糖尿病患者的血脂管理

糖尿病患者的血脂管理,内 容,2,糖尿病患者CVD发生风险更高,Booth GL, et al. Diabetes Care. 2006;29(1):32-7.,1992-2000年加拿大安大略地区调查,3,与非糖尿病患者相比，糖尿病患者更容易并发CVD,二十年间，糖尿病CVD并发症出现最大幅度降低,Gregg EW, et al. N Engl j Med. 2014 Apr 17;370(16):1514-23,急性MI： 67.8%卒中： 52.7%下肢截肢： 51.4%ESRD： 28.3%高血糖危象死亡： 64.4%,ASCVD：动脉粥样硬化性心血管疾病ESRD：终末期肾病,研究数据：来自美国健康随访调查（NHIS）数据库、美国医院出院调查数据库、美国肾脏数据系统及美国国家生命统计系统。,CVD并发症的大幅降低与糖尿病血脂管理的改进和他汀的使用有关,These studies were followed by steady improvements in diabetes care, self-management behaviors, and risk-factor control and by the dissemination of new, effective pharmacologic approaches and medical procedures, such as statin use and coronary revascularization. 这些研究（显示并发症的降低）伴随着糖尿病管理、自我行为管理和风险因素管理的持续改进，同时伴随着新的、有效的药物干预手段和医疗手段的广泛使用，如他汀和冠脉血运重建。,Gregg EW, et al. N Engl j Med. 2014 Apr 17;370(16):1514-23,These changes, paralleled by enhanced management of risk factors and improvements in blood pressure, lipid levels, and smoking cessation这些改变，伴随着风险因素管理水平的提高和血压、血脂及戒烟的改进,权威指南一致推荐：糖尿病患者血脂干预的首要目标是LDL-C,Grundy SM,et al. Circulation. 2004;110:227-239.中华心血管病杂志. 2007;35(5):390-409.中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南2013年版（征求意见稿）American Diabetes Association. Diabetes Care. 2014;37 Suppl 1:S14-80,CTT荟萃分析进一步证实：LDL-C每降低1.0mmol/L ，糖尿病患者的主要血管事件显著降低21%,CTT Collaborators, Lancet 2008; 371: 117-125,Meta分析对14项研究，共18686例糖尿病患者和71370名无糖尿病个体进行比较分析，平均随访4.3年，以评估LDL-C每降低1.0mmol/L，对糖尿病患者临床预后的影响。,CTT协作组荟萃分析（n=18686）,173103.022 有效期至2015年9月10日,权威指南推荐：糖尿病患者降LDL-C目标,Reiner Z, et al. Eur Heart J. 2011;32(14):1769-818.Garber AJ, et al. Endocr Pract. 2013 Mar-Apr;19(2):327-36.Rydn L, et al. Eur Heart J. 2013 2013Oct;34(39):3035-87 中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南2013年版American Diabetes Association. Diabetes Care. 2014;37 Suppl 1:S14-80,8,2011年,2013年,2013年,2014年,ESC/EAS 血脂异常管理指南,ESC/EASD 糖尿病、糖尿病前期和CVD指南AACE T2DM管理流程,ADA 糖尿病诊疗指南,中国CDS糖尿病诊疗指南,内 容,9,糖尿病患者优化他汀选择的“金三角”,他汀,瑞舒伐他汀多位点结合，抑制HMG-CoA还原酶效力更强,1. McTaggart F, et al. Am J Cardiol. 2001;87(suppl):28B32B.2. Istvan ES, et al. Science. 2001;292(5519):1160-4.,他汀类药物与HMG-CoA还原酶的结合位点1,2,辛伐他汀,阿托伐他汀,瑞舒伐他汀,IC50值：抑制HMG-CoA还原酶一半活性所需要的药物浓度,No.1、2、3、4：与HMG CoA还原酶结合部位,不同剂量他汀的LDL-C降幅,2014年CCEP血脂异常防治专家建议,来源：FDA官方网站通告,在合并糖尿病患者中，瑞舒伐他汀强效降低LDL-C优于阿托伐他汀,一项大型荟萃分析，共分析了37项、研究期4周的32258例血脂异常患者接受瑞舒伐他汀、阿托伐他汀、辛伐他汀治疗的随机对照研究，探讨三种他汀类药物剂量增加与其降脂疗效，及使患者达标之间的关系。其中糖尿病亚组中对8859例伴糖尿病的血脂异常患者进行了分析,Karlson BW, et al. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2012 Sep;22(9):697-703.,VOYAGER糖尿病亚组分析(n=8,859),因瑞舒伐他汀40mg在中国未注册故原文中40mg瑞舒伐他汀相关数据在该图表中被删去,瑞舒伐他汀 10mg降低LDL-C的疗效显著优于阿托伐他汀20mg瑞舒伐他汀20mg强效降低LDL-C达50%，与阿托伐他汀80mg相当,内 容,14,糖尿病患者优化他汀选择的“金三角”,他汀,药物相互作用是他汀治疗中需关注的安全问题,Zeljko Reiner, et al. European Heart Journal .2011;32:17691818中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会. 