骨质疏松PPT课件.ppt

骨质疏松症 osteoporosisOP 晋城市人民医院内分泌科 定义 是一种代谢性骨病 特点有 低骨量骨组织微结构破坏骨质脆性增加 易于骨折 2 OP的危害 骨质疏松是世界范围内的常见 多发病 发病率已升至第6位全世界患骨质疏松的人数已超过2亿美国每年用于骨质疏松方面的直接和间接耗资达100亿美元我国政府已将其与糖尿病 老年性痴呆一起列为三大重点攻关的老年性疾病 3 正常骨小梁的结构 4 骨质疏松的骨小梁结构 5 骨质疏松的骨小梁破坏过程 6 分类 原发性I型 绝经后OP PMOP 发生于绝经后 多为骨转换率 也称骨转换型OP II型 老年性OP 多见于60岁以上的老人 女 男 2继发性内分泌代谢疾病性腺功能减退症 甲亢 甲旁亢 Cushing综合征 1型糖尿病等全身性疾病器官移植术后 肠营养不良综合征 神经性厌食 肌营养不良症 慢性肾衰竭 骨髓纤维化 白血病 SLE 营养不良症等 7 病因和发病机制 正常成熟骨的代谢主要以骨重建形式进行 破骨细胞吸收旧骨形成骨转换稳定状态成骨细胞生长新骨OP从骨代谢角度 骨重建过程失衡的结果骨吸收 骨形成 使骨量不断丢失 协调活动 8 9 1 影响骨质疏松的因素 峰值骨量 骨丢失率 骨量 骨的结构 有机基质 骨的矿化 微小损伤 骨折危险 骨质量 骨强度 10 骨量变化的自然规律 骨重建 即骨的吸收和形成 是一个连续不断的过程 正常情况下 分 骨量上升及储备期 30 35岁 骨形成 骨吸收 骨质积累 骨密度逐渐 骨骼发育 完成骨量储备 并达到高峰 称峰骨量 PBM 骨代谢相对平衡期 女30 50岁 绝经期 男30 70岁 骨形成 骨吸收速度相对减漫 骨量缓慢丢失 二者基本处于一种动态平衡 基本骨量减少期 女绝经期 后 进入快速骨量丢失期 男70 女65岁后 出现增岭骨骼退化而骨丢失 11 骨量变化的自然规律 年丢失率0 3 1 而女性在绝经的头3 5年 年丢失率3 7 骨质丢失速率与骨转换率 被激活的骨重建单位数的多少 有关 影响人体骨量的重要因素 增龄性骨丢失前的PBMPBM低 成年后OP可能性增加 发病年龄提前PBM越高 OP可能性越小或发生时间越晚 至PBM年龄以后 OP发生主要取决于骨丢失的量和速度 12 正常人峰值骨量 骨密度 平均年龄正常值 1SD 2SD 13 成年以后 骨转换的趋势 年龄 骨代谢转换率 骨矿密度或骨矿含量 每年骨矿含量丢失约0 5 老年男性骨矿含量 速率慢于老年女性 后者老年因素 雌激素缺乏共同作用 骨矿含量的丢失伴有骨微结构的紊乱和破坏 到一定程度 小梁变形 窄 细 弯 断裂 微损害 微骨折 吸收 形成空洞 小梁减少皮质变薄脆性增加 自发性压缩性骨折 如椎体 横断性骨折 如股骨颈 桡骨远端 小梁变形 窄 细 弯 断裂 微损害 微骨折 吸收 形成空洞 小梁减少皮质变薄 脆性 14 骨吸收 溶骨作用 过程 干细胞 破骨细胞前体 破骨细胞 单核细胞 吞噬细胞 分泌化学物质 酶 细胞因子 溶解骨基质 骨矿物质游离 骨吸收 15 骨吸收影响因素 1 妊娠和哺乳需钙量增加 摄入不足 吸收障碍 则动用骨盐维持血钙水平 骨质疏松发生 雌激素抑制骨吸收 缺乏使破骨细胞功能增强 骨丢失加速 PMOP的主要原因 性激素为青春期骨骼突发生长的始动因子 突发生长延迟可致峰值骨量下降 1 25 OH 2D 促进钙结合蛋白生成 增加肠钙吸收 缺乏致骨盐动员加速 骨吸收增强 16 PTH使成骨细胞分泌骨吸收因子 IL 6 IL 11 促进破骨细胞作用 年龄 肠钙吸收减少 