执业医师考试培训

,2009年执业医师实践技能考试,成都中医药大学附属医院,董滟    主任医师,,目 录,西医常见疾病诊疗规范,病例书写规范,病史采集,临床答辩,,中西医结合执业医师答题卡,姓名     性别    年龄    职业    婚况一般情况一定要写，否则会扣分主诉（1分）要求： 主诉是病人就诊最痛苦的症状、体征         文字与标点符合总共不能超过20个字现病史（2分）   现病史包括：起病情况与患病时间（包括病因或诱因），主要症状的特点（症状出现的部位、性质、持续时间、程度、缓解和加剧的因素等），病情大发展演变、伴随症状、诊治经过、以及目前情况。,,中西医结合答题卡,既往史、个人史、过敏史、婚育史、家族史（1分）  若题干提供有特殊的相关的病史就记录，其余写无特殊；题干未提供，则记录无特殊。体格检查（1分）T：  P：  R：   BP：一般情况： 神色       形态        语声                 气息        舌象：      脉象皮肤、粘膜、全身浅表淋巴结头部及其器官：颈项：胸部（胸廓、肺部、心脏、血管）：腹部（肝、脾、肾）： 二阴、脊柱四肢： 神经系统注意题干中的阳性体征。        辅助检查(1分),,中西医结合答题卡,中医辨病辨证依据（含病因病机分析）（5分）题干分析包含以下3部分：1 辨病   通过主症，得出病名。 患者以为主诉，四诊合参，当属祖国医学 范畴。2 辨证  疾病的辨证分型  通常是将题干中患者症状再抄一遍（先写主要症状，后写伴随症状，舌脉在最后），辨证当属 证型。3 病因病机分析  疾病发生的原因。,,中西医结合答题卡,西医诊断依据（6分）   1 症状   2 与诊断相关的阳性体征   3 与诊断相关的辅助检查   注意：正常的，或与诊断无关的体征、辅助检查不要写。 西医鉴别诊断（4分） 若题干有要求与某病鉴别，则按要求；没有，则选择与此病最相似的2个或3个疾病相鉴别。 先写疾病共同点，再写不同点。 诊断：中医疾病诊断（2分）      中医证候诊断（2分）：    西医诊断： （3分）,,中西医结合答题卡,中医治法（2分） 方剂名称（3分）  药物组成、剂量及煎服法（3分）西医治疗原则与方法（药物、手术等）（5分）包括 1 一般治疗  休息，饮食禁忌等。     2  对因治疗  如感染性疾病，针对性使用抗感染药（抗细菌、病毒），心衰则给予强心利尿扩血管治疗；高血压病给降压药；心肌梗死，给予硝酸制剂或溶栓治疗以改善心肌供血等；     3 对症治疗：发热：考虑给予解热镇痛药；肺结核，若伴有咯血，给安络血止血；     4 其它治疗 如肺结核针对大于3cm的结核球，急腹症当手术治疗。,,中医执业医师答题卡,姓名     性别    年龄    职业    婚况  主诉（1分）  现病史（2分）  既往史、个人史、过敏史、婚育史、家族史（1分）  辅助检查(1分),,中医执业医师答题卡,中医辨病辨证依据（含病因病机分析）（8分）中医病证鉴别（5分）入院诊断：中医疾病诊断（5分）      中医证候诊断（5分）：中医治法（4分） 方剂名称（3分）  药物组成、剂量及煎服法（6分）,,病例摘要,李某，女，62岁，退休工人，已婚，2006年4月10日初诊。患者间断发作心前区憋闷疼痛3年。4天前因劳累、生气而发作胸闷痛，含服速效救心丸后能短时间缓解，随后仍有心前区憋闷疼痛间断发作，同时伴有心悸心烦，盗汗，不寐，腰酸膝软，头晕耳鸣，面部烘热，口干，大便干等症状，而来就诊。查体：T：36 .6，P：92次/分，R：22次/分，BP：130/80mmHg。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界不大，心音低钝，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。舌红少苔，脉细数。辅助检查：心电图示：、aVF、V5导联ST段下移0.050.1mV。答题要求：1、根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。                  2、中医病证鉴别请与胃脘痛相鉴别。