MODS-2

多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome, MODS） 华中科技大学同济医学院 附属同济医院 周 代 星,概念：指机体遭受严重创伤、休克、感染及外科大手术等急性损害24小时后，同时或序贯出现两个或两个以上的系统或器官功能障碍或衰竭。MODS强调了该综合征的连续性和动态变化，强调了早期发现，早期防治的重要性。,认识历程：1973年 Tilney 首次提出并命名为序贯性系统衰竭（sequential system failure）1975年 Baue 提出多器官衰竭（multiple organ failure, MOF）1991年 ACCP/SCCM提出MODS1995年 庐山危重病急救医学会将MOF更名为MODS,病因 重大手术 严重创伤（急性损伤评分25） 全身性感染 休克 大量反复输血,机制：机制复杂。最近学者们认为MODS是全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome, SIRS）进行性加重的结果。,MODS的发病机制：微循环障碍、缺血再灌注损伤 炎症细胞激活和炎症介质的异常释放 肠道屏障功能破坏和细菌/毒素移位凝血功能紊乱二次打击或双相预激学说,微循环障碍、缺血再灌注损伤理论依据： 机体处于高动力循环状态，但外周血管阻力下降，致内脏器官的血液灌注明显减少，组织缺血。 组织氧代谢障碍DO2、VO2、VO2对DO2依赖。 缺血再灌注促进自由基大量释放破坏生物膜、蛋白质、DNA。 多形核白细胞（PMN）与内皮细胞（EC）相互作用。,炎症细胞激活和炎症介质的异常释放：机体遭受感染、创伤后，刺激巨噬细胞产生TNF，后者进一步刺激和激活巨噬细胞、粒细胞、淋巴细胞、内皮细胞，产生大量炎症介质，形成炎症介质介导的瀑布样连锁反应，使炎症反应失控，引起机体微循环障碍，凝血机能紊乱及细胞凋亡。,SIRS与MODS近年来研究发现，SIRS失控导致MODS的发生也与机体抗炎反应的状况有关。因此，有学者提出“代偿性抗炎反应综合征”（CARS）的概念。 当促炎反应占优势时，机体表现为“免疫亢进”或SIRS发展为MODS；,SIRS与MODS 而若抗炎反应占优势时多表现 为“免疫麻痹”，对感染易感性强，从而易于发展为脓毒症和MODS。这种免疫反应的失平衡可能是诱发MODS的重要原因之一。 早期识别SIRS/CARS的平衡失调，及时恢复二者平衡，可能会成为MODS防治的发展方向。,肠道屏障功能破坏和细菌/毒素移位 ：重症感染时，胃肠功能障碍发生率达50%左右。肠道在MODS发病中，不仅是靶器官，而且肠道是机体最大的细菌和毒素库，肠道可能是MODS患者的菌血症来源。,理论依据：,约1/3的菌血症死于MODS而未发现明确的感染灶；肠道对缺血、再灌注损伤最敏感，加之长期禁食状态会导致肠上皮绒毛萎缩、变稀，皱褶变平，肠壁变薄，使肠道屏障的结构受损，功能减退,肠萎缩和屏障功能障碍,与细菌移居及肠源性感染导致败血症等均有关。在创伤或感染动物模型中，细菌或毒素移位已被证实； 应用肠道营养，保持肠粘膜的完整性，可降低感染的死亡率。,凝血系统紊乱：,DIC既是MODS的靶器官，又是其他脏器损伤的病理基础。近年来发现，微血管内存在微血栓是SIRS的重要特征之一。,二次打击或双相预激学说,MODS不是单一打击的结果，往往是多元性和序贯性损伤的结果。该学说强调了感染、休克、创伤的后期处理。,MODS,第一次打击创伤、感染、休克,康复,第二次打击继发感染、休克、缺血,康复,严重SIRS,SIRS,SIRS,继发性MODS,MODS的临床特征： Deitch关于临床特征的概述：1、衰竭的器官通常并不来自直接的损伤。2、从原发伤到发生器官衰竭在时间上有一定的间隔。3、并非所有的病人都有细菌学证据。4、30%以上病人临床及尸检中无病灶发现。5、明确并治疗感染未必能改善病人的存活率。,其他特征：1病理学上缺乏特异性，主要发现是广泛的细胞炎症反应，炎症细胞浸润组织细胞水肿，器官湿重增加等。2MODS往往来势凶猛，病情发展急剧，难以被迄今的器官支持所遏制，死亡率高。3MODS虽然凶险，但毕竟是炎症反应，只要能有效控制炎症的发展，有希望逆转，且一旦治愈，一般不会遗留器官损伤的痕迹；而临床病人的器官衰竭，至少在目前被认为是不可逆的。