病例书写规范PPT课件.ppt

我国古代著名医学家李时珍有这样一句格言 医者 当以慈悲为怀 以德为天 然后以其技 1 有关资料显示 任何普通教育提供的知识量最多是人一生所需的10 其余90 需通过职业生涯的不断学习获得 大学毕业后的医师 其专业知识一般每5 10年失效一半 称为 知识半衰期 作为一名医师如果不接受继续教育 经过几个半衰期就无法工作了 专业技术人才需要掌握的知识范围越来越大 已经掌握的知识随社会的发展而陈旧过时 那种受过高等教育就终身受用 一劳永逸的知识获取 2 方法已不复存在 我们的工作同样面临 知识半衰期问题 唯有通过不同形式的继续教育 才能建立起一个不断更新的知识体系 才能与时代发展同步 正如联合国教科文组织所称 唯有全面的终生教育 才能培养出适应时代要求的完善的人 3 医生三大宝 语言药物手术刀 4 一 医生的语言魅力 心灵美 对来医院的每一个病人 都要给予热情地接待 待病人如亲人 要动之以情 晓之于理 要取得病人信任 必须具有良好的业务素质 应该以高尚的医德和严格的组织纪律要求自己 不该向外界公布的千万不可随意扩散 5 二 医生的语言魅力 行为美 要注重自己的行为是否得体 仪表和举止是否符合医生的职业特点 仪容是否端庄 举止是否素雅大方 表情是否亲切自然 树立良好的医生形象 以病人为中心 以病人的利益为出发点 维护病人的权益和健康 要耐心听取病人陈述 不要漫不经心 注意力要集中 6 三 医生的语言魅力 语言美 医生的语言对病人至关重要 良言一句三冬暖 就是这个道理 语言美并不是在病人面前 老说一些赞美的词 要用心说话 注重语言礼仪 要做到言之有礼 言之有意 言之有技 用保护性语言表明对病人的体贴关怀 使病人感受到安慰和尊重 用解释性语言使病人满意接受治疗 用个性化语言赢得病人的理解与合作 用明确性语言使病人对疾病诊断与治疗的信服 7 用灵活多变的语言与不同心理状态病人进行恰如其分的交流 用心理学角度以加强治疗效果 总之 医生只有做到语言美 行为美 心灵美才能称得上是一个合格的医生 才能建立良好的医患关系 真正赢得病人的信赖和尊重 8 医生的基本功 思维 思路厚积薄发 阅读 积累理论知识 培训 听别人讲 找感觉如 贾院长讲脑出血病人查电解质 慎用镇静剂 张 椎管狭窄手术指证马尾神经反射 实践 实践出真知 这是迈向成功之道的三部曲 只要肯钻研就一定能进步 9 望闻问切 视触叩听 望闻问切视触叩听是所有临床医生的基本功 是医生对疾病诊断进行调查研究的重要过程 包括视诊 问诊 触诊 听诊 神经反射检查 感觉功能检查 运动功能检查等内容 最终实现诊断治疗的目的 诊疗水平的体现 病历 10 病历书写基本规范 11 11 2010年卫生部印发了 病历书写基本规范 卫医政发 2010 11号 本规范自2010年3月1日起实施 12 12 病历书写的重要性 1 病历是正确诊断疾病和决定治疗方案所不可缺乏的重要依据 也是临床医师必须掌握的基本功 2 病历是医院医疗管理信息和医护工作质量的客观凭证 衡量医疗水平的重要资料 3 病历是进行临床科研和教学的重要资料 4 病历是处理医疗纠纷 鉴定伤残等的重要法律依据 客观证据 5 病历是医保支付的凭证 13 13 基本要求 相关概念病历 是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字 符号 图表 影像 切片等资料的总和 包括门 急 诊病历和住院病历 病历书写 是指医务人员通过问诊 查体 辅助检查 诊断 治疗 护理等医疗活动获得有关资料 并进行归纳 分析 整理形成医疗活动记录的行为 14 14 病历书写要求一 病历书写必须具备 三性 即真实性 系统性 完整性 二 必须按时按质的完成病历的书写 三 必须符合统一的格式 四 文笔精炼 术语准确 字迹整洁 客观 真实 准确 及时 完整 规范 15 15 其他要求 病历书写应当使用蓝黑墨水 碳素墨水 需复写的病历资料可以使用蓝或黑色圆珠笔 计算机打印的病历应当符合病历保存的要求 病历书写应当使用中文 通用的外文缩写和无正式中文译名的症状 体征 疾病名称等可以使用外文 病历书写应规范使用医学术语 表述准确 语句通顺 标点正确 16 16 病历修改 