冠心病诊治误区及介入治疗适应证课件.ppt

冠心病诊治误区及介入治疗适应证 1 冠心病 急性冠脉综合征慢性稳定型心绞痛 2 急性冠脉综合征 不稳定心绞痛 3 冠心病 发病年轻化心肌梗死 MI 发病年龄前移 30 40岁MI占住院病人的20 半数突发致残或致命 50 的冠心病首发症状为急性心肌梗死或猝死每100个MI病人 40 45人院前死亡远期预后差心绞痛 心梗后存活病人 如不及时恰当救治生活质量降低 劳动力受损 远期死亡率增加 4 进行性 狭窄 血管痉挛 斑块破裂 出血 血栓 缺血 坏死 心肌缺血 坏死性事件 5 6 急性冠脉综合征的病理生理学 FusterVetalNEJM1992 326 310 318DaviesMJetalCirculation1990 82 SupplII II 38 II 46 Mural血栓 不稳定性心绞痛 非Q波性心肌梗死 7 管腔内 红 血栓 纤维蛋白和红细胞 过渡区 纤维蛋白和血小板 斑块破裂区 白 血栓 富含血小板 富含脂质的粥样斑块 溶栓后暴露出富含高度激活的血小板的过渡区血栓和白血栓 血小板再聚集 血栓形成 再闭塞 强化抗栓治疗 阿司匹林 氯吡格雷血小板 b a受体拮抗剂肝素 低分子肝素 血栓的病理生理学 8 心肌梗死前斑块的狭窄程度 FalkEetal Circulation 1995 9 动脉粥样硬化血栓形成 可防可控 90 的心肌梗死可被传统因素预测 血脂异常 腹型肥胖 吸烟 缺乏运动 糖尿病 饮食缺少蔬菜水果 高血压 紧张 InterheartStudy 10 医药交流课件 动脉粥样硬化血栓形成 可防可控 10个心肌梗死 9个可被预测6个心肌梗死 5个可被预防 InterheartStudy 美国近30年来人均寿命延长6年 3 9年归因于心血管病的有效预防 11 医药交流课件 供氧 需氧 心肌缺血氧的供需不平衡 CrossmanDC Heart 2004 90 576 580 GershBJ BraunwaldE BonowRO In BraunwaldE ZipesDP LippyP eds HeartDisease 6thed 2001 1272 1363 冠脉血流减少 收缩力 心率 前负荷 后负荷 12 误区一 过分依赖现代化检查手段 忽略病史 体检和基本检查方法仅根据心电图ST T改变诊断冠心病老年人 心律失常 冠心病 13 冠心病诊断 症状典型心绞痛病史心肌梗死临床评估体征实验室检查心肌酶改变ECG缺血性ST T改变UCG节段性室壁运动障碍运动ECG 运动核素心肌显像 运动UCG心肌缺血证据冠状动脉CT冠脉狭窄 50 冠状动脉造影 CAG 冠脉狭窄 50 14 典型心绞痛 诱因 劳力性 情绪激动 遇冷发作疼痛性质 胸骨后紧缩 压迫 沉重 窒息感 可向颈 肩部 左上肢放射 为钝痛多不是尖锐性疼痛范围 拳头或巴掌大 片状而非点状持续时间 15分钟以内 休息或含服硝酸甘油1 5分钟缓解 15 劳力心绞痛的加拿大心血管协会分级 I级日常生活不引起心绞痛发作 重体力活动引起发作II级日常活动轻度受限 在饭后 冷风 情绪激动时更明显III级日常活动显著受限 步行一个街区 100 200米 或上一层楼即可引起心绞痛发作IV级轻微活动可引起心绞痛 甚至休息时也有发作 16 I II级心绞痛应评价缺血的范围 严重程度 决定是否行冠脉造影III IV级心绞痛应行冠脉造影决定进一步治疗III IV级心绞痛有高血压 MI史 糖尿病 休息时ECGST段下移为高危组 劳力心绞痛的加拿大心血管协会分级 17 稳定性心绞痛临床危险分层 18 冠心病心肌缺血评价 敏感性特异性运动ECG68 77 运动核素心肌显像85 90 70 75 运动UCG80 85 84 86 19 冠状动脉造影术 冠心病诊断的金标准能够准确显示冠状动脉及分支的解剖及病理改变明确诊断 病变程度 为选择治疗手段提供依据 确诊冠心病 20 结论 心电图ST T改变有多种原因老年人心律失常应除外冠心病 但不等于冠心病心电图正常不能除外冠心病冠心病诊断应结合症状及相关检查 21 误区二 胸痛不典型 不是冠心病 22 胸痛 心肌缺血时不一定都有胸痛 部分病人存在冠脉严重病变 临床无症状 可发生严重冠脉事件胸痛不一定都是心绞痛 需要和以下疾病鉴别 胸膜炎 肺炎 肺栓塞 心包炎 心肌炎 肋软骨炎 反流性食道炎 颈椎病 心脏神经官能症等 23 误区三 介入治疗优于溶栓治疗滥用介入技术 