1 25 OH 2D 生成量 血PTH逐年 导致骨吸收增多和OP 部分PMOP患者有轻度原发性甲旁亢的临床表现 称为绝经后原发性甲旁亢 血钙 ALP 骨钙素和血PTH均 骨转换率加速 骨吸收影响因 2 17 骨吸收影响因素 3 细胞因子IL 1 IL 6和TNF 促进破骨细胞分化 刺激骨吸收 随年龄增加 护骨素表达 破骨细胞生成 骨质丢失加速 18 骨形成 主要由成骨细胞介导骨原细胞 成骨细胞 基质 胶原蛋白和其他基质物资 纤维网架 类骨质 正常骨组织 骨外膜的内层骨小梁骨膜表面 矿化 19 PBM影响因素 1 遗传因素 决定了70 80 的峰值骨量 受多种基因 VD R E R IL 6 IGT 1等影响 股骨颈长度与遗传有关 是否骨折钙的摄入量钙是骨矿物质中最主要的成分 骨矿化 在骨的生长发育期和钙需要量增加时 如妊娠 哺乳等 摄入钙不足将影响PBM 20 PBM影响因素 2 生活方式和生活环境体力活动 成骨细胞和骨细胞具有接受应力 负重等力学机械刺激的接受体 是刺激骨形成的一种基本方式其它OP易发因素 吸烟 酗酒 高蛋白 高盐饮食 大量饮用咖啡 维生素D摄入不足和光照减少 长期卧床和失重 如太空宇航员 21 临床表现 多数病人无表现 不就诊 骨痛和肌无力以腰背痛多见 约70 80 也可全身骨痛 弥漫性 无固定部位和压痛点 劳累 活动后加重 负重能力下降或不能负重 22 疼痛导致骨质疏松的恶性循环 疼痛骨折 骨吸收增加 病情加重 骨质疏松的恶性循环 活动减少卧床 23 临床表现 身材缩短 驼背多在疼痛后出现 椎体压缩骨折 变形 脊椎前倾 每椎体缩短2mm左右 身长平均缩短3 6cm 呼吸功能下降胸 腰椎压缩性骨折 胸廓畸形 使肺活量和最大换气量显著减少 加之老年人肺功能下降 常出现胸闷 气短 呼吸困难等症状 骨折常因轻微活动 创伤而诱发 弯腰 负重 挤压 摔倒 多发部位 脊柱 髋骨 前臂 老年前期以桡骨远端骨折 Colles骨折 多见 老年期以后腰椎和股骨上端骨折多见 24 多发部位 脊柱 髋骨 前臂 桡骨远端骨折 Colles骨折 股骨上端骨折 腰椎压缩性骨折 25 诊断方法和标准 病史 体检 基本依据X线片 BMD测定 确诊依据据BMC BMD结果确定 1995 HWO 用同性别的骨量峰值 所测骨量值正常骨量范围 1SD低骨量 1SD 2 5SD 骨质疏松 2 5SD严重OP 2 5SD 一处或多处自发性骨折 26 1原发性OP 坏血病 维生素C缺乏症 I型 绝经后 药物II型 老年性 糖皮质激素 继发性OP肝素 内分泌性抗惊厥药甲旁亢甲氨蝶呤Cushing综合征环孢素性腺功能减退症LHRH激动剂和GnDH拮抗剂甲亢含铝抗酸药催乳素瘤和高催乳素血症 制动I型糖尿病 肾脏疾病生长激素缺乏症慢性肾衰竭 血液病肾小管性酸中毒浆细胞病 骨髓瘤或巨球蛋白血症 营养性疾病和胃肠疾病系统性肥大细胞增多症吸收不良综合征白血病和淋巴瘤静脉营养支持 肠外支持 镰状细胞贫血和轻型球蛋白生成障碍性贫血胃切除术后高雪 Gaocher 病肝胆疾病骨髓增生异常综合征慢性低磷血症 结缔组织病 其他 成骨不全家族性自主功能障碍 Ehlers Danlos综合征反射性交感性营养不良症 Marfan综合征 骨质疏松症分类 P871 27 BMD的测定方法 双能X线吸收测定 DXA绝经后OP I型多表现为骨形成和骨吸收过程增高 称高转换型 老年性OP 型多表现为骨形成和骨吸收的生化指正常或降低 称低转换型 28 骨代谢转换率评价 骨形成指标碱性磷酸酶 ALP 来源于肝 