病历书写过程中出现错字时 应当用双线划在错字上 保留原记录清楚 可辨 并注明修改时间 修改人签名 不得采用刮 粘 涂等方法掩盖或去除原来的字迹 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任 17 17 病历书写格式 病历应当按照规定的内容书写 并由相应医务人员签名 实习医务人员 试用期医务人员书写的病历 应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅 修改并签名 7月7日 7月12日两次手术至7月18日未找到一个签名 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历 18 18 时限要求 1 门急诊 留观 病历由接诊医师在患者就诊时即时完成 时间具体到分钟 2 新入院病人要即时接诊 一般病历15分钟内 急危病例立即接诊 3 A C型病历一小时内下达医嘱 B D型病历立即19下达医嘱 附 病例分型标准 附 病例分型标准A型 病种单纯 诊断明确 病情较稳定 不需要紧急处理的一般住院病人 B型 病种单纯 病情较重 而需要紧急处理 但生命体征尚稳定 不属疑难危重病例C型 病情复杂 诊断不明或治疗难度大 有较严重并发症预后较差的疑难病例 D型 病情危重复杂 生命体征不稳定或有严重的脏器功能衰竭需做紧急处理的疑难危重病例 20 4 抢救记录 抢救结束后6小时内据实补记 具体到分钟 病人抢救失败 怎么证明医生无辜 此时 抢救记录至关重要 病人病情危重时 一旦抢救记录不详或出现错误 容易导致医患纠纷 因此 要求记录抢救时间应具体详细 应当具体到分钟 抢救记录必须由参加抢救的执业医师书写 要详细记录参加抢救的医师及护理人员的姓名及职称 尽量记录在现场的患者亲属姓名及关系 以及他们对抢救的意愿 态度和要求 如果因为抢救急危患者 没有及时书写病历和医嘱的 有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记 并加以注明 21 5 病案首页 入院8小时内由主治医师或值班医师完成 6 入院 再 多次 记录 在患者入院后24小时内完成 7 24小时入出院记录 在患者出院后24小时内完成8 手术记录 由术者在术后24小时内完成 特殊情况下 助手书写 术者审查 签名 22 9 出院 死亡 记录 出院 死亡 后24小时内由主治医师完成 记录死亡的具体时间应具体到分钟10 交接班记录 交班前完成交接班记录 接班后24小时内完成 11 转科 接受 记录 转科记录应在转科前完成 接收记录应在患者转入后24小时内完成 23 12 上级医师查房记录 对于高危 重病二线医生接到报告后20分钟内完成 D型病例上级医师查房记录应在入院后12小时内完成 非危重患者主治医首次查房记录应在入院后48小时内完成 C D型病例入院后72小时内由科主任 三级医师 完成 查房记录书写顺序 依照主治医 副主任医或科主任查房 先后顺序书写 24 13 死亡病例讨论记录 患者死亡一周内 由科主任 或副高 主持完成 14 高危病人 医护应即时 5分钟内 接诊 二线医生接报告后20分钟内见诊 危重病人的特殊检查须主治医以上职称医师同意 医护人员陪同前往 并做好应急准备 病危病重要有上级医师诊断 病程记录中要记录说明 确需转院者应有科主任医务科同意 并有病人或家属签字同意 25 高危病人范围 a 病危 病重b 急诊手术c 急腹症不能确诊d 有争议 有纠纷的病人e 社会有较大影响的病人f 灾难性事件 群体中毒 外伤等 26 15 阶段性小结 住院时间为1个月以上 每月病情及诊疗情况小结 交接班记录 转科记录代替阶段小结 16 C D型病例 C D型病例中一定要体现三级医生查房制度 一定要有两个上级医生查房记录 27 17 会诊记录 常规会诊48小时疑难重病会诊24小时急诊救治会诊10分钟应在会诊结束后即刻完成会诊记录 28 18 日常病程记录 病危 随时写 至少一天一次 具体到分钟 病重 至少两天一次 病情稳定 至少三天一次 慢病 至少五天一次 手术 手术后的前3天应每天记录一次病程记录 29 日常病程记录书写要求a 病程记录指继入院记录之后 