护理核心制度应急预案.docx

分级护理制度病人入院后，由医师根据病情决定护理等级，下达医嘱。分为特级护理及一、二、三级护理。病人住院期间，应根据病情变化，及时更改护理等级。特级护理护理对象：1.病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；2.重症监护患者；3.各种复杂或者大手术后的患者；4.严重创伤或大面积烧伤的患者；5.使用呼吸机辅助呼吸并需要严密监护病情的患者；6.实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），需要严密监护生命体征的患者；7.其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。护理措施：1.严密观察患者病情变化，监测生命体征；2.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；3.根据医嘱，准确测量出入量；4.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；5.保持患者的舒适和功能体位；6.实施床旁交接班。一级护理 护理对象：1.病情趋向稳定的重症患者；2.手术后或者治疗期间需要严格卧床手术的患者；3.生活完全不能自理且病情不稳定的患者；4.生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。护理措施：1.每小时巡视患者，观察患者病情变化；2.根据患者病情，测量生命体征；3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；5.提供护理相关的健康指导。二级护理护理对象：1.病情稳定，仍需卧床的患者；2.生活部分自理的患者护理措施：1.每2小时巡视患者，观察患者病情变化；2.根据患者病情，测量生命体征；3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4.根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；5.提供护理相关的健康指导。三级护理护理对象：1.生活完全自理且病情稳定的患者；2.生活完全自理且处于康复期的患者。护理措施：1.每3小时巡视患者，观察患者病情变化；2.根据患者病情，测量生命体征；3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4.提供护理相关的健康指导。交接班制度1. 病房应建立交接班记录本和物品清点本。2. 交班者应完成本班职责，写好交班报告和护理记录，处理好用过地物品，并给下一班做好准备，以利于接班者的工作。3. 接班者应提前到岗，对毒麻药品、急救物品及其他医疗器械进行清登记并签名，与交班者按交班本、护理记录单逐项认真交接班。4. 护士应对全病区病人进行床边交接，内容包括病情、输液、皮肤、各种引流管、特殊治疗及各专科护理执行情况。5.交班前，护士长应检查医嘱执行情况和危重病人的护理记录，巡视危重病人、新病人和术后病人，并安排护理工作。6. 接班时发现问题应由交班者负责。查对制度一.医嘱查对制度1.医嘱由双人每日上下午各核对一次。晚班、夜班医生开具的医嘱护士执行时应由两人核对。2.对有疑问的医嘱必须向开具医嘱的医生问清后方可执行。3. 抢救时，口头医嘱护士要重复一遍方可执行。使用急救药及毒、麻药时必须经过两人核对。4.护士长每周查对医嘱一次。二、给药、注射、输液查对制度1.转抄或护士录入医嘱时，严格执行“三查七对”制度。（1）三查： 操作前查、操作中查、操作后查。（2）七对： 对住院号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。2.计算机处理医嘱实行“四查九对”制度。（1）“四查”：一查医嘱转抄；二查分类执行单；三查当天全部医嘱；四查晚夜班全部医嘱。（2）“九对”：除按照“七对”的内容查对外，八对：对医嘱相对应的计价属性和计价项目进行查对；九对：护士长每周组织两次大查对，查对内容包括各类执行单、医嘱记录单、计算机医嘱三项，同时检查医嘱执行是否及时准确，皮试结果有无标记，医嘱记录单、体温单行是否对正，页是否完整、准确。3. 清点药物时和使用药品前，要检查质量、标签、失效时间，如安瓿、输液瓶等有裂缝或瓶口松动，则不得使用。4. 给药前注意询问有无过敏史，给多种药物时注意有无配伍禁忌。5. 