艾滋病或梅治疗和管理PPT课件.ppt

预防艾滋病 梅毒和乙肝母婴传播项目在临床中的应用 杭州市妇幼保健院郭利芳 1 主要内容 一 概述二 艾滋病感染孕产妇及其所生儿童的治疗及管理三 梅毒感染孕产妇及其所生儿童的治疗及管理 2 一 概述 3 实施的依据 预防艾滋病 梅毒和乙肝母婴传播工作实施方案 2011 中华人民共和国卫生部 浙江省卫生厅浙江省财政厅关于印发浙江省预防艾滋病 梅毒和乙肝母婴传播工作实施方案的通知 浙卫发 2013 232号 4 预防艾滋病 梅毒和乙肝母婴传播服务流程 5 预防艾滋病母婴传播服务流程 预防艾滋病母婴传播服务流程 抗体检测 检测时间记录在保健手册 终止妊娠转介到疾病预防控制中心 继续妊娠 妇幼保健机构管理 一 孕期保健服务 二 CD4检测 指导选择抗病毒药物方案 三 孕产妇HIV感染状况及免疫状况监测 四 安全助产 规范性服用抗病毒药物1月以上或病载 1000拷贝 ml 阴道分娩 无产科禁忌症 五 所生婴儿保健与指导 六 所生婴儿早期检测及HIV抗体检测 七 预防性应用复方新诺明 八 转介 择期剖宫产 孕38周 预防性用药方案 治疗性用药方案 6 预防梅毒母婴传播服务流程 预防梅毒母婴传播服务流程 随访和先天梅毒的诊断治 血清学检测双 首次产检 一 治疗 二 安全助产 三 所生儿童预防性治疗 四 为梅毒感染孕产妇所生儿童提供 孕早期发现 孕13周前 孕中期 晚期发现 临产时发现 立即给予治疗 孕早期 13周前 孕晚期 28周后 立刻给予2个疗程的抗梅毒治疗 各提供1个疗程的治疗 性伴同时治疗 2个治疗疗程间隔4周 最少间隔2周 第二个疗程在孕晚期进行 孕期未接受全程 足量的青霉素治疗 接受非青霉素方案治疗或在分娩前1个月才进行抗梅毒治疗 出生时非梅毒螺旋体抗原血清学试验阳性 滴度不高于母亲分娩前滴度的4倍且没有临床表现 7 预防乙肝母婴传播服务流程 预防乙肝母婴传播服务流程 首次产检 乙肝表面抗原或乙肝两对半化验 孕妇 监测肝脏功能 治疗 营养支持 指导 婴儿 出生24小时内注射乙肝免疫球蛋白100国际单位 越早效果越好 按照国家免疫规划要求 完成24小时内及1月龄和6月龄儿童的三次乙肝疫苗接种 8 二 艾滋病感染孕产妇及其所生儿童的治疗及管理 9 一 HIV感染孕妇 1 选择终止妊娠已确认为HIV感染的妇女 医务人员应详细分析其目前的感染状态 并告知继续妊娠可能带来的后果 自愿选择妊娠结局 在知情同意原则下及早安排终止妊娠术 以减少并发症的发生 为决定终止妊娠者提供人工流产服务 给予有效的避孕方法指导和提供相应的服务 10 引产术或人流术一般在正规的医疗保健机构施行 任何医疗单位或个人不得拒绝或推诿HIV感染孕妇就诊 计划生育门诊发现的HIV感染孕妇 首诊医务人员应负责对其妊娠终止状况进行追踪随访和确认 同时提供必要的医学咨询和健康服务 11 2 选择继续妊娠 已确认为HIV感染且选择继续妊娠的孕妇 按 浙江省预防艾滋病 梅毒和乙肝母婴传播工作实施方案 进行干预 未进行孕期保健或HIV感染状态不明的孕妇 在临产时应采用快速法急查HIV抗体 如检测结果为阳性 应及时对孕产妇及其所生新生儿给予抗艾滋病病毒预防性用药等干预措施 同时送市疾病预防控制中心确认 