内生水200 400一个不能进食的成人如果没有额外丢失 减去内生水 2000ml 就是最低生理需要量 每日需要钠85 150mmol 氯化钠5 9g 肾脏排出 少部分由汗排出 肾脏有极强的保钠功能 每日需要钾40 80mmol 氯化钾3 6g 肾脏排出 不足时肾脏仍要排钾 13 禁食病人补液 总液体量2000 3000ml氯化钠4 5 9g15 氯化钾20 30ml10 葡萄糖1500ml5 葡萄糖盐水1000ml15 氯化钾30ml 术后2 4天体内有水钠潴留 注意心脏功能 以后尿量会增加 有尿时 术后即补钾 维持每日尿量1000ml左右 14 血浆PH的相对稳定途径 1 血液缓冲系统缓冲对HCO3 H2CO3之比20 1 体内产酸过多时 由前者中和 反之 2 肺调节H2CO3增多时 呼吸加深加快 反之 3 肾脏调节依靠Na H交换和H2CO3的重吸收以及泌HN4 带出H等 血浆 H2CO3 NaHCO3 NaH2PO4 Na2HPO4 乳酸 CO2 H2O 进入肝脏参与代谢 碳酸钠 碳酸氢钠 由肾脏排出 15 酸碱平衡紊乱的测定指标 一 血液的PH值 7 35 7 45 二 动脉血二氧化碳分压 PaCO2 5 05 6 65KPa 三 动脉血氧分压 PaO2 9 98 13 3KPa 四 二氧化碳结合力CO2CP 室温25 PCO2为40mmhg时 100ml血浆中所能结合的CO2的毫升数 反应血浆中的HCO3 的量 23 31mmol l此值上升 代谢性碱中毒 代偿性呼酸 此值下降 代谢性酸中毒 代偿性呼碱 五 实际碳酸氢盐 actualbicarbonateAB 与标准碳酸氢盐 standardbicarbonateSB AB 22 27mmol l 是指用与空气隔绝的全血标本 测得的血浆中HCO3 的真实含量 SB 22 27mmol l 是指标准状态下 隔绝空气 HB完全氧合 PCO2分压为40mmhg时 所测得的血浆中HCO3 的含量 AB受到呼吸因素的影响 SB不受呼吸因素的影响 只受代谢性因素的影响 AB SB 24mmol l正常人SB27mmol l 代谢性碱中毒 如有呼吸代偿 AB SBAB SB呼吸性酸中毒 AB升高 SB正常 肾代偿则SB也升高 且ABSB均升高但AB SBAB SB呼吸性碱中毒 AB下降 SB正常 肾代偿则SB下降 且ABSB均下降 但AB SB 16 酸碱平衡紊乱的测定指标 六 碱剩余 baseexcessBE 是指全血或血浆 在标准条件下 用酸或碱滴定至PH7 4时 所消耗的酸或碱的量 正常 3 3mmol l 代酸时 BE负值增加代碱时BE正值增加呼酸时 开始正常 后因肾代偿而升高呼碱时 开始正常 后因肾代偿而下降 七 阴离子隙 AnionGapAG 机体中未测得的阴离子与阳离子的差值 机体中所测得的阳离子与阴离子的差值 AG Na CL HCO3 正常值10 14mmol l AG用于判断代谢性酸中毒 AG 30 有肯定的诊断价值 根据AG的变化 可将代酸分为 正常AG性代谢性酸中毒 高氯性酸中毒 高AG性酸中毒 17 脱水等渗性脱水低渗性脱水高渗性脱水 高钠血症伴容量不足 水过多水中毒 低钠血症伴容量正常或过多 容量过多伴血钠正常或高钠血症 低钾血症高钾血症代谢性酸中毒代谢性碱中毒呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒混合性酸碱平衡紊乱 水 电 酸碱平衡紊乱及纠正 18 原因 外丢失 胃肠减压 烧伤等 内丢失 腹膜炎 肠梗阻等 表现 血容量不足 血浓缩 脱水体征 血BUN上升 BUN