C6-5镇痛药

第五节,镇痛药 Analgesics,疼痛的概念:疼痛是一种因组织损伤或潜在的组织损伤而产生的痛苦感觉，常伴有不愉快的情绪或心血管和呼吸方面的变化。它既是机体的一种保护机制，也是临床许多疾病的常见症状。,镇痛药的概念: 作用于中枢神经系统特定部位，在不影响意识和其它感觉的情况下，选择性地缓解或消除疼痛的药物。注意：对病因清楚、有用药指征的疼痛，应适当应用镇痛药；在诊断尚未明确前，应慎用镇痛药，以免掩盖病情，延误诊断和治疗。,机制“抗痛系统”-脑啡肽神经元、脑啡肽和阿片受体脑啡肽与阿片受体结合，调控疼痛感受镇痛药：激动阿片受体，激活脑内抗痛系统，阻断痛觉传导，产生中枢性镇痛作用。,阿片受体分布 1、丘脑、脑室、导水管周围灰质及脊髓胶质区：与疼痛刺激的传入、痛觉的整合及感觉等有关； 2、边缘系统、蓝斑核：与情绪及精神活动有关； 3、脑干的孤束核、极后区：与咳嗽反射、胃液分泌、恶心、呕吐等有关； 4、中脑盖前核：与缩瞳有关。,镇痛药,分类 阿片受体激动药 阿片受体部分激动药：喷他佐辛 其他镇痛药（非依赖性镇痛药）：罗通定,阿片类生物碱: 吗啡,人工合成: 哌替啶,来源占阿片生物碱的10%体内过程吸收：口服首关效应明显，常注射给药 分布：脂溶性低，仅少量透过血脑屏障代谢：经肝脏生成活性代谢产物排泄：主经肾脏，少量经乳汁 半衰期：2.53小时,吗啡 morphine,药理作用（一 ）CNS1 镇静、镇痛: 强大,钝痛效果最好，神经性疼痛稍差, 镇静,安定情绪，提高对疼痛耐受力、欣快感2 抑制呼吸:持久，治疗量：呼吸频率减慢，潮气量降低。急性中毒：呼吸频率可降至3 4次/分，用中枢兴奋剂拮抗 。吗啡还可降低呼吸中枢对CO2敏感性呼吸抑制是吗啡急性中毒致死的主要原因。,3、镇咳：强大，易成瘾，不用于临床（延髓孤束核阿片受体有关）4、其他CNS作用：缩瞳，瞳孔缩小如针尖样（中毒的标志），（激动中脑盖前核的阿片受体），催吐（CTZ）引起恶心呕吐。,（二） 心血管系统扩张血管，引起体位性低血压（激动孤束核阿片受体释放组胺 ）升高颅内压： 抑制呼吸，使体内CO2蓄积，引起脑血管扩张和阻力降低，导致脑血流增加和颅内压增高。,（三）平滑肌 1、 兴奋胃肠道平滑肌和括约肌，强大，持久；抑制胃液等的分泌；抑制中枢，使便意迟钝，致便秘。 2、收缩胆道平滑肌和括约肌,诱发胆绞痛，需与阿托品合用。 3、 收缩输尿管平滑肌和膀胱括约肌，引起尿潴留 4、 大剂量收缩支气管平滑肌，诱发哮喘哮,临床应用镇痛：急性锐痛（严重创伤,烧伤,手术）和晚期癌症内脏绞痛，须与解痉药阿托品合用血压正常的心梗引起的心绞痛（缓解疼痛，减轻焦虑，扩血管，减轻心脏负担）,吗啡 morphine,心源性哮喘（左心衰竭突发肺水肿所致呼吸困难）：机制(1)吗啡扩张外周血管,减低外周阻力，减轻心脏前、后负荷，消除肺水肿(2)降低呼吸中枢对CO2的敏感性，减弱过度的反射性呼吸兴奋，缓解急促浅表的呼吸 (3)中枢镇静作用利于消除紧张焦虑情绪。（休克、昏迷、严重肺部疾患、痰液过多者禁用）3 止泻：急、慢性消耗性腹泻 阿片酊及复方樟脑酊常用,吗啡 morphine,不良反应1 副作用：眩晕，恶心，呕吐，便秘，排尿困难胆绞痛，呼吸抑制。