房颤的治疗进展课件.ppt

心房颤动的治疗及其新进展 心房纤颤 心房纤颤是一种常见的心律失常 是指规则有序的心房电活动丧失 代之以快速无序的颤动波 是严重的心房电活动紊乱 心房部位的无序性导致心房泵血功能恶化或丧失 房室结的递减性传导引起心室极不规则的反应 后果 心室率紊乱心功能受损心房附壁血栓形成 一 背景 患病率 最常见的持续性心律失常患病率 正常人群的0 15 1 0 影响患病率的因素 随年龄增长而增高 40岁的0 3 60 80岁的5 9 因器质性心脏病存在而增多 房颤的危害房颤患者存在着高度栓塞风险 临床统计 非瓣膜病脑栓塞概率是正常人的5倍 而瓣膜病性慢性房颤患者中脑栓塞的发病率是正常人的17倍 80岁以上合并房颤脑卒中的患者人群比例达到25 一 背景 房颤的表现 房颤症状与以下因素有关 心室率潜在功能状态房颤持续时间个体感觉房颤临床特点 心音强弱不等节律快慢不一脉搏短拙 二 病因 风湿性心脏病冠心病高心病肺心病甲亢性心脏病特发性房颤心包炎心肌病病窦综合征 三 房颤的分类 按持续时间 新版指南 首发房颤 首次发现或首次发作房颤阵发性房颤 持续时间 7d 常 48h 无明显器质性心脏病 可自行终止持续性房颤 持续时间 7d非自限性 药物可复律 并维持为窦性节律长期持续性房颤 持续时间 1年 患者有转复的愿望永久性房颤 持续时间 1年 常有严重结构性心脏病 不能终止 或终止后复发 无转复愿望按f振幅 粗颤 f波振幅 0 1mv 多在0 3mV左右 多见于新近发生的房颤或风心病 甲亢者细颤 f波振幅 0 1mv 多见于病程较长或心房肌病漫而又严重者按心室率 缓慢型 HR 50次 分一般型 HR50 100次 分快速型 HR 100次 分较快型 HR 130次 分极快型 HR 180次 分 极速房颤时 心功能明显下降 交感激活 有诱发室速和室颤的危险 四 房颤的危害性 常伴随的临床症状 心悸 胸闷 气短 头晕和疲乏等 导致心动过速性心肌病 长期房颤伴快速心室反应 增加血栓栓塞的发生率 脑卒中的主要原因 尤其是老年人 成倍增加死亡率 五 发病机制 多子波学说 心房基质的不均一性 引起多子波折返激动 要求 心房内同时存在3个以上的微折返环 肺静脉起源早搏诱发阵发性房颤肺静脉早搏消融后可治疗房颤起源心房其他部位的局灶性房颤 五 发病机制 异位局灶自律性 五 发病机制 诱发因素 房颤的诱发因素 快速发放冲动的心房病灶 房扑或房速的蜕变 快速冲动 五 发病机制 发放冲动的心房局部病灶 肺静脉内 90 以上 其他部位上腔静脉 界嵴 冠状静脉窦 右心房后游离壁 Marshall韧带静脉 Marshall韧带 五 发病机制 发生房颤的条件 心房 如同蓝子 扩大 能同时容纳 个以上的折返环 折返环 如同苹果 小 正常的心房能容纳 个以上的小折返环 五 发病机制 折返环的大小 折返环 波长 的大小 波长 不应期 传导速度 长期房颤心房电重构 不应期缩短 折返环 苹果 变小 心房 蓝子 能容纳多个微折返环 五 发病机制 心房的大小 心房越大 易发生房颤 哺类动物中 体积大者 心房大 房颤发生率高 六 治疗 策略 当前心律失常治疗中最薄弱的环节 三个主要策略 恢复并维持窦性心律 控制房颤的心室率 预防血栓栓塞 六 治疗 建议 房颤治疗前必须有完整的心电图记录必须了解 1 患者心脏情况2 房颤发作类型3 发作时患者的症状4 既往治疗情况5 患者治疗的意愿 六 治疗 建议 一 偶发房颤70 