,,参考答案,患者姓名： 李某     性别：  女  年龄：   62岁  职业：     退休   婚况：已婚主  诉    反复心前区憋闷疼痛3年，复发加重4天现病史：3年前患者无明显诱因出现心前区憋闷疼痛，含服速效救心丸后症状缓解， 4天前因劳累、生气而发作胸闷痛，含服速效救心丸后能短时间缓解，随后仍有心痛憋闷疼痛间断发作，故来我院求诊，现症见：心前区憋闷疼痛间断发作，伴心悸心烦，盗汗，不寐，腰酸膝软，头晕耳鸣，面部烘热，口干，大便干。既往史、个人史、过敏史、婚育史、家族史： 无特殊。 T：36 .6，P：92次/分  R：22次/分，  BP：130/80mmHg。一般情况： 神色：  焦虑         形态：正常            语声：正常                        气息：  急促          舌象：      舌红少苔             脉象：细数皮肤、粘膜、全身浅表淋巴结： 未扪及头部及其器官： 无畸形颈项：软，无抵抗胸部（胸廓、肺部、心脏、血管）：心界不大，心音低钝，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部（肝、脾、肾）： 无异常二阴、脊柱四肢：         二阴未查，脊柱四肢无畸形。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出辅助检查(1分)   心电图示：、aVF、V5导联ST段下移0.050.1mV。,,参考答案,中医辨病辨证依据（含病因病机分析）：          以发作性心前区憋闷疼痛为主症，诊断为胸痹。心悸心烦，盗汗，不寐，腰酸膝软，头晕耳鸣，面部烘热，口干，大便干，舌红少苔，脉细数，辩证为心肾阴虚证。水不济火，虚热内灼，心失所养，而引发本病。中医病证鉴别：(与胃脘痛相鉴别)           相同：心在脘上，脘在心下，故有胃脘当心而痛之称，以其部位相近。胸痹之不典型者，其疼痛可在胃脘部，极易混淆。           不同：胃脘痛与饮食相关，以胀痛为主，局部有压痛，持续时间长，常伴有泛酸、嘈杂、嗳气、呃逆等胃脘部症状。                  胸痹以胸痛为主，为时极短，虽与饮食有关，但休息、含服速效救心丸后症状缓解，故诊为胸痹。 西医诊断依据：      1、反复发作心前区疼痛3年。      2、心电图有特征性的ST段下移的缺血图形。      3、应用改善冠脉循环的药物可使绞痛症状缓解。,,参考答案,西医鉴别诊断： 本病当与急性心肌梗死鉴别：    相同：二者疼痛部位均在心前区    不同：1 急性心肌梗死疼痛性质更剧烈，持续时间可达数小时，常伴有休克，心律失常及心力衰竭，含服硝酸甘油多不能缓解。      2 心电图：面向梗死部位的导联ST段抬高，并有病理性Q波。      3 实验室检查：血清心肌酶、肌红蛋白、肌钙蛋白I、T等升高。诊断：    中医疾病诊断：胸痹                中医证候诊断：心肾阴虚证    西医诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病（心绞痛）,,参考答案,中医治法：滋阴清火，养心和络。方剂：左归丸加减。药物组成、剂量及煎服法：  熟地黄15g   山药 20g    山茱萸 15g   菟丝子  20g   枸杞子20g   当归 15g    龟板胶10g    丹 参  20g       五味子 10g  酸枣仁  20g  玄 参 6g    茯 苓  6g         夜交藤  15g  炙甘草   6g            三剂，水煎服。日一剂，早晚分服。,,第三站 病史采集,病史采集是围绕患者主诉，进行针对性的病史采集。包含现病史和相关病史采集两方面：（1） 现病史  1 发病时间、地点、诱因、起病缓急等；2 症状的特点、发作规律、持续时间、加重或缓解因素伴随症状（要问与疾病相关的，如咳嗽要问有无痰，若有，痰的色、质、量、味；胸、腹痛需要询问有无放射痛等）5 诊治经过：是否到医院诊治过？是否做过相关检查？检查结果如何？用过何药？效果如何？结合十问歌询问一般情况，如寒热、汗出、饮食、睡眠、二便等。   （2）相关病史    1  与该病有关的其他病史，如腹痛需要询问消化系统疾病史，肝炎、胆囊炎、胆结石等；水肿须询问可以引起水肿的疾病，心脏病（冠心病、肺心病），肾炎、肝脏疾患等；    2 家族相关疾病史，药食物过敏史，妇女要注意询问月经史。