高级外科学黄飞舟肝癌外科治疗进展硕士班副本PPT课件.ppt

肝癌外科治疗进展 湘雅三医院普外科黄飞舟 1 第一肝门 胆管 门静脉 肝动脉 淋巴管 神经等出入第二肝门 肝静脉离肝汇入下腔静脉左 中肝静脉共干 46 66 右 中 左肝静脉单独 33 54 第三肝门 肝短静脉直接汇入肝后下腔静脉3 31支不等 平均14支 肝门解剖特点 2 肝的分叶分段 3 1 肝占位病变 AFP 400 g L排除妊娠 活动性肝病 生殖腺胚源性肿瘤2 肝占位病变 AFP 400 g L排除良性占位和转移性肝癌并具下列条件之一 AFP 200 g L 无活动性肝病 典型的HCC影响学表现 有远处转移灶或有癌性腹水 HBV或HCV标志物阳性或伴有肝硬化 肝癌的临床诊断 4 我国肝癌分期标准 1999年成都第四届全国肝癌学术会议 分期肿瘤静脉淋巴结远处Child 癌栓转移转移Pugh a单个 2cm无无无A b单个 同叶2个之和 5cm无无无A a单个 同叶2个之和 5 10cm或不同叶2个之和 5cm无无无A b单个 同叶2个之和 10cm或不同叶2个之和5 10cm 无无无A任意分支无无A任意无无无B a任意主干或有或有A B b任意任意任意任意C 5 T1单个 2cm 未侵犯血管T2单个 2cm 未侵犯血管或多个 一叶内 2cm 未侵犯血管或单个 2cm 侵犯血管T3单个 2cm 侵犯血管或多个 一叶内 2cm 侵犯血管或多个 一叶内 2cm 伴或不伴血管侵犯T4多个 超出一叶或侵犯门静脉主要分支或肝静脉或穿破内脏腹膜N1有局部淋巴结转移M1有远处转移 IT1N0M0IIT2N0M0IIIaT3N0M0IIIbT1 3N1M0IVaT4任何NM0IVb任何T任何NM1 肝癌国际TNM分期 1997 6 大肝癌规则性切除 50 70年代 小肝癌规则性叶段切除 70 80年代 小肝癌局部切除 大肝癌非规则切除 危险部位肝切除的探索和以手术治疗为主的综合治疗阶段 90年代 小肝癌作肝移植 进展期肝癌作肝移植联合其他治疗 21世纪早期 肝癌手术发展史 7 肝癌的治疗 术前诊断和外科技术进步切除疗效 手术死亡率约1 若肝功能允许 手术切除仍为首选80 合并肝硬化切除率仍仅20 30 非手术治疗适应证扩大趋势手术与非手术相结合 现状 8 一 手术切除 切除原则 全身情况 肝功能好 规则性切除 伴肝硬化 局部切除肿瘤包膜及部位 包膜完整 局部切除 包膜不整 较广泛切除 左规右不规 9 一 小肝癌的切除 局部切除 切缘距肿瘤2cm 可达根治目的合并门 肝 静脉癌栓 也应积极手术 术后辅以TACE 亦可获得较好的疗效早期小肝癌5年生存率 Inoue 1996 49 7 中山医院 1998 64 9 二军大 1998 76 0 日本第12回全国统计 55 9 2 0cm 45 8 2 1 5cm 10 二 大肝癌的切除 ChildA级 手术切除仍是最好的选择 巨大肝癌 肿瘤边界清楚 也应考虑手术切除在彻底切除前提下 保留足够多的肝组织 不必拘泥于2cm切缘的常规要求5年存活率 二军大 2001 27 5 中山医院 1998 30 5 日本第12回全国统计 33 4 肿瘤5 10cm 27 6 肿瘤 10cm 11 三 复发后再切除 5年总生存率 43 6 二军大162例 48 9 中山医院147例 病灶局限且肝功能好 首选手术切除 考虑TACE和PEIT等 12 四 肝切除禁忌证 全身状况肝功能ChildC级严重心肺肾功能损害远处转移肿瘤情况巨大肝癌 肿瘤临近第一 二 三肝门 肿瘤累及下腔静脉及门静脉主干 13 肝动脉阻断 肝肿瘤血供减少90 95 肝组织血供仅减少35 Goldstein 1976 经导管肝动脉栓塞术首获成功成为不能切除肝癌的主要疗法 二 TACEtranscatheterarterilchemoembolization 14 TACE 15 适应证不能切除的肝癌切除术后的辅助治疗不宜术前TACE禁忌证肿瘤体积 2 3肝实质肝功失代偿门V主干癌栓心肺等重要器官衰竭肝内已形成A V瘘 TACE 16 栓塞材料碘化油 明胶海绵化疗药物5 FU 1000mg 丝裂霉素 10 20mg 卡铂 100 300mg 顺铂 60 80mg 阿霉素 40 60mg 表阿霉素 60 80mg 疗程需3 4次 间隔6 8周 TACE 17 三 PTApercutaneoustumorablation percutaneousethanolinjection PEIpercutaneousmicrowavecoagulation PMCradiofrequencyablation RFAlaserthermalablation LTA 18 PEI 1 适应证肝癌直径小于3cm和总数少于3个肿瘤直径 3cm或总数 3个 应结合TACE不能切除肝癌或肝癌伴有肝硬化者2 禁忌证绝对禁忌症 肝严重失代偿 出血倾向 中量以上腹水相对禁忌症 肝包膜下肿瘤 19 3 疗程l 2次 周 每次注射量主要依据肿块大小 肿瘤 2cm2 3cm3 5cm 3 6次 6 10次 12 15次 PEI 4 疗效Liveraghi 1987 1994 210例PEI 5年存活率 41 单个癌肿 ChildA 33 多发癌块 二军大 2002 240例PEI 3年生存率 66 3 肿瘤 3cm 20 四 放射治疗 全肝照射 25 30Gy即可引起放射性肝炎 而肝癌的根治剂量至少为60Gy 外照射 X刀或 刀 立体定位放疗 用于小肝癌的治疗效果较好 通过肝动脉灌注携带放射性同位素的栓塞物 131I 碘化油 32P 90Y 玻璃微球 放疗栓塞根治性切除后 131I 碘化油肝动脉灌注可显著延长生存期 LauWY etal Lancet1999 353 内照射 21 五 肝移植 Starzl 1963 首例肝移植成功移植后的高复发率 60 在移植后半年内复发 肝癌作为肝移植的适应证逐年递减ELTR 38 早期 7 2 1997 我国 60 早期 30 现阶段 22 肝移植适应证 多数学者倾向认为 伴严重肝硬化的肝癌 尤其早期肝癌合并胆管或血管癌栓是相对禁忌证小肝癌应首选根治性切除可切除的大肝癌不宜行肝移植 23 肝癌患者免疫功能 术后短期内 免疫抑制加重期 术后化疗使免疫功能进一步 术后免疫增强治疗可降低复发率以