第31章腹外疝

腹外疝(Hernia)马 军普外五病房2014-03-04,本章所需掌握内容,概论部分*（基本概念） 斜疝与直疝的鉴别要点*（常见考点） 腹股沟的解剖,包括腹股沟区，腹股沟管,直疝 三角和股管等部位*（难点） 腹股沟疝的临床表现* 腹股沟疝治疗方法和基本原则* 嵌顿疝和绞窄性疝的处理原则 *,腹外疝的概念,任何脏器或组织离开了原来的部位，通过人体正常的或不正常的薄弱点、缺损或孔隙进入另一部位，称为“疝”。腹外疝: 腹内脏器或组织经腹膜壁或盆腔的薄弱点或缺损向体表突出。腹内疝：腹内脏器或组织不正常地进入原有的或因病变而形成的腹内孔隙而发生。,病因,腹壁强度降低和腹内压增高二大因素： 1腹壁强度降低： 解剖的薄弱处：见于某些组织穿过腹壁的部 位，如精索或子宫园韧带穿 过腹股沟管、股动、静脉穿 过 股管、脐血管穿过脐环处， 白线。 手术切口愈合不良等。,病因,2腹内压增高：咳嗽、慢性便秘、排尿困难。,病理解剖,疝环、疝囊、疝内容物、疝外被盖疝环：位于疝囊颈，疝囊的狭窄部分疝囊：壁层腹膜的突出部分疝外被盖：疝囊以外的各层组织疝内容主要是小肠，大网膜次之其它：盲肠、兰尾等少见,11,上腹部疝,股疝,腹壁疝/切口疝,腹股沟疝,脐疝,疝的种类,疝的类型, 易复性疝(reducible hernia)： 腹股沟区肿块，可以还纳入腹腔， 站立时， 腹腔压力增高时肿块又出现。 难复性疝(irreducrible hernia)： 疝内物反复突出致囊颈处摩擦，产生粘连， 疝内容物不能完全回纳。 滑动性疝： 盲肠、乙状结肠或膀胱等内脏随之下移而成为 疝囊壁的一部分。, 嵌顿性疝(incarerated hernia)： 疝环小而腹内压突然增高时， 疝内容物可以强行扩张疝囊颈进入疝囊，随后因囊 颈的弹性收缩，将内容物卡住， 使其不能回复腹腔。最容易嵌额的是股疝； 肠系膜血管静脉回流受阻，导致肠管淤血、水肿、动脉搏动尚存在。 嵌顿解除以后，上述病变可以恢复正常。,疝的类型,疝的类型, 绞窄性疝(strangulated hernia)： 嵌顿性疝发展至肠壁动脉血流障碍阶段。肠壁逐渐失 去其光泽、弹性和蠕动能力，终于黑 变坏死。 嵌顿性疝和绞窄性疝实际上是一个病理过程的二个阶段，在临床上很难区分。,疝的类型,(6).肠管壁疝（Richter hernia)：嵌顿的疝内容物为肠管壁的一部分(7).Littre hernia：嵌顿的疝内容物是小肠憩室，常见的是Meckel 憩室(8).W疝：逆行嵌顿性疝，疝囊内各嵌顿的肠袢之间的肠管可隐藏在腹腔内，疝囊内肠管和腹腔内肠管可以同时发生坏死；疝囊内肠管尚存活，但腹腔内的肠管已坏死,腹股沟疝,分成腹股沟斜疝和腹股沟直疝。 斜疝位于腹壁下动脉外侧的腹股沟管内环突出、向下、向内、向前经过腹股沟管， 再穿出腹股沟外环，进入阴囊。 直疝从腹壁下动脉内侧的直疝三角区突出，不经过内环，也不经过进入。 斜疝是最多的腹外疝，发病率占全部腹外 疝的 90；男性多于女性，右侧多于左侧。,腹股沟的解剖,腹股沟区解剖层次：由浅至深，由以下各层(1).皮肤、皮下组织和浅筋膜(2).腹外斜肌腱膜 :腹股沟韧带；陷窝韧带； 耻骨梳韧带；外环（皮下环）：在腹外斜肌键膜、耻骨结节上方的（裂隙）。在腱膜与腹内斜肌之间有髂腹下神经、髂腹股沟神经；,腹股沟的解剖,(3)腹内斜肌和腹横肌：联合键：由腹内斜肌和腹横肌融合形成；(4)腹横筋膜：腹股沟管的底有一卵园形裂隙即内环（腹环）(5)腹膜外脂肪和壁层腹膜：,2. 