过分强调支架在冠心病治疗中的地位 忽视药物治疗 24 急性心肌梗死治疗目标 恢复心肌再灌注尽早 完全 持久 限制梗死面积 保护LV功能 避免心力衰竭和心源性休克 解决残余狭窄 降低死亡率 改善预后 YusufS etal Circulation 1990 82 supplII II 117 II 134 Schr derR etal JAmCollCardiol 1995 26 1657 1664 25 时间就是心肌 时间就是生命 急性ST型抬高心肌梗死的治疗 心肌再灌注 静脉溶栓治疗球囊扩张术及支架置入术 PCI 26 AMI治疗的目标 30分内溶栓 AdaptedfromRogersWJ AmJMed 1995 99 195 206 withpermission 27 溶栓治疗的缺点 梗死相关动脉开通率低TIMI2 3级血流60 80 TIMI3级血流30 60 出血并发症高致命或致残的颅内出血0 5 1 5 非致命的出血20 40 如胃肠道 泌尿道和穿刺部位出血等残留重度冠状动脉狭窄妨碍了存活心肌功能恢复再缺血和再梗死发生率高 4 10 梗死相关血管开通的时间滞后45 50分钟 28 PCI主要优势 PCI较溶栓治疗血管开通率高立即了解冠脉解剖 对患者有更好的处理PCI中心有更好的设备 更有经验的人员 保证患者预后的改善 29 30 31 PCIvs溶栓 短期临床预后 PCI Frequency P 0 0002 P 0 0003 P 0 0001 P 0 0001 P 0 0001 P 0 0004 P 0 032 P 0 0001 Death Death noSHOCKdata Recurr MI Recurr Ischemia TotalStroke Hemorrh Stroke MajorBleed DeathMICVA Fibrinolysis N 7739 Keeleyetal TheLancet2003 361 13 32 PCI与溶栓的比较 23RCTs P 0 006 有利于PCI Nallamothu BatesAIC 03 5 0 5 10 15 0 20 40 60 80 100 120 与PCI相关的延迟 在随机临床试验中 就诊至首次球囊扩张的时间 就诊至溶栓时间 降低了PCI对病死率的效益 有利于溶栓 N 7419 与PCI相关的延迟 min 死亡绝对危险性降低 33 AMI急诊PCI存在的问题 血管造影设备有经验的介入治疗医生 24小时听班难以普及 在发达国家也是如此费用问题转运的耽搁削弱了PCI的益处 34 溶栓vs直接PCI 溶栓血流TIMI3级比例60 再梗死发生率 4 卒中总发生率 2 ICH发生率 1 任何地点 院前 任何时间所有医生无时间延迟大规模临床试验证实 直接PCI血流TIMI3级比例80 90 再梗死发生率1h 35 ACC指南 急诊PCI的时间延误削弱了介入治疗的优势PCI仅显示出微弱的优势如果PCI耽搁时间达到60 90分钟 即丧失了病死率方面的优势STEMI极早期 溶栓具有更大的优势 36 症状 呼叫 ED 再灌注治疗延迟 心肌坏死增加 时间决定治疗效果 37 溶栓或PCI 治疗选择 三小时以内的急性ST段抬高的心肌梗死 溶栓或介入的获益相似治疗策略取决于适应症和治疗条件 应尽量避免任何治疗延误 38 稳定性心绞痛的介入治疗 更应重视药物而非介入治疗低危患者 调脂 抗血小板 改善冠状动脉缺血等药物减少心脏缺血事件 改善缺血症状高危及多支血管病患者 PCI缓解症状更为显著 39 误区四 冠心病治疗仅使用缓解心绞痛症状的药物如硝酸酯类忽略了改善预后的药物如阿司匹林 他汀 受体阻滞剂及血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 忽视PCI与CABG术后及冠心病病人的二级预防 40 治疗的主要目的预防心梗和死亡并由此延长生命减少心绞痛的症状和心肌缺血的发生 进而改善生活质量应使用预防心梗和死亡药物 同时进行抗心绞痛和抗心肌缺血治疗 以减轻症状 改善生活质量 AnnInternMed 2004 141 562 567 冠心病药物治疗 治疗原则 41 MI后 用于冠心病治疗的药物 42 四类降低冠心病死亡率的药物 同时使用上述4种药物 可使总的危险性减少70 5年中 每治疗7位患者 便可减少1例主要心血管事件 FonarowGC