对患者病情和诊疗过程所进行的持续性记录 内容包括患者的病情变化情况 重要的辅助检查结果及临床意义 上级医师查房意见 会诊意见 医师分析讨论意见 所采取的诊疗措施及效果 医嘱更改及理由 向患者及其亲近属告知的重要事项等 b 由经治医师书写 也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写 但须有上级医师的审改和签名 30 c 书写日常病程记录时 首先标明记录日期 另起一行记录具体内容 d 手术前一天记录术前准备情况和病人的情况 手术后的前3天应每天记录一次病程记录 会诊当天 侵入性操作的当天和次日 病人出院前一天或当天应有病程记录e 病程记录应根据每一病例的不同特点写出各自特有的临床表现 观察要点与治疗计划 切忌记流水账 31 患者入院不足24小时出院的要求 1 写住院病案首页 2 写24小时内入出院记录 患者入院不足24小时死亡的要求 1 写住院病案首页 2 写24小时内入院死亡记录 32 必须有主治医师或主治医师以上医师签名或科主任签名的 1 入院记录2 再次或多次入院记录3 24小时内出入院 死亡 记录4 首次病程记录5 上次医师查房记录6 疑难病例讨论记录7 转科记录 转入内24小时完成 8 抢救记录 33 9 会诊记录10 术前小结及术前讨论记录11 出院记录12 死亡记录13 死亡病例讨论记录14 手术同意书15 输血治疗知情同意书16 特殊检查 特殊治疗同意书17 病危通知书 34 住院病历书写内容及要求 住院病历内容住院病历内容包括住院病案首页 住院记录 体温单 医嘱单 化验单 检验报告 医学影像检查资料 特殊检查 治疗 同意书 手术同意书 麻醉记录单 手术及手术护理记录单 病理资料 护理记录 出院记录 或死亡记录 病程记录 含抢救记录 疑难病例讨论记录 会诊意见 上级医师查房记录 死亡病例讨论记录等 35 35 病案存在问题病案首页存在问题 填写项目不全 有空缺 如 进修医师研究生实习医师实习医师 病案质量等要求 不得出现空项如无内容可填用 表示 36 36 病程记录存在问题 签名缺陷有上级医师漏签现象 更有甚者 上级医师已经签署意见而管床医师未签字 手术记录 存在术者未签字现象手术知情同意书 存在院方空缺现象新生儿出生记录 漏签现象其他病案排序混乱 疑难病例讨论 有未及时讨论现象 37 37 要求 妇科内科外科骨科每周一次病案讨论 质管员应提前一天将讨论时间内容报医务科 8月份开始少讨论一次处罚科室200元 38 病历归档情况 截止2014 7 20病历归档情况骨科7月7 14日缺1份 路绳志外科6月份缺1份 王鹏毅1份7月1 14日4份 王鹏毅3份范晓君1份要求 病人出院后三天将病历上交病案室 及时归档一份病历奖励10元 未及时归档一份罚20元 39 医疗机构病历管理规定 本规定自2014年1月1日起施行 原卫生部和国家中医药管理局于2002年公布的 医疗机构病历管理规定 卫医发 2002 193号 同时废止 的第九条住院病历应当按照以下顺序排序 体温单 医嘱单 入院记录 病程记录 术前讨论记录 手术同意书 麻醉同意书 麻醉术前访视记录 手术安全核查记录 手术清点记录 麻醉记录 手术记录 麻醉术后访视记录 术后病程记录 病重 病危 患者护理记录 出院记录 死亡记录 输血治疗知情同意书 特殊检查 特殊治疗 同意书 会诊记录 病危 重 通知书 病理资料 辅助检查报告单 医学影像检查资料 40 病案应当按照以下顺序装订保存 住院病案首页 入院记录 病程记录 术前讨论记录 手术同意书 麻醉同意书 麻醉术前访视记录 手术安全核查记录 手术清点记录 麻醉记录 手术记录 麻醉术后访视记录 术后病程记录 出院记录 死亡记录 死亡病例讨论记录 输血治疗知情同意书 特殊检查 特殊治疗 同意书 会诊记录 病危 重 通知书 病理资料 辅助检查报告单 医学影像检查资料 体温单 医嘱单 病重 病危 患者护理记录 41 41 细节决定成败责任胜于能力 42 医生的职业应该是天底下最崇高的职业 作为医者也必须具备超出常人的智慧 坚毅 勇气和努力 医者应谨于行 精于思 博于学 善于省 所以有从医60年的老专家说 我虽从医60年 至今不敢忘记 戒慎恐惧 