在24小时内自发终止 不需长期治疗 发作不能自行终止 予复律治疗 二 发作频繁的阵发性房颤积极恢复并维持窦性心律 首选药物治疗 建议长期抗血小板 抗凝 长期口服地高辛治疗 不能减少复发 也不能减少复发时的心室率 还可使房颤更易发作 且时间更长 不宜采用 三 病程不超过半年的持续性房颤尽量恢复窦律并维持药物治疗 防止复发 六 治疗 建议 四 病程超过半年的持续性房颤 不超过1年者仍可试行电复律或药物治疗 五 永久性房颤 药物或电隔离治疗未成功的阵发性房颤控制心室率 抗凝治疗 六 与甲亢有关的房颤控制甲亢 受体阻断剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂控制心室率甲亢控制后 普罗帕酮药物复律或电复律 六 治疗 建议 七 明确与肺静脉或上腔静脉肌袖相关的房颤射频消融 八 病因可逆者首先纠正病因 九 心脏结构异常的初发或阵发性性房颤复律 十 以下情况控制心室率治疗窦性心律难以控制不能正规服用抗心律失常药物不能够接受随访病人自愿选择控制心室率治疗者 六 治疗 建议 十一 预激综合征伴房颤旁路前传 不能期短 250ms R R间期较短 180 29ms 者易发生室颤同步直流电复律 单相波100 150J 双向波50 100J c类 类抗心律失常药物射频消融 恢复窦性心律 是理想的治疗终点之一 复律治疗的理想条件 病因解除 房颤持续时间 1年或1 5年 心脏无明显增大心力衰竭 过去栓塞病史 冠心病 心绞痛等也是复律相对指征选择的对象 持续性 非自行终止 阵发性房颤 经选择的慢性房颤 对这类患者 至少应给予或试用1次转复治疗 药物 电击 攀登终点 窦性心律 恢复窦性心律 复律原则 1 有血流动力学障碍或症状严重 药物治疗不能凑效 紧急复律 2 无血流动力学障碍 症状稍平稳 不需紧急复律 但复律后可望维持窦性心律 改善心功能 缓解症状 3 确定复律治疗 宜早不宜迟 机会窗口复律后维持窦性心律的目的 1 消除房颤引起的症状 2 消除房颤所致快速型心律失常所致心肌病的可能 复律治疗的基础 1 复律的必要性2 复律的成功率3 复发的可能性4 治疗可能出现的危险性血栓栓塞 致死性心律失常 恢复窦性心律 房颤患者治疗后心室律变规则 考虑以下情况 1 恢复窦性心律 2 转变为房速 3 转变为房扑 固定的房室传导比例 4 发生房室交界区性心动过速或室速 5 度房室传导阻滞 因此 不能仅凭听诊心脏节律正常就断定恢复窦性心律 一定要有心电图资料证实 以免得出错误的结论 一 恢复窦性心律 药物治疗 药物复律简单实用 效果稍差 房颤发作7天内效果较好 转复并维持窦性心律的常用药物 奎尼丁 普鲁卡因酰胺 c类 胺碘酮 索他洛尔总有效率 60 左右 影响药物疗效的因素 房颤持续的时间 心房的大小 心房内血栓的形成 其他 恢复窦性心律 复律药物选择 一 恢复窦性心律 药物治疗 其他药物 洋地黄 维拉帕米 硫氮卓酮 受体阻滞剂 能减慢房颤的心室反应 但极少能转复为窦性心律 一 恢复窦性心律 药物治疗 WPW伴房颤的治疗 血流动力学稳定者 首选静注普鲁卡因酰胺 血流动力学不稳定 体外直流电转复 一 恢复窦性心律 药物治疗 长期药物治疗的原则 开始 小或中剂量 根据效果和有无副作用 滴定法逐渐增大剂量 严密观察毒 副作用 一 恢复窦性心律 药物治疗 药物治疗的危害性 致心律失常作用 最大的危险性 发生的时期 增加药物剂量 药物治疗的滴定期 高危患者 器质性心脏病 