,,例题分析,1 赵某，男性，26岁，发热、恶寒、咳嗽2天，根据住院病历要求，回答应如何询问该患者现病史及相关病史。（1）采集现病史时要询问： 1 发病的时间、地点（有无流行病区接触史），病因、诱因（是否感冒）、起病缓急 2 发热的时间节律、体温最高达？ 咳嗽时有无痰？痰的色、质、量、味？  3 伴随症状：有无汗出、身重倦怠、尿赤便秘等，饮食、睡眠情况如何  4  诊疗经过：是否到医院诊治过？是否做过相关检查？（血常规、胸片）检查结果如何？用过何药？效果如何？  （2 ）采集现病史时要询问：  1  有无咳嗽、发热等相关疾病；  2  有无类似病史、家族相关病史，药食物过敏史。,,余某，男性，34岁，酒厂职工，因黑便3天，伴呕血、头晕1.5小时入院。根据住院病历要求，回答应如何询问该患者现病史及相关病史。（1）现病史采集 1 呕血与黑便时间、起病缓急等； 2 此次出血是否因大量饮酒、食用刺激性食品级情绪激动等因素诱发？吐血前有无恶心、胃脘部不适、头晕等先兆； 3  对出血量进行判断：单纯黑便，至少出血量达到50-70ml以上；呕血则短时间内胃内出血量达到250-300ml以上；4 吐血色红，或紫黯，或暗淡，有无口臭、便秘、口苦胁痛、心烦易怒、神疲气短、面色苍白等伴随症状；若便血色红，或紫黯，有无腹痛、口苦、食少体倦、面色萎黄、腹部隐痛、喜热饮等伴随症状；5 诊治经过：是否到医院诊治过？是否做过出血定位检查？如（胃镜检查、大便及呕吐物潜血试验），血常规（血红蛋白）、B超等，检查结果如何？是否用过止血药？效果如何？是否用过局部电灼等止血方法。,案例分析,,（2）相关病史采集1 有无呼吸道大量咯血及口、鼻、喉、咽部出血的病史？有无进食如动物血、含铁剂的抗贫血药物、含铋剂的治疗胃病药物引起假性黑便情况；2 有无胃溃疡（消化性溃疡）、慢性肝炎、血吸虫病、酒精性肝病、胃癌等病史；3 有无服用消炎止血药或肾上腺皮质激素类药物史；3 既往有无类似病史、家族相关病史，药食物过敏史。,案例分析,,3 张某，男，50岁，双下肢浮肿反复发作5年，加剧1个月。根据住院病历要求，回答应如何询问该患者现病史及相关病史。（1）现病史1 水肿发病的时间、起病缓急、病因或诱因等情况，尤其注意发病前是否有上感、疮疖等链球菌感染病史；2 水肿部位：是全身性水肿还是局限性水肿？是凹陷性水肿还是非凹陷性水肿？由面部开始还是下肢开始？3 尤其注意询问小便的多少？夜尿多少？小便清长或是灼热等；4 结合中医十问歌询问目前症状，饮食、睡眠、大便情况等。5诊治经过：是否到医院诊治过？ 血压是否升高？是否做过小便常规、肾功能等相关检查？检查结果如何？用过何药？效果如何？,案例分析,,（2）相关病史1 有无与该病相关的其他疾病史如心脏病（冠心病、肺心病等）、肾炎、肝脏疾病；2 是否有营养不良病史？3 家族史，药食物过敏史等,案例分析,,1  根据主诉，首先对疾病定位在某一个系统或某个病，再围绕该系统疾病的诱因、发病特点、伴随症、以及相关检查用药，不能走题或询问其它；2  病史询问要有条理，不能混乱不清；3  语言不能带暗示性。,问诊注意要点,,考试内容涉及广泛，需要认真、全面复习。多考的是中医某一疾病其中一个证型的临床表现特点和治疗原则，治疗方药，或是疾病的鉴别诊断。,中医临床答辩,,例题分析,水肿的治疗原则。水肿当分阳水与阴水，二者治疗原则不同。阳水：以祛邪为主，予以发汗、利小便或攻逐，同时配合清热解毒、理气化湿等法；阴水当以扶正为主，健脾温肾，同时配以利水、养阴、活血等法。对于虚实夹杂者，或当兼顾，或先攻后补，或攻补兼施。,,例题分析,简述崩漏的治疗原则和方法治疗崩漏，多根据发病缓急和出血新久，本着“急则治其标，缓则治其本”的原则，灵活掌握“塞流、澄源、复旧”三法塞流：即止血，用于暴崩之际，急当塞流止血防脱澄源：正本清源，亦是求因固本，一般用于出血减缓后的辨证论治。复旧：固本善后，是巩固崩漏治疗的重要阶段，常根据患者不同年龄阶段施治。,,如何鉴别泄泻与痢疾？二者均为大便次数增多，粪质稀薄，甚则如水样，或完谷不化为主症，大便不带脓血，也无里急后重，无腹痛；而痢疾以腹痛、里急后重、便下赤白脓血为特征。,,如何鉴别肺痿与肺痈？        