如最终确认结果为阴性 则终止产妇和新生儿的干预性治疗措施 12 二 艾滋病感染孕产妇及所生儿童干预要点 1 艾滋病感染孕产妇孕产期干预要点 1 孕期孕早期 及早发现HIV感染孕产妇 尽早HIV检测咨询 尽早检测 并监测感染孕产妇症状及体征 CD4 VL 血常规 肝肾功能等 根据结果进行综合评价 让其知情选择妊娠结局 为选择终止妊娠者提供安全的流产服务及避孕服务 为继续妊娠的HIV感染的孕产妇和所生婴儿备好孕期 分娩及产后需用的抗病毒药物 孕产妇监测和评价 及早确定抗病毒治疗方案 预防性或治疗性 尽早服药 预防孕妇发生机会性感染 对CD4 350 mm3的孕妇服用复方新诺明 13 孕中期 加强产前保健 注意监测胎儿宫内发育 注重营养监测与指导 进行孕产妇监测和评价 复查CD4细胞 病毒载量等 为HIV感染的孕产妇和所生婴儿准备和提供孕期 分娩及产后的抗病毒药物 根据综合情况及早确定抗病毒治疗方案 尽早服药 注意预防机会性感染 对CD4 350 mm3的孕妇继续或开始服用复方新诺明 14 孕晚期 继续提供孕期保健和病情监测 复查CD4细胞 病毒载量等 预防孕期合并症 并发症 指导HIV感染孕产妇继续或及时服用抗病毒药物 制定分娩计划 指导分娩方式 提供婴儿喂养咨询 提倡人工喂养 喂养方式选择和准备 15 2 分娩期 适时住院分娩 按照用药方案继续分娩期用药 提供安全助产服务 做好医疗防护和职业接触防护 再次对孕产妇情况进行评估 孕期规范服药者 尽量阴道分娩 避免侧切 使用胎头吸引器或产钳助产等操作 避免紧急剖宫产 必要时选择择期剖宫产 HIV VL 1000拷贝 mL或规范服用抗病毒药物者不主张行剖宫产术 16 3 产褥期 指导产妇服药 按照母亲服药情况儿童尽早服药 安全处理HIV感染产妇的恶露和排泄物 建议正确和坚持使用安全套 既预防HIV感染 又可避孕 给予新生儿特殊护理 出生后及时清洗 选择适宜喂养方式 提倡人工喂养 并给予指导 做好儿童保健 追踪 早期诊断 注意乳房的护理 预防和处理乳头疼痛 乳头皲裂 乳房肿胀 乳腺炎 乳腺脓肿等 17 2 艾滋病感染孕产妇所生儿童干预要点 儿童特殊护理和保健 提倡人工喂养 避免母乳喂养 杜绝混合喂养 预防性使用抗艾滋病病毒药物 预防机会性感染 有条件的进行儿童早期诊断检测 产后12 18个月病毒抗体检测 确诊儿童感染者转介至儿童治疗 18 1 出生后1个月提倡人工喂养 避免母乳喂养 杜绝混合喂养使用抗艾滋病病毒药物 注意用药监测及预防体格检查 特别注意与艾滋病感染有关的症状和体征 2 生后2 3个月出生后6周 3月采血进行早期诊断检测人工喂养指导体格检查及生长发育监测 注意观察艾滋病感染相关的症状和体征 19 3 生后4个月早期诊断检测结果阴性者 按预防接种程序补种尚未接种的疫苗 阳性者 转介到相关治疗机构 继续提供儿童保健服务和随访 4 生后6 8个月喂养指导 体格检查及生长发育监测 注意观察艾滋病感染相关的症状和体征 5 生后9 12个月12个月作抗体检测 两种试剂均阴性 排除感染 任一试剂阳性 18个月再次检测 6 生后18个月12个月抗体检测阳性者 或12个月未检测者 18个月作抗体检测 20 三 应用抗艾滋病病毒药物 