尤其是充血性心衰 建议 住院接受药物治疗 一 恢复窦性心律 药物治疗 药物治疗的优点 简便易行 一次性费用少 患者易接受 应作为当前较实际的一线转复治疗手段 一 恢复窦性心律 药物治疗 1 心律平特发性或孤立性房颤 心功能好 无器质性心脏病者首选 75岁以上老年患者 心力衰竭 室内传导阻滞 QRS波增宽者不宜用 450 600mg单剂口服60 成功率35mg静注 继而70mg静滴2 胺碘酮5 7mg Kg静注30 60分钟 然后1 2 1 8 天静脉维持或分次口服 总剂量10g后 0 2 0 3 天维持或口服 1 所有瓣膜病合并房颤均需抗凝治疗 瓣膜病机械瓣膜置换术后长期抗凝2 非瓣膜病房颤48h小时以内复律可不用抗凝 如有栓塞高危因素 肝素保护下复律3 非瓣膜病房颤超过48h复律或慢性房颤仅给予控制心室率治疗 给予抗凝治疗4 华法林抗凝治疗预防栓塞有效率70 阿司匹林只有15 20 不能够替代前者5 房颤射频消融后 需要 易化 驯化 华法林及胺碘酮维持 3个月房颤超过48h 常规华法林抗凝治疗 转复前3周 转复后4周 肝素及低分子肝素抗凝治疗 用于TEE指导下的转复 早期转复房颤 避免房颤产生房颤不需抗凝监测出血并发症少利伐沙班 因子拮抗剂 效果类似于华法林 不需抗凝监测 二 药物治疗房颤转复中的抗凝问题 要点 二 药物治疗房颤转复中的抗凝问题 要点 非瓣膜病房颤是否抗凝治疗根据CHADS2分级CHADS2 VASC CHADS2 R仅供参考近期心衰1分高血压1分年龄 75岁1分糖尿病1分血栓栓塞史2分低危0分栓塞发生率1 9 年阿司匹林中危1分栓塞发生率2 8 年阿司匹林 华法林高危2分栓塞发生率4 0 年华法林3分栓塞发生率5 9 年华法林4分栓塞发生率8 5 年华法林5分栓塞发生率12 5 年阿司匹林 华法林6分栓塞发生率18 2 年阿司匹林 华法林 二 药物治疗房颤转复中的抗凝问题 要点 一 应用华法林时需要注意的问题1 治疗窗口窄 潜在风险大量小 栓塞 量大 出血 微小剂量变化即可产生不同结局2 药理学作用复杂24小时起作用 3天达顶点 半月达稳态3 影响因素多药物 食物相互影响大4 需要肝素诱导前3后45 不推荐冲击治疗冲击治疗引起蛋白C一过性下降导致高凝 诱发血栓形成6 随访随访繁杂 第1周INR监测至少4次 以后酌减 最长间隔不超过4 6周7 抗凝强度要求严格INR2 0 3 0 基层医院1 7 2 5即可 二 药物治疗房颤转复中的抗凝问题 要点 二 INR过高的处理1 停华法林多在4 5天内作用消失 INR降至正常2 口服或注射维生素K1可使90 患者增高的INR在24h以内降至正常 但维生素K1过量有栓塞倾向INR3 4减量或严密观察INR5 9暂停华法林 如INR继续增高或存在出血的危险因素 如近期出血 过量饮酒 肝肾衰竭 应用ASA ASANDS 维生素K11 2 5mg口服或0 5 1mg静注 INR24h内迅速下降INR9 20维生素K15mg口服或2 5mg静注 以期在24 48小时内使INR明显降低 如有需要 重复使用 如需快速逆转 参考下面处理INR 20如需快速逆转INR或出现了严重的出血 维生素K110mg静注 适当补充新鲜血浆或凝血酶原复合物 维生素K1静注 可q12h重复 不管采取什么措施 都应及时复查INR并及时查找INR升高原因 做出处理 大剂量维生素K1使用后1周内存在华法林抵抗 如需抗凝 肝素替代 二 药物治疗房颤转复中的抗凝问题 