中华心血管病杂志。 2007;35(5):390-410.,2013年CFDA基于安全性和药物相互作用的考虑，要求所有他汀重新修订药品说明书,绝大多数中国糖尿病患者需要合并用药，是药物相互作用的高危人群,Ji L, et al. Am J Med. 2013 Oct;126(10):925.e11-22.Kellick KA, et al. J Clin Lipidol. 2014;8(3 Suppl):S30-46,一项横截面的、多中心观察性研究，入组了104家医院的25,817例2型糖尿病成人患者，测量患者的糖化血红蛋白、血压、总胆固醇水平，并参考其目标水平(2010年版中国2型糖尿病指南)。以了解治疗和患者特点对预后的影响。,CCMR-3B研究（n=25,817）,17,中国人群是药物相互作用的高危人群2014 NLA他汀安全性共识,细胞色素P450代谢介导的药物相互作用是他汀介导肌、肝毒性的危险因素,Bottorff MB. Prev Med Manag Care. 2004;4 :S30-37.Michael Schachter. Fundamental & Clinical Pharmacology. 2004;19:117125 Maeda A, et al. Atherosclerosis. 2010;208(1):112-8Rosenson RS. Am J Med. 2004;116(6):408-16,173103.022 有效期至2015年9月10日,与经CYP450 3A4代谢药物合用，导致肌肉、肾脏、肝脏不良反应显著增加,一项回顾性观察研究，对2000年7月1日至2004年12月1日期间行政管理式医疗索赔数据库里因与他汀暴露相关的肌肉、肝脏和肾脏疾病住院的患者的数据进行分析，以了解他汀的安全性。,Cziraky MJ, et al. Am J Cardiol. 2006;97(8A):61C-68C.,95%CIP 值,肌痛,药物相关肾脏不良事件,药物相关肝脏不良事件,一项回顾性观察研究：他汀+CYP450 3A4抑制剂 vs. 他汀(n=473,343),2.08-17.380.001,1.62-3.230.000,1.35-2.010.001,5倍,1.3倍,70%,瑞舒伐他汀 90%原形排泄，未见经CYP450 介导的药物相互作用,Bellosta S, et al. Circulation. 2004;109(23 Suppl 1):III50-7. 瑞舒伐他汀说明书,瑞舒伐他汀与CYP450 3A4抑制剂合用，未见CYP450 3A4介导的AUC倍数升高,Neuvonen PJ, et al. Pharmacol Ther. 2006 Dec;80(6):565-81.Ji L, et al. Am J Med. 2013 Oct;126(10):925.e11-22.,（）：基于药代动力学特征,回顾性分析：在同等LDL-C降幅下，瑞舒伐他汀的肝脏安全性良好,研究回顾分析了12,569例接受瑞舒伐他汀治疗的血脂异常患者的安全性，评估瑞舒伐他汀的获益-风险比特性。,Brewer HB Jr. Am J Cardiol. 2003;92(4B):23K-29K.,因瑞舒伐他汀40mg在中国未注册故原文中40mg瑞舒伐他汀相关数据在该图表中被删去,173103.022 有效期至2015年9月10日,回顾性分析：在同等LDL-C降幅下，瑞舒伐他汀的肌肉安全性良好,研究回顾分析了12,569例接受瑞舒伐他汀治疗的血脂异常患者的安全性，评估瑞舒伐他汀的获益-风险比特性。,Brewer HB Jr. Am J Cardiol. 2003;92(4B):23K-29K.,因瑞舒伐他汀40mg在中国未注册故原文中40mg瑞舒伐他汀相关数据在该图表中被删去,LDL-C的降低（%）,173103.022 有效期至2015年9月10日,在糖尿病合并血脂异常的患者中，瑞舒伐他汀对轻中度CKD患者肾功能的影响与阿托伐他汀相似,一项随机、双盲、平行组研究，比较瑞舒伐他汀和阿托伐他汀对2型糖尿病患者的尿白蛋白排泄率(UAE)的影响。研究纳入465例伴血脂异常的2型糖尿病患者，给予瑞舒伐他汀 10-40mg （n=172）、阿托伐他汀 10-80mg （n=172）。治疗16周后观察疗效。,Sorof J et al. Diabetes Res Clin Pract. 2006;72(1):81-7.,中度肾功能不全患者（基线eGFR0.05,P0.05,基线,终点,基线,终点,所有人群,URANUS研究,与阿托伐他汀不同，瑞舒伐他汀不影响经CYP450 3A4代谢的降糖药物的代谢,在体内，格列美脲的代谢很少受瑞舒伐他汀影响，预计两者无药物相互作用。在体内，阿托伐他汀强效抑制格列美脲的代谢。,Galani V, et al.J Young Pharm. 2010 Apr;2(2):196-200.Williams S, et al. Psychosomatics 2007;48(6):537-47.,糖尿病患者优化他汀选择的“金三角”,他汀,瑞舒伐他汀在同等LDL-C降幅下，性价比高,Reiner Z, et al. Eur Heart J. 2011;32(14):1769-818国家发展改革委关于调整呼吸解热镇痛和专科特殊用药等药品价格及有关问题的通知(发改价格20124134号)， 附件1单独定价药品最高零价, 国家发展改革委关于调整部分抗微生物类和循环系统类药品最高零售价格的通知（发改价格发改价格2011440号）， 附件1单独定价药品最高零售价， 国家发展改革委关于国家基本药物零售指导价格 (发改价格20092498号 ),27,*瑞舒伐他汀和阿托伐他汀价格分别出自2012年12月31日和2011年3月2日国家发展改革委文件单独定价药品