PiCCO 2简介

1,PULSION PiCCO plus,Pulse Contour Cardiac Output,高热，呼吸困难，急性肾功能衰竭痰培养：MRSA 治疗：- 生理盐水 - 抗生素- 机械通气,岁，男性，结肠癌术后,D 3 -D 7,呼吸衰竭加重D3, 病人出现ARDS, 氧合指数从 280 (D1) 到 120 (D3). 呼吸机：TV6ml/kg,PEEP9cmH2O,D3,D2,D3, 病人突发急性循环衰竭， BP80/40 mmHg, HR130/min, 少尿，高热T40C,FiO2: 0.8PaO2: 57 mmHgPaCO2: 73 mmHgpH: 6.89HCO3-: 10 mmol/LLactate: 24 mmol/L,BUN: 7.7Creatinin: 169 mmol/L,WBC: 29.3 109/LHb: 9.3 g/dLPlat count: 44x 109/L,Bilirubin: 20 mmol/lASAT: 2341 U/LALAT: 357 U/L,PCT: 100,面对休克，你的第一选择是什么?,A- 液体复苏 B- 多巴胺 C- 去甲肾上腺素 D- 多巴酚丁胺 E- 观察,治疗：2 L 生理盐水 (NaCL and NaHCO3)，NE 3 g/kg/min ，激素尿少. P/F 119,HR: 125 beats/min BP: 80 / 35 mmHg,病情好转不明显,接下来你的治疗?A- 观察B- 继续液体复苏 (1 L 盐水 /1 hr) 然后重新评估C- 增加血管活性药物用量然后重新评估D- 先给强心剂 (多巴酚丁胺)然后重新评估,监测,8,监测,CI: 3.85 L/min/m2 GEDVi: 550 mL/m2 (N: 650-850) EVLW: 21 mL/kg (N 10) PVPI: 6.3,9,HR: 125 beats/minArterial pressure: 80/35 mmHgCardiac Index: 3.85 L/min/m2 GEDVi: 550 mL/m2 (N: 650-850)EVLW: 21 mL/kg (N 10)PVPI: 6.3,HR: 120 beats/minArterial pressure: 100/50 mmHgCardiac Index: 4.42 L/min/m2 GEDVi: 620 mL/m2 (N: 650-850)EVLW: 20 mL/kg (N 65 mmHg. 行血滤抗生素加强为泰能+万古霉素,始, 血流动力学改善， NE在第天停用. D肾功能与呼吸功能均已正常,循环与呼吸：很多时候治疗是矛盾的，尤其是液体方面,抓住主要矛盾，选择最佳治疗方案,此病人的主要矛盾是防止高渗透性肺水肿的进一步恶化，因此选择了NE,对EVLW的认识可以使我们更好的理解心肺的关系，从而做出正确的选择,13,ICU 3 种常见的血流动力学异常,低血容量,血管张力失调,心肌抑制,It is important to assess the degree of each cardiovascular disorderfor applying the best therapy,14,1.什么是PiCCO技术?,PiCCO技术是经肺热稀释技术和脉搏波型轮廓分析技术的综合， 用于进一步的测量血液动力监测和容量管理，并使大多数病人不再需要放置肺动脉导管：,脉搏轮廓分析技术,中心静脉注射,PULSIOCATH,校正,经肺热稀释技术,15,热稀释参数 心输出量CO 全心舒张末期容积 GEDV 胸腔内血容积 ITBV 血管外肺水EVLW 肺血管通透性指数 PVPI 心功能指数CFI 全心射血分数GEF,PiCCO测量下列参数,脉搏轮廓参数 脉搏连续心输出量PCCO 每搏量SV 心率HR 每搏量变异SVV 脉压变异PPV 动脉压力AP 系统血管阻力SVR 左心室收缩指数dPmx,PiCCO测量参数,16,心输出量,PCCO 脉搏轮廓连续心排量Pulse Contour Cardiac OutputPCCI 脉搏轮廓连续心排量指数Pulse Contour Cardiac IndexSV依赖于前负荷，心肌收缩力和后负荷Index (PCCI) related to body surface area,Cardiac Output 每一分钟心脏输出的血液量,17,经肺热稀释非连续性,监测CO,校准,结合了两个技术使得连续心排量计算更精确,动脉轮廓分析 连续 (Beat-by-Beat),18,前负荷 容量参数替代灌注压,前负荷 心腔内的血容量，心脏储备量,GEDV Global End-diastolic VolumeGEDI Global End-diastolic Volume Index心脏四个腔室内血液的总量前负荷是充足CO的必要前提GEDI is indexed to “理想体表面积”,19,ITBV Intrathoracic Blood VolumeITBI Intrathoracic Blood Volume Index心脏四个腔室以及肺血管内的血液量总和Preload volume is necessary for an adequate COITBV is indexed to “Predicted Body Surface Area”,前负荷 容量参数替代灌注压,前负荷 心腔内的血容量，心脏储备量,20,1400,200,400,600,800,1000,1200,2.5,5.0,7.5,GEDI (ml/m2),CI (l/min/m2),Preload increased / Volume recruitment,Inotropic drugs,Frank-Starling curve,容量最优化使心输出最大化容量达到最优以后，心输出的进一步提升需给予正性肌力药物,前负荷 前负荷和CO之间直接关联,21,收缩力,dPmx 左心收缩力Maximum of pressure increase in the aorta (P/tmax)和左心收缩时候的最大收缩压力有绝佳关联,Contractility 在前负荷，后负荷以及心率稳定的前提下，因为心肌收缩力改变造成心脏工作的改变,22,收缩力,GEF 全心射血分数反映全心收缩力的参数Global Stroke Volume divided by Global End-diastolic VolumeGEF = 4 x SV / GEDV,23,收缩力,SV,SV,CI,Preload,High Contractility,NormalContractility,Target Area,Volume Responders,Volume