RevCardiovascMed 2003 4 suppl3 537 46 43 预防心梗和死亡并减少症状的药物治疗建议 有症状的慢性稳定性心绞痛患者应使用下列药物 阿司匹林 IA 或氯吡格雷 不能用阿司匹林时 IIB 既往有心梗的患者 IA 或既往无心梗的患者 IB 可使用 阻滞剂使用他汀类药物降低LDL C IA 有ACEI适应证的患者 如高血压 心力衰竭 左心室功能不全 既往心肌梗死伴左心室功能障碍或糖尿病 应给予ACEI IA 44 对ACS后或PCI放置支架后的病人使用氯吡格雷与阿司匹林联用至1年 B CABG病人应在术后48小时内使用阿司匹林 以减少大隐静脉闭塞 有效剂量100 325mg d 可服高于162mg d剂量连续一年 B 45 使用下列药物减少症状 舌下含服硝酸甘油或使用硝酸甘油气雾剂缓解心绞痛 证据级别 B 阻滞剂禁忌或不耐受时 可使用CCB 长效 或长效硝酸酯类药物 证据级别 B 阻滞剂单药治疗不能完全缓解症状时 可在 阻滞剂的基础上联合使用CCB或长效硝酸酯类药物 证据级别 B AnnInternMed 2004 141 562 567 预防心梗和死亡并减少症状 药物治疗建议 46 误区五 药物应用不规范硝酸甘油未间歇给药 受体阻滞剂量未达到有效治疗量担心ACEI药物降低血压 不用或没用有效剂量 47 误区六 冠心病无症状 无需治疗中药无副作用 长期用于防治冠心病 48 糖尿病患者经常存在严重病变而无心绞痛症状部分老年人有多支血管病 无缺血症状部分患者已存在病变 不治疗可发生心脏事件应选择有循证医学证据的方法 治疗药物 49 一级预防 在发病之前治疗和控制危险因素定期体检 及时就医 合理用药控制高血压治疗高脂血症治疗糖尿病 糖耐量异常预防血栓形成生活方式改变 50 二级预防 对冠心病 脑卒中病人采取以下措施 AAspirin阿斯匹林 ACEI血管紧张素转换酶抑制剂B 受体阻滞剂 控制血压 Bloodpressure C降胆固醇 Cholesterollowering 戒烟 Cigarettequitting D控制糖尿病 Diabetescontrol 合理饮食 Diet E运动 Exercise 病人教育 Education 51 一级预防 二级预防 阿司匹林ACEI 受体阻滞剂 一级预防 降脂降压戒烟控制糖尿病 基础预防 防治冠心病的金字塔 二级预防必不可少 更应重视一级预防 52 冠心病 冠状动脉支架射频消融心脏起搏器植入心瓣膜病 经皮瓣膜扩张 置换与修复先天性心脏病 缺损堵闭术外周血管疾病 支架置入 心血管疾病介入性治疗 53 54 冠心病介入治疗 1929年 WernerForssmann通过外周静脉将导管送入右心房 1967年 MelvinP Judkins发明以其名字命名的Judkins冠状动脉造影技术 55 冠状动脉造影示意图 56 冠心病的介入治疗 AndreasGruentzig1939 1985 1977年 实施了世界上首例PTCA术 并由此开创了一个崭新的介入心脏病学时代 57 冠状动脉造影结果 右冠状动脉近端狭窄 58 冠脉内置入支架示意动画 59 左主干体部病变 男性 43岁诊断 冠心病不稳定心绞痛CAG 左主干体部90 局限狭窄前降支回旋支及右冠无明显狭窄 60 左主干体部90 局限狭窄 61 3 5x10mm切割球囊12atm扩张后 置入4 0 x18mm药物洗脱支架支架 16atm释放 62 左主干支架置入后结果 63 急性心肌梗死 直接PCI 男性75岁临床诊断 冠心病急性下壁心肌梗死冠状动脉造影 右冠中段完全闭塞前降支开口及中段弥漫长病变回旋支不规则 64 II III avFST段抬高 65 RCA中段完全闭塞 66 导丝通过病变后 前向血流恢复 67 RCA支架置入后结果 68 PCI术后ECG 69 器械的进步推进了PCI的发展 经皮球囊成型术 PTCA 普通金属支架 BMS 药物洗脱支架 DES 70 男性 67岁冠心病 不稳定心绞痛 Braunwald分级1B TC122mg dl LDL C65mg dlCAG LAD与RCA长病变 多支弥漫病变 BMS与DES 71 LAD中段节段长病变 狭窄程度约70 72 RCA中段长病变70 80 73 LAD近段3 0 23mmCypher 74 LAD近段3 5 33mmCypher 75 LAD支架内3 0 15mmRunner20atm扩张 76 L