Cr升高 CVP及肺动脉嵌压下降 血钠正常 处理 补充等渗盐液 平衡液 含盐胶体液 等渗性脱水 19 原因 补钠过多补水不足 不显性失水如大量出汗 气管切开 TPN 肾功能不全等 表现 等渗性脱水加口渴 早期低血容量表现不明显 口渴 皮肤干燥 舌苔粘厚红肿 躁动 谵妄 尿少 唾液泪液不分泌 体温升高 死于热卒中 血钠大于145mmol L 渗透压大于320mOsm L处理 胃肠道补水 用含糖液 等渗盐液 高渗性脱水 高钠血症伴脱水 20 临床表现 21 补液量计算 依据临床表现 估计失水量占体重的百分比 丧失1 体重 补液400 500ml依据血钠浓度 补水量 ml 血钠测得值 mmol L 血钠正常值 mmol L 体重 kg 4日补液量 1 2丢失量 日生理需要量 22 原因 等渗性脱水输水多 抗利尿激素的作用 急性创伤 慢性消耗性疾病 表现 脑细胞内水过多 颅压升高 出现精神症状 水中毒 尿量多而血容量不足 容易发展为无尿肾衰 肠功能减弱 血清钠 135mmol L 血浆渗透压 280mOsm L 对脑外伤已有颅内压升高的病人 轻度的低钠血症也可使颅内压迅速升高 处理 停输糖水 改含盐液 用溶质性利尿剂 甘露醇 低钠血症 低渗性脱水或水中毒 23 钠缺乏临床表现 24 低渗性缺水补钠公式 公式1需补钠量 mmol 142mmol L 血钠测得值 mmol L 体重 kg 0 6 女性0 5 公式2日补充量 1 2丢失量 日生理需要量 25 17mmoNa lg钠盐日需量 水量 2000ml氯化钠量 4 5g氯化钾量 3 6g尿量 40ml h高渗盐水滴速 100 150ml h晶胶比 3 2 1 26 容量过多伴血钠正常 原因 脱水矫枉过正 等渗性盐水输水过多 第三间隙液回吸收而未及时减少补液量 心衰 肾病等 表现 血容量过多 CVP 血液稀释 心衰 水肿 肺水肿 血清钠正常 处理 停输盐水 利尿 预防及治疗心衰 27 小结 28 低钾血症 低钾血症 3 5mmol L原因 钾进入细胞内 应用胰岛素 碱中毒及用碱性药纠正酸中毒时 失钾多 胃肠液丢失 肾小管性酸中毒 利尿剂或激素 醛固酮分泌增加 补充不足表现 肌无力 乏力 肠麻痹 ECG低电压 T波低平 双向或到致 QT长 ST段降低 房室传导阻滞 出现U波 常伴代谢性碱中毒 处理 见尿补钾 术后即补钾 纠正脱水和碱中毒 补钾时注意 能口服者不静脉给药 静脉给药时浓度不可过高 速度不可过快 剂量不可过大 29 高钾血症 高钾血症 5 5mmol L原因 细胞内钾外移 酸中毒 组织坏死 胰岛素不足 洋地黄中毒 钾储溜 肾功能不全 摄入过多 输如库血 醛固酮分泌不足 糖尿病 表现 ECG改变 T波高尖QRS延长 可呈正玄波 室颤 处理 停止一切钾的摄入 及时降钾抗钾 碱化血液 输入葡萄糖胰岛素 排钾 透析 阳离子交换树脂 病因治疗 抗心律失常等 30 呼吸性酸中毒 概念 指机体由于各种原因导致呼吸功能障碍而引起的血液中H2CO3浓度的原发性增高而引起的 代偿 肾脏 PCO2升高 CA的活性增加 H Na NH4 Na 的交换增加 血液中的HCO3 的增加 CO2潴留 使血浆中的H2CO3不断升高 进而解离为H HCO3 H 与细胞内的K 交换 进入细胞内被HB缓冲 而HCO3 留在细胞外特点 PCO2的原发性升高 NaHCO3的继发性升高 31 呼吸性碱中毒 概念 由于过度换气 CO2排出过多 使血浆PCO2降低 血浆内 NaHCO3 浓度的原发性降低原因 过度通气 癔病 小儿哭闹 医源性 代偿 肾脏排出过多的NaHCO3 特点 HCO3 的原发性减少 