1 艾滋病感染孕产妇及所生儿童抗艾滋病病毒用药方案 1 预防性应用抗病毒药物处于艾滋病临床I期或II期 免疫功能相对较好 CD4 T淋巴细胞计数 350 mm3的艾滋病感染孕产妇 2 治疗性应用抗病毒药物CD4 T淋巴细胞计数 350 mm3 或处于艾滋病临床 期或 期的艾滋病感染孕产妇 21 1 预防性应用抗病毒药物 22 孕期没有接受HIV检测 临产时才发现感染的孕产妇 23 2 治疗性应用抗病毒药物CD4 T淋巴细胞计数 350 mm3 或处于艾滋病临床 期或 期的艾滋病感染孕产妇 24 备注 孕产妇抗病毒药物剂量和用法 AZT 齐多夫定 300mg 次 每日2次 3TC 拉米夫定 150mg 次 每日2次 LPV r 克力芝 400 100mg 次 每日2次 EFV 依非韦伦 600mg 次 每日1次 NVP 奈韦拉平 治疗 200mg 次 每日2次仅产时 单剂量应用 25 婴儿抗病毒药物剂量和用法 NVP 奈韦拉平 出生体重 2500g 15mg 1 5ml 次 每日1次出生体重 2000 2500g 10mg 1 0ml 次 每日1次出生体重 2000g 2mg kg 0 2ml kg 次 每日1次 AZT 齐多夫定 出生体重 2500g 15mg 1 5ml 次 每日2次出生体重 2000 2500g 10mg 1 0ml 次 每日2次出生体重 2000g 2mg kg 0 2ml kg 次 每日2次 出生后尽早 6 12小时内 开始服用 持续4 6周 26 2 注意事项 1 提供持续的咨询指导及相关监测 提高用药依从性 定期进行血常规 尿常规 肝功能 肾功能等检测 密切关注可能出现的药物副作用 孕期每三个月和产后4 6周各进行一次CD4 T淋巴细胞计数检测 孕晚期进行一次病毒载量检测 观察并评估孕产妇的病情 并提供必要的处理和转介服务 2 尽早发现感染孕产妇 感染的孕妇的抗病毒治疗应使用包含AZT 齐多夫定 的三联方案 如果计划使用AZT 需监测血色素 若用药期间 若孕产妇Hb 70g l时 改用不含AZT的用药方案 选用TDF或d4T 待情况好转后 可尽快换成AZT 27 3 如果在孕期终止用药 传播给婴儿的几率会增加且容易造成耐药病毒株的产生 如果忘记按时服药 发现后立即补服 若未及时补服 不必在下次服用时加倍 4 新生儿出生后6小时内尽早给予首次服药 超过12小时后用药效果会减弱 教会母亲如何给新生儿服药并告诉产妇 婴儿必须完成整个服药疗程 在就餐时或两餐之间服用药物可以减少副反应 5 服药后常见的副反应如果这些症状持续出现 患者应到医院就诊恶心 腹泻 头痛 发热常发生在用药初期 一般可在用药2 3周后消失 其他的副反应 巩膜发黄 面色苍白 腹痛剧烈 呼吸短促 皮疹 四肢疼痛 婴儿服用抗病毒药物后的主要副作用 AZT 厌食 贫血 恶心 呕吐 腹痛腹泻食欲减少 乏力 便秘 高肝脏毒性 NVP 皮疹 发热 乏力 嗜睡 高肝脏毒性 28 四 预防性应用复方新诺明 研究数据显示 艾滋病感染孕产妇的CD4细胞计数小于200个细胞 mm3时 复方新诺明可明显降低绒毛膜羊膜炎 胎膜早破 新生儿死亡的发生 29 1 艾滋病感染孕产妇复方新诺明的使用 1 用药指征 