2 耐受和成瘾性戒断症状与蓝斑核放电有关，抑制蓝斑核放电的可乐定可协助脱瘾。3 急性中毒：昏迷、深度呼吸抑制、瞳孔极度缩小。呼吸麻痹是主要致死原因。解救：用含5%CO2的氧气吸氧、静脉注射纳络酮、使用中枢兴奋药尼可刹米等。,禁忌症分娩止痛，哺乳妇女止痛，支气管哮喘和肺心病，颅内压增高及肝功能严重减退者，新生儿和婴儿,可待因(Codeine),又称甲基吗啡。作用特点：(1)在体内可以转变为吗啡；(2)镇痛作用为吗啡的1/12，镇咳作用为1/4， (3) 欣快症及成瘾性也弱于吗啡； (4) 用于中等程度的镇痛和严重干咳。,二、人工合成类,哌替啶(pethidine)又名度冷丁(dolantin)。是临床常用的人工合成镇痛药。体内过程吸收：口服易吸收，常注射给药（显效快）。代谢：肝脏内代谢为哌替啶酸和去甲哌替啶，后者有中枢兴奋作用。排泄：主经肾脏可通过胎盘屏障。半衰期：3小时,药理作用药理作用基本与吗啡相同。1. 镇痛镇静作用：镇痛效价强度为吗啡的1/10，有镇静作用和欣快感，持续时间短；成瘾性轻，产生也较慢。大剂量有时产生兴奋，系去甲哌替啶所致。2.抑制呼吸作用持续时间短,3.平滑肌：可提高胃肠平滑肌及括约肌的张力，但作用弱而短暂，不引起便秘，也无止泻作用。治疗量对支气管平滑肌无影响；不改变子宫收缩节律，不延缓产程。4. 兴奋催吐化学感受器，引起恶心、呕吐。,临床应用1. 镇痛：各种锐痛。分娩止痛(分娩前2h禁用)。内脏绞痛（须配伍解痉药）。镇痛作用弱于吗啡，但成瘾性也比吗啡轻，产生较慢，是目前最常用的镇痛药。2. 心源性哮喘：用于代替吗啡。3. 麻醉前给药：消除患者手术前的紧张、恐惧情绪，减少麻醉药的用量。缺点为呼吸抑制、低血压。4. 人工冬眠：常与氯丙嗪、异丙嗪等组成冬眠合剂，用于冬眠疗法。,不良反应1. 副反应：眩晕、出汗、口干、恶心、呕吐、心悸及因体位性低血压而晕厥等，大剂量致呼吸抑制。2. 耐受性及成瘾性比吗啡轻，久用也可成瘾。3. 中毒时纳洛酮能解救其呼吸抑制作用，但不能对抗其中枢兴奋症状，反可加重。4. 中毒解救可配合抗惊厥药。 禁忌症同吗啡。,其它人工合成镇痛药,二氢埃托啡：镇痛效力为吗啡的600010000倍，用于一般镇痛药无效的慢性顽固性疼痛和晚期癌症疼痛。内脏绞痛时无须与解痉药合用。美沙酮：镇痛强度与吗啡相当，戒断症状轻，用于各种剧痛及吗啡、海洛因成瘾的脱毒治疗。芬太尼：强效镇痛药。镇痛作用强于吗啡，主要用于麻醉辅助用药；与氟哌利多合用，有较强安定镇痛作用。,阿片受体部分激动剂,喷他佐辛(pentazocine),又名镇痛新。镇痛：吗啡的1/3,成瘾性小，戒断症状轻。有“非成瘾性镇痛药”之称。主要用于慢性疼痛、产科止痛。,其他镇痛药,镇痛机制与阿片受体无关，镇痛作用较弱，无依赖性，为非依赖性镇痛药。罗通定特点：1.镇痛作用较弱，对慢性钝痛和内脏绞痛效果好，对创伤、手术后疼痛、晚期癌症的止痛效果差。2. 头痛、痛经及分娩止痛等。,阿片受体拮抗药,纳洛酮（naloxone) 本身无药理活性，但可拮抗吗啡的作用，