而战战兢兢做人 唯恐有负生命 一个外科医生如果在做第1000次手术时仍能像做第一次手术那样下功夫 就一定能做成一个好医生 43 案例 粗心大意遗憾终生这是上世纪80年代的一个故事 有一个很大的综合性医院 在国内率先开展心脏室间隔缺损修补术 主刀医生是位非常有名的教授 一天 外地来了一批观摩学习者 医院特意安排了一台先心修补术供观摩教学 但这天同时还有一例扁桃体切除术 接送护士为图方便 将两病孩放在同一辆车上推进手术室 凭感觉一个手术室放一个小孩 将两本病历分别放在了两病孩头旁 44 开先心手术的教授在对观摩学习者讲解了手术注意事项及要点后 逐层开胸 然后打开心脏 谁知手指往里面一探 一下子愣住了 这孩子的心脏是好的 然后再查病历 发现把患者搞错了 再找孩子时 那个本该开心脏手术的孩子已经被摘除了扁桃体送回病房了 结果开胸的医生找不到病灶 做扁桃体的错开了患者 引来一场前所未有的官司 所有的责任医生 护士均受处罚 医院也付出了巨额代价 被全国通报批评 45 案例 住院期间回家病发死亡患者和医院均承担责任 患者刘金生因身体不适到医院住院治疗 住院期间回家住宿 次日清晨因突发病症抢救无效死亡 引发医疗损害责任纠纷案件 经法院判决市人民医院对患者刘金生的死亡承担55 的赔偿责任 赔偿各项损失合计人民币30余万元 46 2012年11月27日21时20分许 患者刘金生因心前区不适去德兴市人民医院内科住院治疗 医院认为患者有癔症并安排患者进行了多项医疗检查及会诊工作 但未告知患者是否属于危重的情况或者通知转院诊治 2012年11月30日下午3时许刘金生注射完药液后离开医院回家住宿 准备第二天早上回医院 在次日早晨5点40分患者突感胸闷 胸痛和呼吸困难 被亲属送至德兴市人民医院抢救 经抢救无效死亡 47 经江西省求实司法鉴定中心鉴定 江西省德兴市人民医院对患者刘金生的诊断存在过错 与患者的死亡存在因果关系 但患者自身因素及疾病对患者死亡起共同作用 共同作用参与度为40 60 法院审理认为 法院对江西求实司法鉴定中心司法鉴定意见书予以采纳 酌情认定江西省德兴市人民医院对患者刘金生的死亡承担55 的赔偿责任 患者自身对死亡承担45 的责任 48 原告诉请的死亡赔偿金 丧葬费 被抚养人生活费符合法律规定 法院予以确认 诉请的误工费 精神损害抚慰金过高 法院予以核准 交通费以交通费发票为证予以确认 遂判决因患者刘金生死亡产生的死亡赔偿金 误工费 丧葬费 被抚养人生活费 交通费 精神损害赔偿金 合计人民币55万元 由江西省德兴市人民医院承担55 即30余万元 49 医院过失致患病女子成植物人赔偿340余万元湖南常德市民杨某到该市某医院进行治疗过程中 由于院方存在一定的医疗过失行为 致使杨某病情加重最终成为植物人 近日 经常德市武陵区法院一审开庭判决由该医院赔偿杨某医疗费 残疾赔偿金 精神损害抚慰金等共计341 19万元 50 2012年5月12日 杨某因发烧 咳嗽到某医院就诊 经治疗后病情无好转 5月16日 转该院内三科住院继续治疗 病情反而愈加严重 5月28日 杨某转至上级医院 诊断为结核性脑膜炎 并患有严重的脑功能障碍 杨某住院至今共计花费医疗费用89万多元 杨某的父母诉至法院 要求医院赔偿各项损失396 33万元 法院经庭审后认为 该医院的医疗过错行为造成杨某人身损害 应赔偿杨某经济损失 遂作出如上判决 51 医生的基本功再先进的检查设备也代替不了 案例 郑州市某区级医院有个患者是一位20多岁的女性 已经病了四个月了 她在四个月前因为突然说话不清楚到某医院就诊 经治医生没有详细问诊和做体格检查 包括神经系统检查 就为患者开了脑部磁共振检查 检查结果很快出来了 磁共振提示她左侧脑部额顶叶有一血管瘤 52 于是医生认为他找到了这位患者说话不清楚的病因 以后的所有医生都按照这个线索为病人进行检查和治疗 她进行了磁共振血管造影 MRA CT血管造影 CTA 和脑血管造影 DSA 几乎所有现代医学能够进行的影像学检查 证明她确实患有左侧额顶部动静脉畸形 这种动静脉畸形是先天的 可以造成患者癫痫发作和脑部出血 应该进行手术治疗 于是她在某解放军医院做了脑部 刀手术 导致了右侧肢体轻度偏瘫 53 但她的说话不清的症状没有任何减轻 