WHO推荐 艾滋病感染孕产妇的CD4细胞计数 350个细胞 mm3剂量和方法HIV感染孕产妇预防机会性感染推荐使用复方新诺明 用药剂量和方法与一般成人 青少年相同复方新诺明片剂 SMZ400mg TMP80mg 口服 每日1次 每次2片复方新诺明过敏者 可考虑氨苯砜作为备选药物复方新诺明可能导致叶酸流失 因此营养不良的孕妇应慎用 2 停药指征抗病毒治疗后CD4细胞计数上升到350个细胞 mm3 并维持该水平约3 6个月 妇女分娩后应继续服用复方新诺明 如果采取母乳喂养 可以考虑在分娩后的第一周之内暂停使用 以避免婴儿黄疸 30 2 艾滋病感染母亲所生儿童复方新诺明的使用 1 应用指征 符合以下条件之一 艾滋病早期诊断结果为阳性CD4 25 反复出现艾滋病机会性感染临床症状孕产妇应用抗艾滋病病毒药物时间 4周预防方法 出生后4 6周开始口服葡萄糖 6 磷酸脱氢酶缺乏症 G 6PD 的婴儿禁用 31 2 停药指征出现以下情况之一者停止用药 未满18月龄的婴幼儿 HIV早期诊断检测结果阴性 已满18月龄的儿童 HIV抗体检测阴性 已排除感染 治疗中出现严重的药物毒副作用 如 出现固定性药疹或Stevens Johnson综合征等严重的皮肤反应 肝肾功能不全或严重的骨髓抑制 32 五 提供适宜安全的助产技术服务 选择性剖宫产问题 由于病毒载量低至一定水平剖宫产未显示比阴道分娩有降低传播作用 且有更多的并发症和不良后果 不主张将HIV 作为剖宫产指征 阴道分娩的产程处理总原则 避免侵袭性产科操作 尽量缩短产程 避免过强宫缩 缩短胎膜早破时间 避免侵袭性产科操作包括 会阴侧切 人工破膜 胎头吸引器或产钳 宫内胎儿头皮电极监测等 33 六 提供科学的婴儿喂养咨询 指导 对艾滋病感染孕产妇所生儿童提倡人工喂养 避免母乳喂养 杜绝混合喂养 医务人员应与艾滋病感染孕产妇及其家人就人工喂养的接受性 知识和技能 负担的费用 是否能持续获得足量 营养和安全的代乳品 及时接受医务人员综合指导和支持等条件进行评估 对于具备人工喂养条件者尽量提供人工喂养 并给予指导和支持 对于因不具备人工喂养条件而选择母乳喂养的感染产妇及其家人 要做好充分的咨询 指导其坚持正确的纯母乳喂养 喂养时间最好不超过6个月 同时积极创造条件 尽早改为人工喂养 34 七 为艾滋病感染产妇所生儿童提供随访和艾滋病检测 1 儿童满1 3 6 9 12和18月龄进行随访 2 出生后6周及3个月 或其后尽早 采血进行早期诊断检测 3 未进行艾滋病感染早期诊断检测或早期诊断检测结果阴性者 12月龄 18月龄抗体检测 35 八 艾滋病感染母亲所生儿童的预防接种 1 原则上HIV感染和未除外HIV感染儿童不宜使用活病毒疫苗 卡介苗 脊髓灰质炎 水痘 麻疹及轮状病毒疫苗 2 未完成预防接种的婴儿和儿童应进行保护性隔离 避免去人群密集的场所 如接触到麻疹或水痘病人 有条件的可使用特异性的免疫球蛋白 3 HIV感染孕妇所生的新生儿在没有除外感染的情况下暂不接种卡介苗 但在出生时能够监测到CD4 或在结核病高发地区 新生儿没有出现HIV感染的临床表现时 也可以接种卡介苗4 早期诊断阴性者按预防接种程序补种疫苗5 出生后6个月未接种卡介苗者 