腹股沟管：长45cm；,前壁：腹外斜肌腱膜及外侧 l3部有腹内斜 肌覆盖； 后壁：腹膜和腹横筋膜及内侧 l3的联合键； 上壁：腹内斜肌、腹横肌的弓状下缘； 下壁：腹股沟韧带和陷窝韧带。 内口：腹横筋膜的卵圆形裂隙。 外口：腹外斜肌腱膜的三角形裂隙。,3. 直疝三角：外侧：腹壁下动脉；内侧：腹直肌外缘；底边：腹股沟韧带。,腹股沟疝的发病机制,先天性解剖异常鞘突下段在婴儿出生后不闭锁或闭锁不完全右侧睾丸下降比左侧晚和鞘突闭锁迟，导致右侧腹股沟疝较左侧多见后天性腹壁薄弱或缺损腹横肌和腹内斜肌发育不全腹肌松弛：弓状下缘与腹股沟韧带分离腹内斜肌弓状下缘发育不全或位置偏高,一临床表现及诊断,（一）普通疝：1腹股沟区肿块：在咳嗽及站立时出现，平 卧或用手法可以还纳，难 复性疝时不能完全还纳。2局部胀痛：3消化不良或便秘等症状：难复性疝：症状不能完全还纳。,（二） 嵌顿性疝：,1疝块突然增大伴疼痛：肿块不能还纳， 紧张而发硬， 有触痛。2机械性肠梗阻表现：腹痛，恶心，呕 吐，腹胀，肛门 停止排便及排气。,（三）绞窄性疝：,1疝块：可以疼痛，也可因出现嵌顿肠襻 坏死穿孔而疼痛缓解。2疝外被盖组织的急性炎症。3全身中毒及感染症状。4绞窄性肠梗阻表现。,（四）直疝：,1年老体弱者。2腹股沟内侧、耻骨结节上外方出现 半球形肿块，平卧位自行消失。,（五）斜疝与直疝的鉴别：,1术前鉴别：回纳后压住内环，不突出的是 斜疝；疝仍可突出的是直疝。 2术中鉴别：疝囊在腹壁下动脉外侧的是斜 疝；疝囊在腹壁下动脉内侧的 是直疝。,斜疝与直疝鉴别要点,斜疝 直疝发病年龄 儿童及青壮年 老年突出途径 腹股沟管、进阴囊 直疝三角、不进阴囊疝块的外形 椭圆或梨形，上部呈蒂柄状 半球形、基地较宽回纳疝块后压住内环 疝块不再突出 疝块仍可突出精索与疝囊的关系 精索在疝囊后方 在疝囊的前方疝囊颈与腹壁下动脉的关系 疝囊颈在腹壁下动脉外侧 在内侧嵌顿的机会 较多 及少,二鉴别诊断,1睾丸鞘膜积液： （1）肿块完全在阴囊内，其上是可以清楚地摸 到；而斜疝在体外摸不到肿块的上界，肿 块有柄蒂通入腹腔深处。（2）透光试验阳性。（3）睾丸鞘膜积液在积液中扪及睾丸；斜疝在 肿块后方扪及睾丸。,2交通性鞘膜积液： 挤压肿块，因积液可以被挤入腹腔，体积 可以逐渐缩小。3精索鞘膜积液： 肿块小位于腹股沟管内，牵拉同侧睾丸可 见肿块移动。4隐睾： 阴囊内睾丸缺如。5急性肠梗阻： 诊断肠梗阻时应考虑有疝的存在。应检查 腹部和腹股沟。,三治疗,（一）非手术治疗 1非手术治疗指征：（1）一岁以内婴儿：可以绷带压迫内环。（2）老年体弱或伴有其它严重疾病而禁忌手 术者：疝气带。,（二）手术治疗,禁忌：慢性咳嗽、排尿困难、便秘、脱 水、妊娠等腹腔压力增高时。手术方法为：传统的疝修补术无张力疝修补术经腹腔镜疝修补术,1. 传统疝修补术,手术的基本原则：疝囊高位结扎：疝修补：加强或修补腹股沟管的前壁或后壁,（1）疝囊高位结扎术：,适应征：幼儿绞窄性肠梗阻因肠坏死，局部有严重感染。手术方式：显露疝囊颈，高位结扎或贯穿缝合，然后切除疝囊，防止内脏进入疝囊。,前壁Ferguson氏法：加强腹股沟管前壁在精索前方，将弓状下缘和联合腱缝至腹股沟韧带上适用：腹横筋膜无明显的缺损、腹股沟管后壁尚健全的斜疝和直疝。