要点 三 出血患者的处理1 冷冻血浆快速恢复正常凝血机制的唯一方法是输入有功能的凝血因子800ml 次 INR监测 1 3达标 因其24h作用消失 必要时补充2 维生素K1同时补充大剂量维生素K110mg 必要时重复 INR监测3 房颤患者在抗凝治疗中发生脑出血采取措施使INR在正常范围 静脉使用肝素 APTT达到基础值的1 5 2倍 INR高 出血 APTT低 脑栓塞4 对于长期抗凝出现出血并发症考虑栓塞风险 查找出血原因 降低抗凝强度5 华法林轻度出血风险高于阿司匹林减量或暂停1 2次后出血得到控制并逐渐吸收 出血控制后可恢复治疗剂量的INR水平 一般不影响继续治疗 不至于造成严重后果INR控制良好情况下口服抗凝剂引起出血合并症主要与手术创伤以及局部损伤 如溃疡病有关 二 药物治疗房颤转复中的抗凝问题 要点 四 出血不良反应的预防1 详细询问病史 全面体格检查及实验室检查 寻找和注意引起出血的高危因素2 监测INR调整用药3 建立抗凝治疗中心 培训医务人员 对病人定期教育 咨询 指导4 预防创伤发生5 如遇大出血或创伤不易止血 及时就医处理6 肝脏功能不全者慎用 肾脏功能不全者可正常使用7 长期口服抗凝药病人的手术问题如需手术 术前4 5天停用 使手术时INR 1 2 急需手术者 使用维生素K12天即可 术前 术后肝素替代治疗 二 药物治疗房颤转复中的抗凝问题 要点 五 房颤并发脑栓塞病人抗凝治疗发生1次栓塞以后 发生栓塞风险很高 必须及早抗凝 但过早抗凝易导致出血建议 中小栓塞性脑梗死24h后CT证实无出血 抗凝治疗大面积梗死病程1周后CT复查排除延迟出血后才开始抗凝治疗年龄越大 血栓栓塞风险越高 抗凝适应症越强 但出血风险也越大 建议抗凝治疗 INR1 6 2 5 ACUTE试验目的 比较TEE指导下肝素抗凝后转复与常规华法林抗凝3周后转复结果 血栓栓塞事件的发生率无差别 0 8 vs0 5 出血并发症的发生率常规治疗组明显增加 2 9 vs5 5 二 房颤转复中的抗凝问题 ACUTE试验TEE指导下肝素抗凝后转复的优点是抗凝时间短 出血并发症少 转复及时 用何种转复方法需考虑以下因素患者症状和血流动力学严重程度既往华法林抗凝的时间和维持时间出血风险房颤持续时间和转复的可能左心耳血栓风险和可能性 二 房颤转复中的抗凝问题 二 选用何种抗凝转复方法 TEE初始房颤未抗凝或未有效抗凝症状血流动力学 心衰 缺血住院病人出血风险高很难耐受抗凝左心耳血栓高危患者 常规长期治疗剂量的抗凝无症状或症状轻门诊病人出血风险低耐受抗凝自发或药物转复可能性大左心耳血栓低危患者不适合或不耐受TEE检查 低分子肝素抗凝的优点患者不需住院不需抗凝监测对肾功能无明显影响固定剂量皮下注射 使用较方便 二 房颤转复中的抗凝问题 三 恢复窦性心律 电转复 电复律适应症 1 快速房颤 心室率 120次 分 用洋地黄难以控制 或房颤反复诱发心衰或心绞痛药物治疗无效 预计转复窦律后症状得以改善者 2 预激综合征并发房颤3 慢性房颤病程在1年以内 心功能 级 心胸比 0 55 左房直径 45mm4 去除基本病因 甲亢 心梗 肺炎 肺栓塞等 后房颤仍持续者5 瓣膜病术后4 6周仍有房颤者 或3个月 6 UCG TEE检查心房内无血栓 三 恢复窦性心律 电转复 电复律禁忌症 电复律治疗房颤可能出现不良后果 或复律后难以维持窦性心律者 不宜选用电复律治疗1 洋地黄中毒所致房颤 房颤伴低钾 伴酸中毒 2 伴有高度或 