应做PPD实验有条件的地区 出生时能够监测到CD4 T淋巴细胞计数检测及百分比1 CD4 1500 mm CD4 25 可以按正常程序进行疫苗接种2 CD4 1500mm CD4 25 的儿童不接种任何疫苗 36 小结 HIV感染孕产妇 1 早期筛查 尽早确诊 报表1 2 系统的围产保健管理 按高危管理 孕14周开始抗病毒用药 预防机会性感染用药 3 定期追访 了解服药情况 CD4 T淋巴细胞检测情况 三个月查一次 病毒载量 孕晚期查 宣教 坚持抗病毒用药 人工喂养 4 及早掌握住院分娩情况 完善并报表2 产时用药 5 产后访视 与儿保交接 所生儿童纳入儿童保健管理 儿童抗病毒用药4 6周 预防机会性感染用药 6 产后6周 3个月早期检测 早期检测诊断感染儿童 转介 早期检测诊断阴性儿童 按预防接种程序补种疫苗 7 儿童满1 3 6 9 12 15个月追访 保健管理 填报表3 8 儿童12个月抗体检测 12个月抗体检测阳性者 18个月再次检测 排除感染者 常规儿童保健 感染者 转介 37 二 梅毒感染孕产妇及其所生儿童的治疗及管理 38 孕妇梅毒筛查 管理的重要性 婚前及产前梅毒筛查是预防先天梅毒的两道重要的防御线实行健全的传染源追踪 足够的产前保健 合理的梅毒筛查和对妊娠梅毒进行规范的治疗及随访 可以防止90 以上的先天梅毒发生妊娠期梅毒常无明显的临床症状 多为隐性梅毒 因此主要靠血清学诊断对所有孕妇应在孕早期或第一次产检时常规行梅毒血清学筛查 39 孕妇梅毒怎样取得最好妊娠结局 孕前即有正规的驱梅治疗 婚检RPR 1 4再妊娠 早孕期梅毒筛查 早 晚孕各规范治疗一疗程 90 以上可取得良好结局 高危人群在孕晚期须再次筛查如乳房没有皮损 哺乳不传染梅毒 40 孕产妇梅毒检测及服务流程 41 非梅毒螺旋体抗原血清学试验结果解释示意图 治疗前治疗后 42 早期 晚期 一期 二期 早期潜伏 晚期潜伏 三期 阳性 阴性 梅毒螺旋体抗原血清学试验结果解释示意图 治疗前治疗后 43 早期 一期 二期 早期潜伏 晚期 晚期潜伏 三期 阳性 阴性 梅毒血清学试验的临床诊断意义 血清学试验USRTPHA意义RPRTPPAFTA ABSVDRL 排除梅毒一期梅毒的早期爱兹病患者合并梅毒 现症梅毒 梅毒孕妇所生的婴儿除外 生物学假阳性 早期梅毒经治疗后 44 一 为梅毒感染孕妇提供规范治疗1 全程 足量 孕早期发现 孕早期与孕晚期各提供1个疗程的抗梅毒治疗 孕中 晚期发现 立刻给予2个疗程的抗梅毒治疗 2个治疗疗程之间间隔4周以上 最少间隔2周 第2个疗程应在孕晚期进行 临产时发现 也应立即给予治疗随访 若再次感染或复发 立即再开始一个疗程的梅毒治疗性伴侣检测及治疗 45 2 治疗方案 1 推荐方案普鲁卡因青霉素G 80万单位 日 肌内注射 连续15日 苄星青霉素240万单位 分两侧臀部肌内注射 每周1次 共3次 2 替代方案头孢曲松 1克 日 肌内注射或静脉给药 续10天 青霉素过敏者 可用红霉素500mg 每日4次 口服 连服15天 禁用四环素 多西环素 46 3 合并HIV感染的梅毒孕妇治疗接受 3周的驱梅治疗苄星青霉素G240万单位 次 1次 周 肌注 共3次 除外神经梅毒时 脑脊液异常按神经梅毒治疗 