骨 破骨或成骨占优势均升高 提示骨转换增高骨钙素 BGP 由成骨细胞分泌 是骨更新的敏感指标 骨转换率增高时升高血清I型胶原羧基端前肽 PICP 是成骨细胞合成胶原时的中间产物 是反映成骨细胞活动状态的敏感指标 与骨形成呈正相关 29 骨吸收指标血浆抗酒石酸酸性磷酸酶 TRAP由破骨细胞释放 骨吸收状态的敏感指标 老年性OP增高不显著 尿中胶原吡啶交联 PYr反映骨吸收和骨转移的指标 老年性OP增高不显著 30 高转换型和低转换型OP临床特点 31 鉴别诊断 内分泌性OP血液系统性OP结缔组织性OP其他OP 32 原发性与几种继发性骨质疏松症的鉴别 33 治疗与预防 一般治疗 运动 运动可增加和保持骨量钙剂 必须元素钙800 1200mg d牛奶钙剂维生素D 基本生理需要 光照 200IU d预防OP 继发甲旁亢 井下 800 2000IU dOP 骨软化 佝偻病 先钙数日 400 骨化三醇0 25 0 5 g d 阿法骨化醇0 25 1 g d其他辅助性治疗 户外活动戒烟酒少咖啡多食豆类 含钙镁 异黄酮类 35 对症治疗 疼痛者非甾体类抗炎药 阿司匹林消炎痛 畸形者固定 其他骨折者牵引 固定 复位或手术治疗 物理疗法 康复治疗 36 特殊治疗 雌激素和选择性雌激素受体调节剂适应症 主要用于绝经后骨质疏松症的预防 亦可为治疗用药 围绝经期伴或不伴骨量减少者 卵巢早衰或因各种原因切除卵巢者不宜或暂不宜使用雌激素者 子宫内膜癌和乳腺癌者 子宫内膜异位者 不明原因阴道出血者 活动性肝炎或其他肝病伴明显肝功能异常者 系统性红斑狼疮者 活动性血栓栓塞性病变者 37 雌激素制剂与剂量微粒化17 雌二醇1 2mg d炔雌醇10 20ug d替勃龙1 25 2 5mg d尼尔雌醇1 2mg 半月利维爱 兼雌 孕激素 0 25mg 日选择性雌激素受体调节剂用于无更年期症状 无血栓栓塞性疾病的POMP的治疗 他昔莫芬 雷洛昔芬 雌激素和选择性雌激素受体调节剂 38 雌激素和选择性雌激素受体调节剂 治疗监测 定期妇科检查 乳腺检查 定期BMD测定 定期阴道B超 观察子宫内膜厚度 反复阴道出血者减少用量或停药 39 雄激素能增加骨细胞的分化和ALP活性 促进IGF 2受体和IGF 的合成 增加骨量 减少骨折 用于男性骨质疏松的治疗苯丙酸诺龙 司坦唑醇肝损害 水钠潴留的副作用 40 降钙素骨吸收抑制剂适应证 高转换型骨质疏松患者 骨质疏松伴或不伴骨折 主要是脊椎压缩性骨折 者 止痛效果好 变形性骨炎者 急性高钙血症或高钙血症危象者制剂 剂量鲑鱼降钙素 密钙息 Miacalci 50 100U 1 2次 日 皮下或肌肉注射 长期50 100U 1 2次 周鳗鱼降钙素 益钙宁 依降钙素 Elcatonin 20U肌注 2次 周 注意事项 过敏者禁用或慎用患者 用前补充钙剂和维生素D 孕妇禁用 41 二磷酸盐作用机制未明 抑制破骨细胞生成和骨吸收 破骨细胞胞饮后活性受抑适应证 骨吸收明显增强的代谢性骨病 原发性和继发性骨质疏松症 主要适用于高转换型 尤高转换型PMOP有不宜雌激素治疗者 类固醇性骨质疏松症禁忌证骨转换率正常或降低者不宜单用 42 二磷酸盐制剂 剂量依替瞵酸二钠400mg d早餐前1小时空腹服 2 3周 隔月1疗程帕米瞵酸钠20 90mg缓慢静点 1 月 连3月 之后每3月注射1次阿仑瞵酸钠10mg d服药期间无需间隔唑来瞵酸二钠 氯屈瞵酸二钠 因卡瞵酸二钠等注意事项 损害骨矿量 低剂量间歇用药 用药期间需补充钙剂 消化道反应较多 偶发浅表性消化性溃疡 血栓