,(2). 疝修补术：,(2). 疝修补术：,后壁Bassini氏法： 在精索后方，把弓状下缘和联合腱缝至腹股沟韧带上，置精索于腹内斜肌与腹外斜肌腱膜之间。 适用：斜疝、直疝。,Halsted氏法：加强后壁精索移位于腹外斜肌腱膜前，把精索移动至腹壁皮下层与腹外斜肌腱膜之间。适用：老年人后壁薄弱者。,(2). 疝修补术：,(2). 疝修补术：,Mcvay氏法：加强后壁在精索后方把弓状下缘和联合腱缝至耻骨韧带上适用：斜疝、直疝、股疝及复发性疝。,(2). 疝修补术：,Shouldice法：加强后壁将腹横筋膜自耻骨结节处向上切开达内环，然后两叶重叠缝合，即先将外下叶缝于内上叶的深面，再将内上叶的边缘缝于髂耻束上，再造内环；余同Bassini手术以上四种后壁修补法适用于腹横筋膜已经哆开、松驰、腹股沟管后壁较为薄弱的病人。Mcvay多用于大的斜疝，复发疝、直疝,2.无张力疝修补术 （tension-free hernioplasty),手术：分离出疝囊后，将疝囊高位结扎复位，人造材料修补腹股沟管厚壁。优点：修补无张力，无牵涉痛，节省手术时间,3. 经腹腔镜疝修补术,经腹膜前法完全腹膜外法经腹腔内法,单纯疝环缝合法：用钉或缝线缩小内环,从内部用补片加强腹壁,（三）嵌顿性、绞窄性疝处理原则：,嵌顿性疝原则上应急症手术，有以下情况，手法复位指征：（1）嵌顿时间在34小时以内，局部压痛不明显， 也无腹部压痛或腹肌紧张等腹膜刺激征；（2）老年体弱或伴有其它较严重疾病而估计肠襻 尚未绞窄坏死者。,（三）嵌顿性、绞窄性疝处理原则：,1需急症手术以解除梗阻：防止疝内容物坏死并解除肠梗阻。2必要的术前准备：纠正水电酸碱平衡、输血。3手术的关键在于正确判断肠管（疝内容物） 的生命力， 根据病情确定处理方法。,3.嵌顿性疝注意事项：,如嵌顿的肠袢较多，应特别警惕逆行性嵌顿的可能。切勿把活力可疑的肠管送回腹腔，以图侥幸。少数嵌顿性或绞窄性疝，临手术时因麻醉的作用疝内容物自行回纳腹内，以致在术中切开疝囊时无肠袢可见。凡施行肠切除吻合术的病人，因手术区污染，在高位结扎疝囊后，一般不宜作疝修补术，以免因感染而致修补失败。,股 疝femoral hernia,定义：疝囊经股环、股管向卵园窝突出的疝。股疝多见于中年以上的妇女，因其女性骨盆较宽广、联合肌腱和陷窝韧带较薄弱、以致股管上口宽大松驰的缘故。,股管的解剖,狭长的漏斗形间隙，长约11.5cm， 上下二口。上口：即股环，11.25cm，有股环隔 膜覆盖，前沿为腹股沟韧带；后缘为耻 骨梳韧带； 内缘为陷窝韧带；外缘为股 静脉。 下口：卵园窝。,病理解剖,1腹压增高腹腔脏器股环股管。2股疝最易嵌顿，内容物多为小肠大 网膜。因为： 股管是垂直的； 疝块在卵园窝处向前转折形成一 锐角； 股环本身较小，周围多坚韧的韧 带。,临床表现,1易复性股疝： 卵园窝处可复性肿块，患处肿胀、痛感，平 卧回纳内容物后，疝块有时并不完全消失； 因囊颈狭小，咳嗽冲击感不明显。2嵌顿性股疝： 卵园窝处肿块伴疼痛； 急性机械性肠梗阻症状。,鉴别诊断,1斜疝： 斜疝位于腹股沟韧带的上内方，可扪及外环； 股疝位于腹股沟韧带的下内方，不可扪及外环。2脂肪瘤： 脂肪瘤基底不固定，活动度大；股疝基底固定 而不能被推动。,3肿大淋巴结： 可在同侧下肢找到原发灶，外观呈椭圆型；股 疝半球形，嵌顿时有急性机械性梗阻。4. 大隐静