高血压病的联合药物治疗.doc

高血压病的联合药物治疗首都医科大学附属北京朝阳医院 2005-7-19联合用药治疗充血性心力衰竭、心绞痛、高血压等心血管疾患之久。例如、洋地黄于十八世纪应用于充血型心力衰竭，随后在上世纪，人们证实在应用洋地黄的基础上应用利尿剂，可以使病人的症状和功能得到改善。这些时候，人们又发现，在上述治疗基础上应用血管紧张素转换酶抑制剂和肾上腺素能受体拮抗剂，可以改善病人临床症状、延长生命。这样合理的联合用药治疗的方案得意完善，而其中的每一类药物又以不同的方式发挥其重要作用。 高血压病的治疗也是如此，早期各类降压药，或是单独应用效果又佳，或是存在难以耐受的副作用，治疗几乎总是需要联合使用一种以上的药物。实际上早在二十世纪三十年代， 就有几种不同降压药小剂量混合制成固定剂量的复方制剂。 到二十世纪七十年代起，降压药物的发展的疗效的提高，出现了新的治疗模式，即阶梯疗法。这一疗法非药对所有高血压病患者首先使用一种利尿剂治疗，其剂量常较大，如果无效采用第二阶梯药物治疗，经典的治疗方案是加一种拮抗交感神经的药物。如果仍无效可以采用第三阶梯药物治疗，通常是在上述基础上加一种血管扩张剂。如果必要，还可以进一步加药。每一步加药前，通常要将原来使用的药物加至不出现副作用的最大剂量。 同时在七十年代，对高血压病发生机制研究提出了容量血管收缩假说。假说原发性高血压发病情况不完全一致，不同病人合并不同程度的容量负荷重和血管收缩功能亢进。这构成了血压升高的病理生理学基础。这样，从理论上讲，有些病人应当使用利尿剂，较低过多的容量负荷；而其他病人，因为其血管收缩功能亢进，主要是由于肾素-血管紧张素系统的激活所致，所以应当使用抑制血管紧张素II的药物。 曾有人提议通过监测血浆中肾素的活性素指导众多降压药中选择一种可能更有效的药物。例如，血浆肾素水平低者，表示有容量负荷过重，影视用利尿剂；而血浆肾素水平高者，表示有肾素-血管紧张素系统激活，宜选用血管紧张素转换酶抑制剂或受体阻滞剂。当然，对血浆肾素水平处于中间范围的病人，可能有容量和血管收缩双重因素参与，所以需要联合使用上述的几种药物。 随着诊断和治疗策略的发展，人们又发现了几类具有创新意识的新药，新一代的受体阻滞剂，钙通道阻滞剂，ACEI，血管紧张素II受体拮抗剂，都具有疗效好、副作用相对较少的特点，鉴于这些原因，目前对高血压的治疗建议个体化，鼓励针对每个病人寻找最适合的药物。利尿剂，受体阻滞剂、钙通道拮抗剂和ACEI及血管紧张素II受体拮抗剂、血管扩张剂，受体阻滞剂都可以作为高血压病患者的一线治疗药物。 尽管取得了这些进步、高血压病的整体治疗水平仍未取得令人满意的进展。在经济发达的美国，也只有21的高血压患者将血压降至140/90mmHg以下。降压药物种类的不断增加，也同样表明这一问题仍未得到合理解决。所以，目前联合用药治疗高血压仍起主导作用。 联合治疗包括多种不同药物以及多个剂量的联合。固定剂量的复方制剂，虽然也算是一种特殊的联合用药，它具有服用方便，效果较好，病人依从性较好的特点，但最大缺点是医生们不能根据病情分别调整两个药物的剂量，而只能被迫按两种药物原有的比例开药，这一缺点在大的医院尤为突出。联合用药具有四大特点：增加降压效果（相加作用、协同作用），减少不良反应（低剂量，药物间副作用可相互抵销）；延长给药间隔；潜在增加靶器官保护作用。 现有的六种降压药物，可能存在多种组合，但利尿剂往往是联合用药中最常用的一种。利尿剂是过去最常用的降压药物，近些年来临床使用程度有所下降，主要原因是医生有这样一种观念，认为利尿剂会产生代谢方面的副作用，包括引起的血脂、血糖、尿酸和血钾的改变，虽然他们有肯定的降压作用，但上述不良反应可能会增加心血管事业的风险。另一方面， 临床医生也认识到，其它药物，虽然能避免这些代谢方面的副作用，但却不能满意控制血压。所以，尽管利尿剂在多数情况下只是作为其他药物的辅助治疗，但仍然使用很广泛。只不过利尿剂的使用剂量比原先用药明显减少了，12.5mg的双氢克尿噻已经是很经典的使用剂量，而6.25mg的剂量在联合治疗时仍能发挥作用。利尿剂与ACEI联合： 联合使用利尿剂与ACEI是一种最符合逻辑的治疗方法。利尿剂主要通过增加肾脏对钠和水的清除作用，降低血容量。对很多病人，更用利尿剂就是一种有效的降压措施。例如对老年人单用利尿剂就很有效，老年人肾素血管紧张素系统对容量减低的反应较弱，由血管紧张素介导的血管收缩的代偿作用也很弱。但在肾素活性相对较高情况下。ACEI类药物常常有效。从临床角度，利尿剂和ACEI有互补作用，当这两类药物一起应用时，这些特性能最大程度体现。另外ACEI还能有效抑制利尿剂激活肾素血管紧张素系统所产生的副作用。 临床实验上已证实，这些互补特性对降压非常有效，对于那些开始应用ACEI反应不很敏感的病人、及时加用很小剂量的利尿剂，其降压效果也比大量增加ACEI的剂量要好，即所谓的开闸效应。特别重要的是，联合应用利尿剂与ACEI对高肾素和低肾素高血压患者同样有效。并且ACEI有强大的肾脏和心血管保护作用。特别对易患高血压性肾病的患者。利尿剂与血管紧张素受体拮抗剂联合： 许多作为成功联合使用利尿剂与ACEI的基础、理论，也是用于利尿剂与血管紧张素受体拮抗剂的联合作用。血管紧张素受体拮抗剂的优点在于阻断血管紧张素II作用更完全，不象ACEI类药物存在逃逸现象，另外保留血管紧张素受体II（AT2）的功能，即血管扩张，靶器官保护、抗增殖、抗纤维化等功能。同时副作用少于ACEI药物。同时利尿剂能产生低血钾、高尿酸血症、高血糖以及低密度胆固醇升高等副作用，在与ACEI合用后可以明显减验，又必间断利尿治疗，也不必引入其它一些治疗措施来对这些影响代谢的副作用。目前市场上海捷亚就是这两种药物联合的复方制剂。利尿剂于受体阻滞剂联合： 受体阻滞剂与利尿剂联合应用，降压效果很强，其作用机制和ACEI与利尿剂联合应用一样。受体阻滞