肺痿                                     肺痈病因    热壅血瘀，                            虚热内灼或肺气虚冷，         肺叶生疮                                        肺叶痿弱不用病程    短，发病急                                   长，发病缓症状： 形体多实，咳吐脓血             形体多虚，咳唾涎沫，          腥臭                                       或见脓血而不腥臭 脉象    数实                                       数虚病性     实                                           虚,,哮病和喘证的鉴别哮病和喘证都有呼吸急促困难，哮必兼喘，但喘未必见哮。哮指声响言，后重哮鸣有声，是一种反复发作的独立性疾病；喘指气息言，为呼吸气促困难，是肺系多种急、慢性疾病的一个症状。,,证候类题目答题技巧,往往每一个证候都有主症，主症与疾病、证候相关；如瘀血疼痛往往呈刺痛，痛处不移；阴寒凝滞的胸痛：心痛彻背，背痛彻心；伴随症：结合某一证型回答，如痰湿证候多有胸闷，腹胀，纳呆等表现；湿热证多表现为小便秘结或大便溏滞不爽，口苦、口干等症；气虚证，常伴随神疲乏力，气短懒言；诱因（加重或缓解因素）如瘀血疼痛：入夜加剧；虚寒性质的疼痛：得温则减，遇寒则加剧；肝阳上亢证，多因生气、恼怒诱发。舌脉：如气阴两虚：舌质红，少苔，脉虚数； 湿热：舌质红，苔黄腻，脉滑数；气虚：舌质淡，舌体胖大有齿痕，脉沉弱；瘀血：舌质紫黯，或有瘀斑，脉弦或涩。,,例题分析,试述湿热痢的主证、治法与方药。1 主症：腹痛阵阵，痛而拒按，便后腹痛暂缓，痢下赤白相兼，粘稠如胶冻，腥臭2 伴随症：肛门灼热，小便短赤；3 舌脉：舌苔黄腻，脉滑数。治法：清肠化湿，解毒，调气行血。方药：芍药汤   芍药  黄连   黄芩  大黄  当归  甘草   木香   槟榔   肉桂,,试述肝阳上亢眩晕的主症、治法与方药？1 主症：眩晕耳鸣，头痛且胀，2 伴随症：时面潮红，急躁易怒，少寐多梦，口苦，小便黄赤，大便秘结，3  诱因  常因烦劳或恼怒而头晕、头痛加重，时面潮红，4 舌脉   舌质红，苔黄，脉弦。治法：平肝潜阳方药:天麻钩藤饮   天麻  钩藤  石决明  川牛膝   桑寄生  杜仲   山栀  黄芩   益母草  朱茯神   夜交藤此外，眩晕还有其它证型如下：痰湿内盛          祛痰降浊                半夏白术天麻汤瘀血内停          活血化瘀                 血府逐瘀汤肝肾阴虚证    滋补肝肾，平肝潜阳      杞菊地黄丸肾阳虚衰证      温补肾阳                 济生肾气丸加减,,冠心病心血瘀阻证证候特点，治法和方药（中西医结合类考题）证候：   1 主症：胸痛较剧，呈刺痛或绞痛，痛有定处，入夜加重，   2 伴随症：伴有胸闷，日久不愈；3 诱因：或因暴怒而致心胸剧痛；4 舌脉：舌质紫黯，或有瘀斑，舌下络脉青紫迂曲，脉弦涩或结代。治法：活血化瘀，通脉止痛代表方：血府逐瘀汤当归 生地  桃仁 红花  枳壳  赤芍  柴胡  甘草 桔梗  川芎  牛膝 乳香  没药  丹参,,面部望诊中，赤、白、黄、青、黑各主何病？1 赤色：主热证，也见于戴阳证。2 白色：主虚证（包括气虚、血虚、阳虚），寒证，失血证；3 黄色：主脾虚、湿证；4 青色  寒证、气滞、血瘀、疼痛、惊风；5 黑色：主肾虚、寒证、水饮、血瘀、疼痛。,,西医答辩,主要考点：疾病的症状，诊断标准，分期分型，鉴别诊断、并发症、危急重症的处理原则等。,,例题,慢性支气管炎的临床分型及各型的临床特点？分为单纯型和喘息型两类。单纯型主要表现为：咳嗽、咳痰，不伴有喘息；喘息型除咳嗽、咳痰外，还伴有喘息、哮鸣音，其喘息在阵发性咳嗽时加剧，睡眠时明显。,,慢性肺源性心脏病的并发症？1 肺性脑病2 酸碱平衡失调及电解质紊乱3 心律失常4 休克5 消化道出血6其它 如：功能性肾衰竭，DIC等,,肺结核常分为哪五型？1 原发性肺结核2 血行播散型肺结核3 浸润型肺结核4 慢性纤维空洞型肺结核5 结核性胸膜炎,,目前公认的肺结核治疗一线杀菌药和二线抑菌药有哪些？一线杀菌药：异烟肼，利福平，链霉素，吡嗪酰胺；二线抑菌药：乙胺丁醇