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术后恶心呕吐防治专家共识 2014 解读 术后恶心呕吐发生率及不良反应PONV危险因素PONV评分PONV发生机制抗呕吐药分类防治PONV原则 PONV的发生率 住院手术患者20 30 高危患者70 80 门诊手术30 主要发生在术后24 48h内可能持续达3 5天 PONV不良影响 伤口裂开切口疝吸入性肺炎水电解质酸碱平衡紊乱 影响术后恢复延长住院时间增加住院费用 PONV的影响因素 1患者女性非吸烟PONV或晕动史3岁 50岁术前焦虑或胃瘫 2麻醉因素吸入麻醉药阿片类镇痛药氧化亚氮硫喷妥钠 依托咪酯 氯胺酮曲马多抗胆碱药物 丙泊酚 容量充足 给氧降低PONV 3手术因素长时间手术 3h以上 手术类型 腹腔镜 胃肠道 神经外科 斜视矫正 妇产科 头面部整形 主要危险因素及计分 女性使用阿片类药物非吸烟有PONV史或晕动史每个危险因素为1分 评分0 4分 对应PONV风险分别为10 20 40 60 和80 成人门诊手术后危险因素及计分 女性有PONV史50岁以下在PACU使用阿片类药物在PACU呕吐史评分0 5分 对应PONV风险分别为10 20 30 50 60 和80 儿童PONV危险因素 手术时间长于30min年龄大于3岁斜视手术PONV史或直系亲属PONV史评分为0 4分 PONV风险为10 20 30 50 70 PONV程度评分 视觉模拟评分法 VAS 4以下为轻度7以上为重度 PONV发生机制 呕吐中枢 化学感受器触发带 神经反射中枢神经反射中枢接受皮层 视觉 嗅觉 味觉 咽喉 胃肠道和内耳前庭迷路 冠状动脉及化学触发带的传入刺激化学触发带包括5 HT3受体 5 HT4受体 阿片受体 胆碱能受体 大麻受体 多巴胺受体等多种与恶心呕吐相关的部位传出神经 迷走神经 交感神经 膈神经 抗呕吐药 皮层 苯二氮卓类化学触发带 吩噻嗪类 丁酰苯类 5 HT3受体拮抗剂 NK 1受体拮抗药 苯甲酰胺类呕吐中枢 抗组胺类 抗胆碱类内脏传入神经 5 HT3受体拮抗剂 苯甲酰胺类其他 皮质激素类 抗胆碱药 作用机制 抑制毒蕈碱样胆碱能受体 抑制乙酰胆碱释放 阻滞前庭冲动传入治疗运动病 眩晕 病毒性内耳炎 梅尼埃东莨菪碱贴剂术前一晚或手术开始前4h副作用 口干 视物模糊 抗组胺药 组胺受体分为H1 H2 H3三种类型H1与过敏 炎性反应相关H2与胃酸分泌相关H3与组胺释放有关苯海拉明1mg kg静注 丁酰苯类 导致QT间期延长和尖端扭转性室速时间 剂量依赖性 小剂量是安全的避免大剂量使用或与延长QT间期的药合用小剂量10 15ug kg也有抗呕吐作用有椎体外系的副作用应在手术结束时给予 地塞米松 抗呕吐机制不明麻醉诱导后使用 可治疗术后早期恶心呕吐 2h内 注意血糖 本甲酰胺类 拮抗中枢和外周多巴胺受体 抗血清素作用加速胃排空 抑制胃松弛 抑制呕吐中枢化学感受器触发带常规剂量10 20mg无预防PONV作用 5 HT受体拮抗剂 90 受体存在于消化道 1 2 存在于中枢化学感受器触发带建议用于PONV预防 特别是高危患者不推荐使用多次治疗剂量副作用 头痛 腹泻 便秘 肝酶增高该药物半衰期长手术结束时给药效果最好 防治PONV原则 1一般原则识别中到高危患者 对中危以上患者给予有效预防降低PONV危险因素和触发因素高危患者采用局部或区域阻滞麻醉 降低PONV风险因素策略 应用局麻应用丙泊酚进行诱导 维持术中辅助吸氧补液治疗避免使用笑气限制术后新斯的明的使用围术期使用最小剂量阿片类药物 2止吐药剂量和给药时机 5 HT受体拮抗剂 糖皮质激素 氟哌利多是预防PONV最有效且副作用小的药物无PONV危险因素的患者 不需要预防低 中危患者选用一 二种预防高危患者用二 三种预防判定防治效果金标准 24h完全无恶心呕吐 3未预防用药或预防用药无效的PONV排除药物或机械性因素 如镇痛泵 咽喉部引流 腹部梗阻排除因素后 开始止吐治疗 未预防用药第一次出现PONV 应开始小剂量5 HT3受体拮抗剂治疗治疗剂量为预防剂量的1 4 预防性地塞米松防止PONV无效的 推荐小剂量5 HT3受体拮抗剂治疗预防性5 HT受体拮抗剂无效 手术后6小时内不应使用5 HT受体拮抗剂5 HT受体拮抗剂加地塞米松预防失败 使用其他类药物 如氟哌利多或异丙嗪 三联预防无效 6h内不重复这些药物6h后重复给予5 HT受体拮抗剂和氟哌利多不推荐重复应用地塞米松 小儿POV预防性止吐治疗 5 HT3受体拮抗药是一线药物奋乃静 苯海拉明 地塞米松也可氟哌利多