烧伤病人的护理.doc

烧伤病人的护理烧伤（burn）是由热力（火焰、蒸汽及高温金属等）、电流、放射线以及化学物质等理化因素引起的损伤，主要伤及皮肤、肌肉和骨骼，严重者还可以引起一系列全身反应。其中热力烧伤占80%左右。临床表现根据全身病理生理变化，将病程分为休克期、感染期、修复期。1. 休克期 是烧伤后48小时内死亡的主要原因。烧伤后迅速发生体液渗出，以伤后6-8小时为最快，24-36小时达高峰，渗出持续36-72小时。大量浆液样液体自创面丢失，导致低血容量性休克。2. 感染期 伤后3-10天，渗出液回吸收，细菌、毒素和其他有害物质同时被吸收，加之伤后机体免疫力降低，易发生全身性感染。3. 修复期 伤后第5-8天，炎症反应的同时，组织修复也开始，度和浅度烧伤可在2周内愈合，愈合后不留瘢痕；深度和度烧伤，常以肉芽组织愈合，最后形成瘢痕。烧伤面积的评估：中国新九分法和手掌法新九分法是按人体体表面积划分为11个9%和1个1%，是我国根据大量获得的估计方法。 部 位 成人各部位面积（%） 小儿各部位面积（%） 头 颈91=9（发部3面部3颈部3） 9+（12-年龄） 双上肢 92=18（双手5双前臂6双上臂7） 92 躯 干 93=27（腹侧13背侧13会阴1） 93 双下肢 95+1=46（双下肢5双大腿21双小腿13双足7） 46-（12-年龄） 手掌估算法： 不论性别、年龄，五指并拢后的手掌面积约为体表面积的1%， 此法简易，常用于小面积烧伤估计和辅助九分法评估烧伤面积。烧伤分类n 1.按烧伤深度分类：目前普遍采用的是三度四分法，根据烧伤深度分为度、度（浅度和深度）、度。n 2.按烧伤程度分类：n 轻度烧伤：度烧伤面积在9%以下的。n 中度烧伤：度烧伤总面积在10%29%之间的，或度烧伤面积不足10%。n 重度烧伤：烧伤总面积达30%49%；或度烧伤面积达10%19%；或面积不足30%，但全身情况较重或已有休克、复合伤、中重度吸入性损伤者。n 特重烧伤：烧伤总面积在50%以上，或度烧伤面积在20%以上，或已有严重并发症者。不同深度烧伤体征 深 度 局 部 体 征 局部感觉 预 后 度（红斑型 ）仅伤及表皮，局部红肿、干燥，无水疱 灼痛感 35天愈合，不留瘢痕 浅度（大水疱型）伤及真皮浅层，水疱大，去疱后创面潮湿鲜红水肿明显剧痛、感觉过敏 2周可愈合，不留瘢痕 深度（小水疱型） 伤及真皮深层，水疱小，创面苍白水肿，干燥后可见网状栓塞血管感觉迟钝34周愈合，留有瘢痕 度（焦痂型） 伤及皮肤全层，甚至可达皮下、肌肉、骨骼层等。皮肤干燥、无弹性、焦黄或炭化，坚硬如皮革，可见树枝状栓赛血管，皮温低 消失 无上皮再生的来源，形成瘢痕和挛缩，导致肢体畸形或功能障碍注：度（红斑型）烧伤不计入烧伤总面积辅助检查：（1）尿常规检查及每小时尿量测定：休克期长出现血红蛋白尿以及尿量减少，表明肾功能受影响。 （2）血常规检查：休克期血细胞比容及浓度升高，感染期白细胞计数增高。 （3）血气分析、血生化检查：常出现高钾血症。【护理诊断】1. 皮肤完整性受损 与烧伤导致组织破坏有关。2. 急性疼痛 与创面烧伤、痛觉过敏及炎症反应有关。3. 体液不足 与大量体液渗出、血容量不足有关。4. 营养失调：低于机体需要量 与组织损伤、破坏分解，代谢率增加，创面渗出，消化功能紊乱有关。5. 自我形象紊乱 与烧伤后毁容、肢体残障及功能障碍有关。6. 躯体移动障碍 与肢体烧伤、功能改变有关。7. 恐惧 与精神受烧伤场面刺激，特殊部位烧伤，或预见到的畸形、功能障碍有关。8. 有感染的危险 与皮肤屏障功能丧失、机体免役功能低下及炎症介质释放有关。9. 潜在并发症 应激性溃疡等。现场急救：1.迅速脱离热源2.抢救生命3.预防休克 4.保护创面和保暖 5.尽快转移护理措施1、维持有效呼吸（1）保持呼吸道通畅 及时清除口鼻及呼吸道的分泌物：鼓励病人深呼吸、用力咳嗽及咳痰；对气道分泌物多者，定时翻身及拍背，改变体位，以利于分泌物排出。（2）加强观察 若发现病人有刺激性咳嗽或咳黑痰、呼吸困难、呼吸频率增快，Spo2下降、血氧分压下降等表现，应积极做好气管切开及气管插管的准备。（3）吸氧 中重度呼吸道烧伤病人多有不同程度缺氧，一般用鼻导管或面罩给氧，氧浓度为40%左右，氧流量45L/min,合并CO中毒者可经鼻导管给高浓度氧或纯氧吸入，有条件者积极采用高压氧疗。（4）加强气管插管及气管切开后的护理 严格无菌操作，正确进行气管内吸引。给予蒸汽吸入、雾化吸入含有抗菌药物、糜蛋白酶的液体，保持呼吸道湿润，以控制呼吸道炎症及稀释痰液。2、补充液体、维持有效循环（1）建立静脉输液通道 迅速建立23条能快速输液的通道，保证各种液体及时输入，尽早恢复有效循环血量。（2）合理安排输液的种类及速度 遵循“先晶后胶、先糖后盐、先快后慢”的输液原则合理安排输液的种类及速度。3.加强创面护理，促进愈合（1）抬高肢体 肢体烧伤者，保持各关节处于功能位，适当的进行局部肌锻炼。观察肢体末梢血运循环情况，如皮温和动脉搏动。（2）保持敷料清洁和干燥 采用吸水性强的敷料，若敷料被渗液浸湿、污染或有异味时应及时更换，包扎时压力均匀，达到要求的厚度和范围。（3） 适当约束肢体 极度烦躁和意识障碍者，适当予以肢体的约束，以防止无意抓伤。（4）定时翻身 定时为病人翻身，以避免创面因长时间受压而影响愈合。（5）用药护理 定期做创面、血液及各种排泄物的细菌培养和药敏试验，合理应用广谱、高效抗菌药及抗真菌药物，注意药物配伍、观察用药效果及不良反应。（6）病室温度 接受暴露疗法病人的病室温度应控制在2832，相对湿度50%60%。健康指导1. 创面愈合后嘱病人避免使用刺激性强的肥猪和过