47 孕产妇梅毒规范诊疗 1 在孕早期诊断为梅毒感染 并且在孕早期和孕晚期各接受了1个疗程的抗梅毒治疗者 要求青霉素治疗 2 在孕中 晚期诊断为梅毒感染 并且接受了至少间隔2周以上的2个疗程的抗梅毒治疗者 要求青霉素治疗 同时要求第2个疗程在孕晚期进行 3 每个疗程规范用药 全程足量 48 梅毒感染孕产妇随访 纳入高危孕产妇管理 分娩前每月一次 包括临床和血清学试验 早期梅毒 其滴度下降要求 4倍 其他类型的梅毒 其滴度至少保持原水平或下降至 1 4 如3个月内血清反应素滴度不下降2个稀释度 如1 16到1 4 即4倍 应复治 49 二 提供适宜 安全的助产技术服务 尽量避免可能增加梅毒螺旋体经血液 体液母婴传播的危险 减少在分娩过程中新生儿感染梅毒的机会 50 三 为梅毒感染孕产妇所生儿童提供预防性治疗 儿童预防性治疗条件 1 孕产妇孕期未接受规范治疗2 孕期未接受全程 足量的青霉素治疗3 孕期接受非青霉素方案治疗4 分娩前1个月内才进行抗梅毒治疗5 出生时非梅毒螺旋体抗原血清学试验阳性 滴度不高于母亲分娩前滴度的4倍且没有临床表的儿童预防性治疗方案 出生后应用苄星青霉素 5万U kg 单次肌注 51 梅毒感染儿童接受规范诊疗 1 需接受预防性治疗 并且于出生后按5万单位 公斤体重应用苄星青霉素G的梅毒感染产妇所生儿童 2 诊断为先天梅毒感染 脑脊液正常 且在诊断感染后按5万单位 公斤体重1次注射苄星青霉素G的儿童 3 诊断为先天梅毒感染 脑脊液异常或无脑脊液检查结果 并且按照治疗方案接受水剂青霉素G或普鲁卡因青霉素G的儿童 先天梅毒 特别是新生儿用青霉素驱梅以后 几乎有近100 的临床治愈 生后6个月以内的新生儿梅毒血清试验可转阴 出生6个月以后用青霉素驱梅治疗 其梅毒血清试验阴转率明显降低 52 梅毒感染产妇所生儿童的随访和处理 1 对于没有条件进行梅毒螺旋体暗视野显微镜检查或梅毒螺旋体IgM抗体检测者 应采集婴儿静脉血 进行非梅毒螺旋体抗原血清学定量试验 呈阴性反应 应每隔3个月继续随访非梅毒螺旋体抗原血清学试验 连续2次结果阴性 则排除先天梅毒 停止观察 53 呈阳性反应 且滴度低于母亲4倍 无临床症状 此时应给予婴儿预防性梅毒治疗 继续每隔3个月继续随访非梅毒螺旋体抗原血清学试验 呈阳性反应 且滴度低于母亲4倍 但有梅毒感染的临床症状 应给予婴儿规范的抗梅毒治疗和随访 呈阳性反应 且滴度大于或等于母亲4倍 无论有无梅毒感染的临床症状 应考虑先天梅毒的诊断 结合梅毒螺旋体抗原血清学试验阳性 给予婴儿规范的抗梅毒治疗和随访 54 儿童的随访和处理 2 对于有条件进行梅毒螺旋体暗视野显微镜检查或梅毒螺旋体IgM抗体检测者 如检查结果呈阳性反应 应诊断先天梅毒 给予婴儿规范的抗梅毒治疗和随访 如检查结果呈阴性反应 可继续检查非梅毒螺旋体抗原血清学定量试验 按照前述的步骤进行随访和处理 55 儿童的随访和处理 凡诊断为先天梅毒的婴儿 均应上报先天梅毒报告卡 提供规范治疗 随访和转介服务 56 先天梅毒的诊断 梅毒血清学 母亲如梅毒血清学阳性 所有出生的婴儿均应在出生后数月内进行非螺旋体定量试验从新生儿体内取得的血液作检测为宜 而脐带血易出现假阳性来自母亲的梅毒抗体可