而且有所加重 还出现了吞咽困难 在本次住院后因严重的吞咽困难 终于下了胃管 这次的经治医生是一位有经验的内科医生 她认为患者脑部的病变不至于产生现在的症状 但不知道患者究竟患的是什么病 于是请求会诊 54 请专家 河南省人民医院 详细为患者进行了神经系统检查 患者神智清楚 检查合作 下着胃管接受检查 声音低微 眼球各向活动尚可 无复视 无眼震 额纹及鼻唇沟对称 伸舌无偏歪 舌肌无萎缩 双侧咽反射存在 左侧上下肢肌力正常 右侧上下肢肌力4 5级 右侧上下肢腱反射活跃 巴氏征阳性 感觉及共济运动无异常 55 分析这个患者的情况 她以说话不清为最早发生的症状 现在仍然说话不清 声音低微 且吞咽困难 是真性球麻痹 因为没有舌肌萎缩 咽反射存在 也没有引起真性球麻痹的疾病史 也没有格林 巴利综合症的可能 56 是假性球麻痹吗 她只有单侧病理反射 而且是在脑部 刀手术之后 显然是 刀手术对脑部的创伤所致 究竟是什么病 专家再次详细的询问病史 了解到患者虽然有吞咽困难 但却没有饮水发呛 喝水和进食稠的东西一样困难 可能是吞咽无力 而且患者提到早餐时会好一些 57 早餐时好一些 中午和晚上重 说话不清也是早晨轻 晚上重 患者均做了肯定的回答 这个患者的疾病具有朝轻暮重的特点 她有可能是 重症肌无力 建议为患者进行新斯的明试验 并做肌电图和胸腺检查 58 第二天请会诊的医生为她注射一支新斯的明 数分钟后她奇迹般地恢复正常了 在河南省人民医院进行肌电图重复电刺激试验 肌电波有明显衰减现象 支持重症肌无力的诊断 患者连续几天口服常规剂量的新斯的明后已经完全恢复到正常状态 59 一个农村妇女 在丈夫的陪同下 求治于数家三级甲等医院 走了一大圈的弯路 做了大量的检查 治疗 甚至做了脑部 刀手术 花费数万元没有任何疗效且逐渐加重的疾病 在做出正确诊断后 仅仅花去数元钱就明显好了 这是重检查 轻病史 轻体格检查 不进行分析导致误诊 误治的典型病例 60 是患者的症状不典型 不是 是医生从来没有在书上学过这种病 不是 是现代医学没有办法确诊 不是 现代医学影像学检查越来越多 越来越复杂精细 这本来是好事 但却导致部分医务人员过于相信仪器检查 而放松了对基本功的学习 临床医生 必须到病人床边去认真询问病史 详细准确地进行体格检查 充分分析患者病情后得出初步诊断 然后再为患者申请必要的实验室检查和特殊检查 从而证实或排除初步诊断 61 尽管检查仪器非常先进 但这些检查如果没有聚焦于患者症状的责任区 病变在影像检查时也发现不了 而确定患者症状的责任区 是临床医生的基本功 因此 检查设备再先进 也代替不了医生的基本功 62 感谢批评你的人 由于我们医院还很年轻 所以会存在这样或那样的不尽人意之处 因此在规范化管理的过程中会出现究章行为 不外乎批评和处罚 年轻人心高气傲 认为自己是世界上最优秀的人 面对他人的批评常常认为是挑衅 是找茬 很少安静地审视自己的错误 63 回顾一下 从小到大批评自己最多的人是谁 是父母 哪个父母不是望子成龙 在学校批评你最多的是谁 是老师 哪个老师不是希望自己的学生将来有出息 同样 今天那些批评你的人 也是为你好 觉得你还是个人才 64 人人都爱听肯定 表扬的话 所以才有 忠言逆耳利于行 的古训 对你负责任的人才会批评你 认为你 孺子可教 的人才会批评你 真心待你的人才会批评你 愿意操心劳力教你带你帮你进步的人才会批评你 良药苦口 这年头真正听到别人跟你说句心里话 别人真正为你成长与完善来批评你 是很不容易的 所以 一旦有人批评你 你一定要珍惜 65 当你拒绝的时候 一次 两次 三次之后 就没人会批评你了 这就是为什么在最终碰壁的时候 很多人问道 为什么没人早些告诉我 其实当初就有很多我们的亲人 朋友提醒过我们 当时或许自己还暗想 费什么话啊 这么简单的道理好像谁不知道似的 当时或许自己已经把自己 封闭 起来了 还不知道什么才叫做 夜郎自大 66 批评应该有以下意思 一是批评 判断 评价 是指出优点和缺点 评议好坏 二是专指对缺点和错误提出意见 面对批评 我们应该高兴才对 但为什么有人一遇批评就有抵触情绪呢 不外乎以下两点 一是感觉自己做得完全正确 其实 完人是没有的 即便是一件小事 你做得也比较完美 但总不