Overload,LowContractility,SV,V,SV,SV,SV,CFI 心功能指数 全心的心肌收缩力Fraction of the preload volume, which is pumped in one minuteCardiac Index divided by Global End-diastolic Volume CFI = CI / GEDI,24,心脏做功,CPI 心脏做功 (Index)评估整个心脏的机能Mean Arterial Pressure multiplied by Cardiac Index:CPI = MAP x CI预测心源性休克病人死亡率的最佳指数,25,后负荷,SVRI 全身血管阻力 反映后负荷最重要的参数,Afterload 在其他因素不变的条件下，心脏泵血需要克服的阻力，阻力越大心输出量越小,26,ScvO2 判断组织氧不足的指征,ScvO2 中心静脉氧饱和度通过标准中心静脉导管放置SvO2 (混合静脉氧饱和度)目前只能通过高创伤性的右心导管获得 ScvO2 和SvO2之间有良好的相关性正常值范围:ScvO270-80%SvO265-75%,27,氧供和氧耗,DO2I 氧供 (Index)通过CI，血红蛋白，动脉血氧饱和度来计算VO2I 氧耗 (Index)通过CI，血红蛋白，动脉以及混合静脉氧饱和度来计算正常值范围:DO2400 - 650 ml/min/m2 VO2125 - 175 ml/min/m2,28,容量反映值,吸呼气过程回心血液量改变造成前负荷的改变每博量变异脉压变异,Attention: Only applicable in patients under controlled mechanical ventilation and with sinus rhythm.,容量反应性容量反映值可以用来预测液体管理（例如：增加前负荷）是否能够促进CO提升,SVV Stroke Volume Variation,PPV Pulse Pressure Variation,29,SVV/PPV 容量需求的预判,容量反映性 = CO 通过增加前负荷而升高,Frank-Starling curve,EDV,SV, EDV1, EDV2, SV1, SV2,SVV 10% PPV 13%,SVV 0-10% PPV 0-13%,30,SVV and PPV 限制,为了正确使用容量反映参数，首先确认以下三点: 病人是否完全机械通气? 病人是否窦性心律而无心律失常? 动脉压力波形是否正常，有没有收到外界因素干扰?,31,肺水,EVLW Extravascular Lung water床边直接量化肺水肿包括细胞内液，间质液以及肺泡内液 (不受胸腔积液的影响)ELWI is indexed to “Predicted Body Weight” (theoretical body weight),32,肺水肿,Pulmonary OedemaInfiltration of water into the lung tissue caused by inflammatory or cardiac processes disables the gas exchange (oxygenation of blood) and is difficult to quantify by conventional methods,33,肺血管通透性指数,PVPI 肺血管通透性指数判断肺水肿类型 (inflammatory or cardiogenic)Relation between extra- und intra-vascular fluid (EVLW/PBV),34,Preload,前负荷不足应当施以扩容优化前负荷使得CO最大化进一步扩容将会导致肺水增加同时CO无法获得提高,参数 容量管理时的相互关联,7,CO,EVLW,3,5,3,35,利尿以期减少肺水可能会影响前负荷从而影响CO的值容量管理的目标是获得平衡，充分的前负荷，足够的CO并且尽可能的降低肺水量,7,CO,EVLW,3,5,3,参数 容量管理时的相互关联,36,参数显示 从概况到细节,Cont. Cardiac Output,Preload Volume,Lung Water,Central venous Oxygenation,概况,Cont. Cardiac Output TD Cardiac OutputAfterloadLeft Heart Contractility,Preload VolumeVolume Responsiveness,Lung WaterPulmonary Vascular PermeabilityCardiac ContractilityCardiac Power,Central venous OxygenationOxygen DeliveryOxygen Consumption,细节,37,37,1. 雷达图快速了解概况,2. 树状分析深入了解问题,3. 趋势 跟踪治疗效果,38,PiCCO2,328 mm,180 mm,248 mm,39,PiCCO plus 连接示意图,中心静脉导管,注射液温度探头容纳管（T型管）,动脉热稀释导管,注射液温度电缆,PULSION 一次性压力传感器,PCCI,AP,13.03 16.28 TB37.0,AP 140117 92(CVP) 5SVRI 2762PCCI 3.24HR 78SVI 42SVV 5%dPmx 1140(GEDI) 625,温度测量电缆,压力电缆,40,弹丸注射,肺,PiCCO 导管 如：股动脉,经肺热稀释技术需要在中心静脉注射冷盐水( 8C)或室温盐水(3.0,700850,700700850,700850,ELWI (ml/kg),GEDI (ml/m2)or ITBI (ml/m2),CFI (1/min)or GEF (%),10,10,10,10,10,10,V+,V+!,V+!,V+,Cat,Cat,OK!,V-,700850,700-800850-1000,4.525,5.530,4.525,700-800 850-1000,Cat,5.530,700850,700-800 850-1000,700-800 850-1000,10,10,10,10,V-,V+ = 增加容量 (! = 慎重),V- = 减少容量,Cat = 儿茶酚胺心血管药物,* SVV 只能用于没有心律失常的完全机械通气病人,700850,10,Optimise to SVV* (%),10,10,10,测量结果,目标,治疗,1.,2.,不承诺完全合乎您的临床实践,10,10,10,10,注意事项,1、保证监测的准确性 PICCO 仪定标采用的是“热稀释”