,具有SIRS的特征性临床表现：循环不稳定： 持续高代谢： 组织细胞缺氧：,循环不稳定： 多种炎症介质对心血管系统的作用，导致高排低阻的高动力循环状态。CO可达10L/min以上，外周阻力可很低，并且造成休克，需升压维持。,持续高代谢：高代谢：基础代谢率达正常的1.5倍以上耗能途径异常：通过大量分解蛋白质获取能量；糖利用受限；脂肪利用早期增加，后期下降；Cerra称之为自噬现象，从而导致低蛋白血症、负氮平衡、支链AA、芳香族AA、高血糖、高乳酸血症。 外源性营养底物反应差：即补充外源营养不能有效阻止自身消耗。,组织细胞缺氧：DO2，VO2，VO2对DO2依赖，系高代谢、循环不稳定造成氧供与氧需不匹配所致。,SIRS的诊断标准（ 符合下列两项或两项以上者）T38或90bpm，R20bpm或PaCO212109/L或10%。,器官功能障碍的诊断标准（修正的Fry-MODS诊断标准）,MODS的诊断：完整诊断：诱因+SIRS+多器官功能障碍,MODS治疗原则：一、控制原发病。存在严重感染者，积极引流感染灶，应用有效抗生素；创伤者，积极清创，并预防感染发生；休克者，快速和充分的液体复苏。,二、改善氧代谢，纠正组织缺O2 （呼吸支持及循环支持）1增加氧输送 支持动脉氧合，非ARDS者，维持PaO280mmHg SaO295%； ARDS者，PaO260mmHg SaO290% 支持心输出量保证适当的前负荷（监测CVP，PCWP）适当应用正性肌力药物 支持血液携氧能力Hb 10g/dl ， HCT 3035%,2降低氧需 降温，避免寒战。体温升高1，机体氧需增加70%，氧耗可能增加25%寒战时，氧需将增加100400% 有效镇痛，镇静。 防止抽搐。,3改善内脏器官血流灌注。心源性休克时，小剂量多巴胺（510g/kgmin）可增加肾脏及肠系膜血流，多巴酚丁胺510g/kgmin可增加心肌收缩力，增加心排出量和氧输送，二者联用。,去甲肾上腺素（220g/min）+多巴酚丁胺（5g/kgmin）联合应用是治疗感染性休克最为理想的血管活性药物。具有以下作用：改善异常的血管扩张，增加外周血管阻力。改善心肌抑制，增加冠脉血流。提高肾脏灌注压，改善肾脏灌注。改善肠系膜血管低灌注和缺血状态。降低动脉血乳酸。,三、代谢支持与调理代谢支持（metabolic support）：指为机体提供适当的营养底物以维持细胞代谢的需要，而不是供给较多的营养底物以满足机体营养的需要。,过去认为，营养支持的目的是逆转高分解状态，促进正氮平衡。但研究表明，即使在应激期，每天的能量很少超过3035kcal/kg /d，过量反而增加机体的能量消耗与通气，并可能导致脂肪肝、肝功能损伤、胆汁淤积性黄胆。,具体方法：非蛋白热卡，一般2030kcal/kg/d，其中4050%由脂肪乳（11.5g/kg/d）提供，最好使用中/长链脂肪酸；葡萄糖供应量2.53.0mg/kgd（150200g/d），血糖810mmol/L。提高氮的供应量（0.20.3g/kg/d），相当于氨基酸11.5g/kg/d 。非蛋白热卡与氮的比例100kcal:1g,代谢调理（metabolic intervention）目的：降低代谢率，促进蛋白质合成应用环氧化酶抑制剂：布洛芬、消炎痛等，抑制PGE2的产生，降低代谢率。应用生长因子（IGF-1）和人类重组生长激素（hGH）,四、器官功能支持：循环功能支持：维持有效血容量。支持心脏有效泵功能。 纠正缺O2。 加强心肌收缩力。 降低心脏前后负荷。,呼吸功能支持：保持呼吸道通畅（气管插管或切开）。机械通气。纠正酸碱平衡。,肾功能支持： 限水、防高K+、抑制高氮质血症、酸中毒，必 要时连续动静脉血液滤过,肾功能支持： 限水、防高K+、抑制高氮质血症、酸中毒，必要时连续动静脉血液滤过,防治应激性溃疡必要时H+泵抑制剂、生长抑素,中枢神经系统支持 脱水、营养脑细胞肝功能支持,预防DIC,根据化验结果补充血浆、血小板、冷沉淀、凝血酶原复合物等,五、肠道毒素/细菌移位的治疗策略 恢复肠道菌群。避免应用广谱抗生素，尤其是具有抗厌氧活性的抗生素, 恢复肠道机械屏障功能早期肠内营养，补充谷氨酰胺，维持肠道绒毛功能。,谷氨酰胺池,补充谷氨酰胺,谷氨酰胺的功能, 恢复肠道蠕动胃肠减压灌胃