NaHCO3的继发性减少 32 原因 AG正常 HCO3 丢失过多或Cl 摄入过多 如大量胃肠液丢失 肾小管疾病 用碳酸酐酶抑制剂利尿剂 用氯化氨 氨基酸 AG增大 体内固定酸增多 如缺氧 表现 pH BE HCO3 CO2CP降低 呼吸代偿后PaCO2降低 处理 治疗病因 HCO3 低于15或pH低于7 30时 用碱性液 首次补 HCO3 mmol L 24 测定 HCO3 mmol L 体重 Kg 0 6 0 5注意纠正酸中毒后出现低钾血症及手足抽搐 代谢性酸中毒 33 原因 幽门梗阻 碱性药的应用 用速尿或利尿酸钠 加重因素为低钾和脱水 表现 pH HCO3 CO2CP升高 呼吸代偿后PaCO2升高 呼吸浅慢 心率失常 血压降低 手足抽搐 处理 病因治疗 轻度者 生理盐水补液后可自行缓解 纠正低钾 0 1mmol L稀盐酸纠正重度代碱 出现抽搐时 用10 葡萄糖酸钙静脉注射 代谢性碱中毒 34 混合型酸碱平衡紊乱 概念 同一病人有两种或两种以上的单纯性酸碱平衡紊乱同时存在不仅有呼吸性与代谢性酸碱中毒可同时存在甚至酸中毒与碱中毒也可同时存在 相加性混合性酸碱平衡紊乱 代谢性呼吸性异常均为酸中毒或碱中毒相消性混合性酸碱平衡紊乱 代谢性呼吸性异常向相反方向变化呼吸性酸中毒和呼吸性碱中毒不会同叶存在三重性混合性酸碱平衡紊乱只见于代谢性酸中毒和代谢性碱中毒伴有呼吸性酸中毒或呼吸性碱中毒 35 水 电 酸碱平衡紊乱的综合防治 补液成分 补液量 补液速度 36 1 丢什么补什么 胃肠液 腹腔渗液 组织渗出液的丢失用等渗盐液等量补充 且每1000ml胃肠液加15 KCl10ml 38 以上体温每增高1 每日加液3 5ml kg 汗透一套内衣内裤 加液1000ml 可用含钠30 70mmol L液补充 气管切开 加液1000ml 24hr 可用含钠30 70mmol L液补充 2 先盐后糖糖 一般指葡萄糖 250 300g 5 葡萄糖100ml 5g盐 一般指氯化钠 4 5g 0 9 氯化钠100ml 0 9g3 补充胶体4 见尿补钾 钾 一般指氯化钾 3 4g 10 氯化钾10ml 1g 只有尿量达到每小时40ml以上 钾的补充才是安全的 5 兼顾酸碱平衡 补什么 成份 37 补水量 生理需要水量 累积丢失水量 继续丢失水量 补盐量 生理需要盐量 累积丢失盐量 继续丢失盐量补充能量 20kcal kg d 体重20kg以上者 因此成人每日消耗能量约为1000kcal 补多少 量 38 8am 8am 累积丢失 继续丢失 累积丢失 继续丢失 39 根据临床表现补液 水 表现累积丢失量 kg 脱水程度 有原因 无症状 2轻 口干 皮肤弹性差2 4中 体位性低血压4 6重 精神症状6 10极重 首次补1 2丢失量 再根据脱水表现重新估计 根据化验结果计算钠丢失量补钠量 mmol 140 测定钠值 mmol 体重 kg 60 0 5 急诊病人累积丢失量的计算 40 根据每日出入量的情况 连续判断每日的水 钠缺失量至平衡日 并结合临床表现及血生化检查 住院病人累积丢失量的估计 41 病例 女性 45岁 60kg 肠梗阻术后 当天缺失量 ml 当天缺失量 当天丢失量 生理需要量 当天补液量 第5日补液量 4日里每天缺失量的总和 生理需要量 总水量5000ml 总盐水量2000ml 42 第5日基本补液10 葡萄糖3000ml5 葡萄糖盐水2000ml15 氯化钾30ml 上述医嘱不能一次开出 先补部分含Na及K液 再根据生化检查调整Na K量 判断脱水情况 随时调整补液速度及补液量 43 手术后当日的补液 补液量 生理需要 术中不显