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关节炎鉴别诊断 1 类风湿关节炎 2 脊柱关节炎 3 致密性髂骨炎 4 痛风性关节炎 5 骨关节炎 6 SLE pSS等 常见关节炎 2 医药交流课件 多见于中年女性以侵蚀性 对称性多关节炎为主要临床表现的慢性 全身性自身免疫性疾病 1 类风湿关节炎RA 基本病理改变 滑膜炎 滑膜 软骨及软骨下骨组织的破坏 关节畸形 血管炎 关节外表现 3 医药交流课件 近端指间关节 腕关节 掌指关节 典型受累关节 类风湿关节炎RA 4 医药交流课件 辅助检查 炎性标志物 ESR CRP 淀粉样蛋白 SAA 类风湿因子RF 敏感性70 特异性较差 5 正常人阳性 抗CCP抗体 敏感性及特异性相对较高 X线平片 初诊至少应摄手指及腕关节X线片 X线分期 关节端骨质疏松I期关节间隙变窄II期关节面虫蚀样改变III期关节半脱位IV期但X线对RA的早期诊断价值有限 B超 可早期发现滑膜炎 软骨病变 近年来超声在关节炎中的诊断价值日益受到重视 5 医药交流课件 RA分类标准 ACR 1987 1 晨僵至少1h2 至少同时3个关节区软组织肿或积液3 腕 掌指 近端指间关节至少有1个关节区肿4 对称性关节炎5 有类风湿结节6 血清RF阳性7 X线改变 至少有骨质疏松或关节间隙狭窄 要求第1 4项病程至少持续6周 具备以上4条或以上者可确诊为RA 6 医药交流课件 6分或以上肯定RA诊断 类风湿关节炎 ACR EULAR2010年分类标准 7 医药交流课件 曾称血清阴性脊柱关节病 脊柱关节病是一类以累及脊柱和外周关节 或关节及韧带和肌腱为主要表现的慢性炎症性风湿病的总称 包括六类 2 脊柱关节炎SpA 强直性脊柱炎AS反应性关节炎ReA银屑病关节炎PsA炎性肠病关节炎IBDA幼年脊柱关节炎jSpA未分化脊柱关节炎uSpA 8 医药交流课件 常累及中轴关节 影像学检查显示不同程度骶髂关节炎炎症性外周关节炎常累及下肢关节 并为不对称性血清类风湿因子 RF 阴性与HLA B27存在不同程度关联不同程度家族聚集倾向病理变化集中在肌腱端周围和韧带附着于骨的部位 如足跟痛 足底痛是常见肌腱端炎表现 各组脊柱关节炎之间临床表现常有重叠 SpA共同特点 9 医药交流课件 SpA欧洲脊柱关节病研究组1991年分类标准 ESSG标准 炎症性脊柱痛或下肢的非对称性滑膜炎至少3个月 年龄不超过45岁的患者 加下列1项或多项 阳性家族史 银屑病 炎症性肠病 发生关节炎前1个月内有尿道炎 宫颈炎或急性腹泻史 交替臀区痛 附着点炎 骶髂关节炎 炎性腰背痛 2009年重新定义 下列5项满足4项 腰痛发生在40岁以前隐匿性发作运动后可改善休息后无缓解夜间痛 起床后可缓解 10 医药交流课件 2 1强直性脊柱炎AS 临床表现关节症状 炎性腰背痛下肢大关节如髋 膝或踝疼痛附着点炎如足跟 足掌部疼痛 关节外症状 葡萄膜炎或虹膜炎 其他如升主动脉炎 主动脉瓣病变和心室传导异常等 Schober试验 脊柱前屈 后伸 侧弯和转动受限胸廓活动度减低枕墙距 0Schober试验 体征 11 医药交流课件 辅助检查 实验室检查 HLA B27 RF ESR CRP 骶髂关节X线腰椎X线CT或MRI 12 医药交流课件 3 致密性髂骨炎 髂骨与骶骨之间耳状关节部分的骨质密度增高 主要表现为腰骶部或下腰部疼痛 好发于青壮年女性 常在生育后发病 辅助检查 ESR CRP通常正常 HLA B27多阴性 X线平片 骶髂关节髂骨耳状面骨质密度增高 关节间隙正常 13 医药交流课件 4 痛风性关节炎 40岁 男性 肥胖 高尿酸血症 代谢综合征急性期红 肿 热 剧痛 慢性期可有痛风石形成第一跖趾关节最易累及 亦可累及全身多个关节有诱因 可自行缓解秋水仙碱有效 诊断性治疗辅助检查 ESR CRP 肾功 血尿酸 X线 骨侵蚀B超 双轨征双源CT 尿酸盐沉积 临床特点 14 医药交流课件 痛风患者膝关节超声影像 1 关节软骨 双线征 2 关节内 暴雪样 回声 MSU超声诊断 双轨征 对尿酸盐结晶沉积非常特异 15 医药交流课件 DECT一项能分辨骨和软组织结构并可发现尿酸钠结晶 MSU 存在的检查手段 通过不同组织的X线衰减特性来显示MSU结晶 Radiographics 2011 31 5 1365 1375 1376 1377 两套X射线球管系统 80和140kV 双源CT DECT MSU新技术 16 医药交流课件 MSU DECT诊断 Radiographics2011 31 5 1365 1375 1376 1377 尿酸盐结晶 MSU 17 医药交流课件 2015年ACR及EULAR痛风诊断分类标准 1 受累关节滑液穿刺检查经偏振光显微镜检查发现MSU晶体 痛风可直接诊断 2 按照诊断分类标准 总分大于或等于8分可诊断痛风 敏感性92 特异性89 AnnRheumDis 2015 74 6 1072 1077 18 医药交流课件 5 骨关节炎OA 以关节软骨损害为主 并累及整个关节组织的最常见的关节疾病 最终发生关节软骨退变 纤维化 断裂 溃疡及骨赘形成 造成整个关节面的损害 好发于中老年人 临床表现 关节疼痛 多发生活动后 休息可缓解晨僵和黏着感 晨僵一般不超过30分钟辅助检查 ESR CRP多正常或轻度升高 RF阴性 X线 受累关节软骨下骨质硬化 囊变 关节边缘骨赘形成 受累关节间隙狭窄 MR有助于早期诊断 19 医药交流课件 好发部位 膝 疼痛 运动 受凉或阴雨天加重手 远端指间关节和第一腕掌关节髋 常致隐痛 随后发生跛行足 以第一跖趾关节最常见颈椎 局部疼痛 压痛 活动受限腰椎 以第3 4腰椎最常受累 骨关节病OA 20 医药交流课件 膝骨性关节炎