度房室传导阻滞及房颤前有病窦者 3 外周动脉栓塞史或怀疑心房内有血栓者 需抗凝治疗3周后再行复律 4 慢性房颤超过5年 心室率不需药物控制也缓慢者 或心胸比 0 55 或左房内径 50mm 5 孤立性房颤电复律后药物维持仍反复发作 6 电复律后依靠药物难以维持窦律 或不能耐受药物维持治疗者 7 风心房颤伴风湿活动或感染性心内膜炎 中毒性心肌炎急性期伴房颤 8 心房纤颤持续超过1年以上慎选 9 心脏明显扩大 严重心力衰竭 三 恢复窦性心律 电转复 电复律方式 一 体外电复律 1 体外手提复律器 除颤仪 2 自动体外除颤仪 AED 二 体内复律 1 胸内电复律 除颤2 经静脉电极导管心内电复律 除颤3 经食道电极导管直流电复律 除颤4 植入式心房复律除颤仪5 ICD6 房室双腔复律除颤器 三 恢复窦性心律 体外电转复 一项安全和有效的传统治疗方法 成功率高 65 90 成功与否取决于病程长短 心脏形态结构及功能状态 基础心脏病 复律后能否维持窦律治疗 适用于 持续性房颤伴血流动力恶化者 一线治疗 药物转复失败者 150J体外电复律 三 恢复窦性心律 体外电转复 禁忌证 洋地黄中毒 低钾血症 急性感染或炎症疾病 心力衰竭 因需要全身麻醉 应除外全麻的禁忌症 三 恢复窦性心律 体外电转复 紧急电转复 救命措施房颤并发急性心肌梗死严重心力衰竭意识不清低血压晕厥 三 恢复窦性心律 体外电转复 注意事项 恰当的抗凝治疗 与R波同步放电 并发症 很少发生 全身性血栓栓塞 PVC 非持续性或持续性室性心律失常 窦性心动过缓 低血压 肺水肿 一过性ST段抬高 四 恢复窦性心律 心内电转复 1992年 心内电转复用于临床 特点 不需全身麻醉 低电能 20J 双相脉冲波 心内两根表面面积较大的电极 四 恢复窦性心律 心内电转复 临床应用 各种房颤 包括体外电转复失败的房颤 EPS和RFCA术中发生的房颤 成功率 70 89 植入型心房除颤器的术前试验 16J心内电复律 五 恢复窦性心律 植入型心房除颤器 IAD是近年来用于临床的新技术 优点 尽早转复为窦性心律 防止长时间房颤所致的电重构 双相脉冲和低能量 6J 痛苦小 电极导线 右心房电极导线 负极 冠状静脉窦电极导线 正极 心室电极导线 与R波同步和转复后的心室起搏 五 恢复窦性心律 植入型心房除颤器 临床应用结果 转复成功率 80 极少诱发室性心律失常 很少有其它并发症 Holter记录IAD放电转复房颤过程 五 恢复窦性心律 植入型心房除颤器 IAD的应用受限 与室颤不同 房颤不直接导致死亡 价格相对昂贵 不便推广 仅用于少数经选择的患者 复律治疗结论 1 单次复律治疗不能预防房颤复发 2 复律后药物维持窦律治疗可减少房颤发作 3 射频消融 迷宫手术等措施可能 长治久安 控制心室率 药物治疗 治疗中的一个重要方面 持续性房颤也可将心室率控制作为一线干预对策 AFRIAM实验 也可以作为持久性房颤治疗的基本对策 即刻控制心室率的最有效方法 静脉用药 不伴有WPW者 维拉帕米 硫氮卓酮 受体阻滞剂 甲亢和交感神经张力增高者 受体阻滞剂最有效 经旁路前传的房颤者 应静脉注射普鲁卡因酰胺或胺碘酮 心室率控制目标 休息时60 80次 分 运动时90 115次 分 控制心室率 药物治疗 长期口服用药 首选维拉帕米 硫氮卓酮 受体阻滞剂 疗效好于地高辛 对充血性心衰者 首选地高辛 部分患者需要与钙拮抗剂和 受体阻滞剂伍用 控制心室率 消融阻断或改良房室交界区 