产后出血继续教育医学PPT.ppt

产后出血PostpartumHemorrhage PPH 1 医药交流PPT PPH仍是我国孕产妇死亡的首位原因 是目前产科医生面临的最有挑战性的并发症之一 PPH具有不可预测 突发的特点PPH的发生率分娩总数的2 3 剖宫产中6 有报道5 10 因估计失血量偏少实际发病率更高 而至有90 的PPH所致的母亲死亡是可避免的 一 PPH引言 2 二 产后出血的定义 3 定义 指胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml 或阴道分娩2小时 400ml 或剖宫产术24小时内失血 1000ml 或血球压积下降 10 产后出血 第22章分娩期并发症 版 21版威廉姆斯产科学 产后出血 4 三 PPH的原因和高危因素 5 产后出血的原因 PPH 张力Tone 组织物Tissue 凝血酶Thrombin 创伤Trauma 70 90 20 10 1 6 子宫收缩异常 7 产道损伤 8 胎盘因素 9 凝血功能障碍 10 明确突然的大量出血忽略缓慢的持续少量出血和血肿关键正确的测量和估计失血量 错误低估将丧失抢救良机 四 PPH的诊断 11 目测法 实际出血量 目测量 2容积法 量杯 集血器称重法 应用后重 应用前重 1 05 出血的毫升数面积法 四层纱布垫 10cmx10cm 10ml 失血量的正确估计和测量 12 休克指数 心率 收缩压 mmHg 正常 0 5休克指数估计失血量 ml 占血容量0 6 0 9 500 750 20 1 01000 150020 30 1 51500 200030 50 2 02500 3500 50 70 用休克指数估计失血量 13 记住 SI 1 5失血量达2000ml左右SI 2 0以上失血量达3000ml左右失血量 40 时 可出现凝血功能障碍 14 警惕 收缩压在原基础上下降20 组织灌注 休克 脉压差 20 循环功能障碍 15 通过监测血压 脉搏 尿量 精神状态等判断失血量占血容量 脉搏尿量 ml h 收缩压中枢神经系统 20正常 30正常正常20 30 10020 30正常不安30 40 1205 15下降烦躁 40 140 5显著下降嗜睡 生命体征估计失血量 16 Hb每下降1g L 约失血400 500mL RBC下降100万HB下降 3g L 约失血1500mL HCT下降3 约失血500mL 血细胞分析估计失血量 17 诊断思维 失血量与休克症状不成正比时 羊水栓塞 其他 内出血 18 加强产前保健 产前积极治疗基础疾病 充分认识产后出血的高危因素 有高危因素者应提高警惕 及早预防 早转诊 建议将一些高危病人转至三级医院正确处理第三产程 循证医学研究表明第三产程积极干预能有效降低产后的出血量和发生PPH的危险度 五 PPH的预防 19 胎儿前肩娩出后预防性应用缩宫素 用法为缩宫素10 20U加入500 1000mlNS或林格氏液中 以100 125ml h的速度静滴 早期钳夹和切断脐带促进胎盘剥离 有控制的脐带牵引帮助娩胎盘 胎盘娩出后按摩子宫 检查胎盘和软产道道 产后2小时是发生PPH的高危时段 应及时排空膀胱 积极处理第三产程 20 迅速启动应急机制 向上级医生或有经验的助产士呼救 并通知血库和检验科 边求助边处理 如果出血量 1000mL再呼救麻醉科医生 ICU 血液科医生等协助抢救 六 PPH的处理 记住 团体协作非常重要 21 一叫二告三通道 静脉 氧气 尿管 有效的双静脉通道 补充晶体及血液 血浆等恢复循环血容量及携氧能力评估生命体征 10分钟评估一次 Bp P T 脉压差 尿量 出血量 CVP 实验室检查4T迅速按产后出血4大原因逐项排查 5药 七 决策与处理 22 针对出血原因特殊处理 按摩子宫应用宫缩剂宫腔纱条填塞法B Lynch缝合 结扎盆腔血管髂内动脉或子宫动脉栓塞切除子宫 产后出血 第22章分娩期并发症 子宫收缩乏力 23 子宫按摩或压迫法 24 各种缩宫剂防治作用比较 25 有宫腔水囊填塞和宫腔纱条填塞两种方法 阴道分娩后选用水囊填塞 剖宫产术中选用纱条填塞 宽4 6cm 长5 10m 四层 宫腔填塞后应密切观察出血量 子宫高度 生命体征情况 动态观察血色素 凝血功能的状况 以避免宫腔积血 水囊或纱条放置24 48小时取出 要注意预防感染 宫腔填塞 26 宫腔纱布填塞术 27 28 29 方法 注入250 500ml热 37 的生理盐水膨胀宫腔 必要时也可注入500 1000ml 24 48小时后移去为防止球囊脱出 阴道内填塞无菌纱布在球囊填充期间需要预防性使用抗生素 宫腔水囊填塞 30 31 包括子宫动脉结扎和髂内动脉结扎 推荐五步血管结扎法 单侧子宫动脉上行支结扎 双侧子宫动脉上行支结扎 子宫动脉下行支结扎 单侧卵巢血管结扎 双侧卵巢血管结扎 髂内动脉结扎术手术困难 需要对盆底手术熟练的妇产科医生操作 成功率低 50 盆腔血管结扎 32 子宫动脉上行支缝扎术 33 子宫血管结扎术 34 盆腔血管结扎术 35 选择性血管造影栓塞术DSA 选择性血管造影栓塞术为介入治疗的高新技术 保留了子宫及生育功能 具有微创 迅速 安全 高效和并发症少等优点 是近年来治疗产后大出血的一种较为理想的新方法 成功率高 95 36 紧急子宫切除 子宫次全切除子宫全切除 子宫次切 子宫全切 37 按照相应的会阴 阴道 宫颈损伤的缝合手术进行 子宫内翻子宫破裂 产道损伤的处理 38 胎盘滞留 胎儿娩出阴道出血 100ml 或胎儿娩出30分钟 可行人工剥离胎盘术 胎盘胎膜残留 植入性胎盘 胎盘因素的处理 39 同时有三项异常 BPC 10万 dL Fib 150mg dL 凝血酶原时间PT 3秒 APTT 10秒3P实验 或FDP 20mg L D 聚体 试管内凝血实验 静脉血5ml置15ml试管 6分钟内凝集 Fib 150mg dL30分钟内不凝 Fib 100mg dL 凝血功能障碍的处理 40 处理流程 积极处理第三产程 胎儿娩出后活动性出血 100ml 2hr 400ml 建立二条可靠静脉通道必要时给氧 交叉配血监测生命体征积极寻找原因并处理 预警线 一级急救处理 41 出血 500 1000ml 抗休克治疗 病因治疗 宫缩乏力 产道撕裂 子宫内翻 胎盘残留 血液不凝 扩容面罩给氧留置尿管加强监测 按摩子宫缩宫剂使用宫腔水囊或纱布填塞B lynch及其他子宫缝合术血管结扎及栓塞 缝合裂伤 清楚 3cm血肿 恢复子宫解剖位置 人工剥离刮宫甲氨喋呤 替代凝血因子新鲜冰冻血浆冷沉淀 凝血酶 原