对象 房颤伴快速心室率 临床症状严重 药物治疗无效 方法 消融阻断或改良房室交界区 植入永久性起搏器 控制心室率 消融或改良房室交界区 国内外许多医院采用此方法有效治疗顽固性快速房颤 取得较满意的效果 开始放电 阜外医院射频消融房室交界区治疗快速房颤 心室起搏 控制心室率 消融或改良房室交界区 Wood等总结21个临床结果 共1181例患者 97 为特发性房颤 观察19个参数 包括 生活质量 心室功能 运动耐量和就医次数等 结果 消融和心脏起搏术后 临床结局明显改善 射血分数明显提高 P 0 001 年总病死率降低为6 3 年猝死率降低为2 0 七 预防房颤复发 从两个方面着手治疗 缩小已扩大的心房 蓝子 防止电重构和折返环 苹果 变小 非药物治疗方法有 外科手术 心房起搏 心内膜导管消融 七 预防房颤复发 缩小蓝子 目的 改变心房基质 分割心房为若干个电隔离的部分 不能容纳3个以上的折返环 方法有 外科迷宫手术 左心房隔离术 线性射频消融心房术 八 外科迷宫手术 1985年Cox采用开胸术 对房颤患者的左右心房进行多部分切割 称为 外科心房迷宫术 目的 形成电活动不连续的心房肌群 每个肌群不能维持一个折返环 1992年后 改进了手术方式 分别为迷宫 和迷宫 术式 减少了手术的创伤 八 外科迷宫手术 最近 Cox对2例患者进行迷宫 式手术 非体外循环 国内外不少医院 上海长海医院 开展了这项手术 Cox报道1987年以来346例迷宫手术的结果 2000年 围手术期病死率 2 3 包括同时进行其他高危心脏手术 治疗房颤的总成功率 99 迷宫术不直接导致窦房结永久性损害 长期随访 93 患者保持左心房功能 99 患者保持右心房功能 八 外科迷宫手术 Cox强调 迷宫手术中 冷冻消融冠状静脉窦 阻断其传导是十分重要的 直接影响到手术是否成功和术后房颤的复发率 九 左心房隔离术 对转复房颤为窦性心律 有一定效果 但病例数较少 外科手术治疗房颤的不足 病例数受限 手术较复杂 费时 创伤较大 目前 适应证为 药物治疗失败 拟行换瓣术者 十 射频消融 射频消融适应症 一 初发房颤不考虑射频消融 二 阵发性房颤成功率90 1 发作频繁2 一种以上抗心律失常药物无效或抗心律失常药物不能耐受3 发作时症状严重4 既往有脑卒中史5 无显著左心房扩大 左心房直径 50mm 6 无严重左心室功能障碍器质性心脏病已得到良好的控制 房颤仍频繁发作7 无严重器质性心脏病8 无左心耳血栓9 不合并甲亢10 年龄 70岁最佳 十 射频消融 射频消融适应症 三 持续性房颤和持久性房颤成功率80 1 年龄 70岁 对生活质量影响大 适于接受恢复窦律治疗者2 药物或电复律困难 或即使成功后也难以维持者 可能尚伴有其他房性心律失常3 心室率难以控制 有潜在或已出现心动过速心肌病者4 有脑卒中史或华法林抗凝有禁忌症者5 无显著心房扩大 左房直径 50mm 6 无严重左心室功能障碍7 无严重器质性心脏病 如严重瓣膜病 重度肺动脉高压8 不合并甲状腺疾病 十 射频消融 线性消融心房 1994年Swartz报道 仿外科迷宫术的射频消融 对象 36例慢性房颤 结果 术中80 房颤终止 随访中50 发生房扑 再次消融 脑卒中10 死亡2例 手术时间 12H 平均X线240min 1997年美国FDA终止试验 十 射频消融 线性消融心房 法国Haissaguerre报道45例分四种右房线性消融方法 左房线性消融 消融终点 完成预定的消融线径 随访结果 31例房颤不再发生或发作减少 其中21例是服用一种药物 线性消融存在问题 电生理机制不明 房颤的关键部位 心房结构复杂 现有消融工具受限 十 射频消融 线性消融心房 十 射频消融 线性消融心房 十 射频消融 线性消融心房 十 射频消融 线性消融心房 十 射频消融 线性消融心房 十 射频消融 线性消融心房 十 射频消融 点状消融局灶性房颤 1994年Haissaguerre报道点状消融治疗阵发性房颤 引起轰动和重视 提出 局灶性房颤 概念 国内外学者也有所报道 成为治疗阵发性房颤的热点 十 射频消融 点状消融局灶性房颤 发现 左右心房的某些部位 PV 尤其SPV 91 开口或开口内存在一个或多个恒定方式发放冲动的局部病灶 局灶性冲动导致单个或成串房早 或直接引起房颤 Spike PAC 十 射频消融 点状消融局灶性房颤 PV源性房早 可诱发房颤 消融引起房早的局部病灶 就可能消除阵发性房颤 或达到根治房颤的目的 国内数家医院也开展这方面的工作 马长生 2000年 报道67例 商丽华 2000年 报道26例 其他3家医院 消融靶点 十 射频消融 点状消融局灶性房颤 多数学者认为 持续性或慢性房颤由阵发性房颤发展而来 绝大多数阵发房颤是局灶性房颤 消除局灶性房颤 可能使持续性或慢性房颤不再或很少发生 射频消融局灶性房颤 可能成为根治疗房颤的有效手段 十 射频消融 点状消融局灶性房颤 起步阶段和技术不成熟 存在许多问题 操作难度大 导致严重并发症 心房穿孔 缺乏有效和可靠诱发房早和房颤的手段 消融终点不可靠 肺静脉粗大 直径2 3cm 局部病灶的深度不同 需仔细标测 目前消融术后复发率高 可能与靶点选择和定位不精确有关 缺乏可靠的消融终点 造成消融不彻底 术中成功率高的假象 并发症多 如 心房穿孔 心包填塞 肺静脉狭窄 心脏骤停和脑猝中 十 射频消融 点状消融局灶性房颤 Haissaguerre等最近报道了新的消融终点 90例患者的197个肺静脉病灶 单病灶31 多病灶69 9例单病灶患者 7次点状消融使肺静脉电位消失 19例同一肺静脉存在2个病灶者 需在2个不同部位进行消融 其余多个病灶者 在较广泛范围内逐个消融才使肺静脉消失 术后49例的房早复发或出现新的房早而再次消融 认为 以肺静脉电位消失为消融终点 术后复发率明显降低 十 射频消融 点状消融局灶性房颤 改进技术和方法ICE指导下 环状电极和超声球囊导管环状消融PV开口部 隔离PV 提高成功率和降低复率 缩短手术时间 十一 预防房颤复发 防止苹果变小 消除诱发因素 使阵发性房颤不再发生 防止心房的电重构和折返环变小 阻断阵发性房颤发展为慢性房颤的过程 方法有 点状射频消融局灶性房颤 动态心房超速抑制起搏 DAO方式 治疗对象 阵发性房颤患者伴有房间阻滞心电图表现 心内直视手术后患者 CABG术后患者 结果表明 心房起搏 尤其双心房起搏 显著减少房颤的发生率 十一 预防房颤复发 心房起搏 十一 预防房颤复发 心房起搏 Greenberg对154例心内直视术后患者进行前瞻研究 2000年 方法 术后分成4组 左心房起搏 右心房起搏 双心房起搏和无心房起搏 对照 组 都同时服用 受体阻滞剂 结果 术后房颤发生率P值对照组 37 5 心房起搏的3组 17 5 0 001 十一 预防房颤复发 心房起搏 Daoud观察右心房和双心房起搏对118例心内直视术后患者随机双盲治疗 方法 2组患者随机接受右心房或双心房起