无菌技术操作时，须查对用物灭菌时间及物品质量。三、输血查对制度1.取血标本时，必须核对病人姓名、性别、床号、住院号，做到准确无误；凡两位以上病人同时配血时，血标本要分别、分处采取。2严格执行三查八对（1）三查：查储血袋的有效期、血液质量以及输血装置是否完好。（2）八对：病人床号；姓名；住院号；血瓶（袋）号；血型；交叉配血试验结果；血液种类；血量。3.输血必须经两人核对无误后，方可执行，并在输血核对签字本上签名。护理安全事件登记报告制度一、报告事件的范围任何与护理直接或间接相关，威胁病人安全，引起病人伤害或潜在伤害的事件。包括护理缺陷、差错、事故等，但不限于这些事件。二、事件的报告与登记1事件的报告：事件发生后，由当事人或目击者立即向护士长或上级护士汇报，并填写护理安全事件报告单；一周内由科护士长汇总各病房报告单上交护理部。重大事件科室立即电话报告科护士长和护理部，护理部按规定及时上报医院有关部门。2事件登记：护士长或指定负责人在护理安全事件登记本上每周登记所发生事件。3护理部设专门电子邮箱，作为护理人员补充报告的渠道。报告者需留下有效联系方式，便于事件的核实。护理部对于报告者给予保密。4条件成熟时建立事件网络自愿报告系统。三、事件发生后的应对1发生差错、事故等事件后，须本着患者生命健康第一的原则，迅速采取补救措施，避免对患者的伤害或将伤害降到最低程度，并减少事件造成的各种不良影响。2妥善保管涉及本事件的护理记录、药品、仪器等，不得涂改、销毁，以备鉴定。3引起投诉、纠纷或诉讼时，相应护理管理者应积极参与协调处理。四、事件的讨论、分析与改进措施1病房护士长须组织相关人员对所发生的事件每月集中进行讨论，认真分析事件的根本原因，找出工作流程、制度等存在的隐性或显性问题，提出针对性的切实可行的改进措施并实施。对事件的性质进行评定。2安全小组每月分类讨论呈报的事件，分析事件发生的根本原因，提出改进措施。3安全小组每季度、每年度集中分析一次护理安全事件情况，提出改进措施。4重大事件由组长临时组织相关人员讨论并提出对策和改进措施。将以上讨论的结果包括原因与改进措施等，以书面形式传达到各相关科室或人员。各科应进行相应改进。五、奖励与惩罚1对护理人员报告事件的行为给予肯定。根据当事人在事件中的责任大小及其造成后果的严重程度，科室讨论处理意见。如果不是个人的直接责任，则尽量免于批评等处罚。2发生差错、事故等安全事件的单位或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须视情节轻重给予处理。3对于堵住他人差错避免病人伤害发生、提出有效改进措施并收到良好效果的管理者或护理人员应上报到护理部，护理部给予奖励。患者跌倒专项管理制度一、由护理部领导、跌倒专项质量管理小组具体实施。二、住院病人跌倒风险评估1首次评估：入院8小时内用住院评估表完成对新病人跌倒的风险评估。2再次评估：用跌倒评估表对住院期间病情发生变化有跌倒倾向或发生跌倒后的病人进行再次评估。评估结果暂记录在护理记录单中，直接记录阳性条目。三、跌倒预防措施（一）普遍预防措施（适合于所有病人） 1每病房单元张贴“预防跌倒10知道”标牌，浴室配餐间有“小心地滑”标识牌。2对所有新病人及家属/陪护人员进行“跌倒预防10知道”的健康教育，并指导其做好与护理人员防范跌倒的沟通。在住院病人首次护理评估单“入院介绍”“其他”栏中填写“防跌倒”。3保持病房光线充足，地面干燥，地面无障碍物。4每月对病房呼叫铃系统、床单元等安全设施进行检测并有记录；发现仪器设施有问题时，及时与相关部门联系维修。（二）跌倒高风险患者的预防措施 适合对象：入院跌倒风险评估，有一条或以上阳性者。1落实病人及家属/陪护人员对跌倒预防措施的教育；并评价病人及照顾者对于相关内容的了解程度。2高风险患者须留陪1人；并强调留陪的必要性。3病人床头贴上“预防跌倒”标识。4当班护理人员应主动提醒病人或家属及早协助病人完成临睡前入厕的需求以及夜间活动需注意的事项。5尽可能将病人于夜间可能使用的物品如眼镜、 拖鞋、柺杖或助行器、轮椅、便器、床旁铃拉线等固定並置于病人随手可取得之处。四、跌倒发生时的应急处理 （见跌倒应急预案）。五、跌倒登记报告与处理1跌倒事件登记报告 病人发生跌倒（包括坠床，无论有无伤害发生）应填写“病人安全事件登记报告表”。登记报告表由护士长或责任护士（当班护士）负责填写，一式两份，1份在1周内上报护理部，另1份留科室登记。病人发生较重伤害或引起纠纷时应立即报告护理部。2跌倒事件处理 发生重大跌倒事件时，跌倒专项质量管理小组成员到病房协助处理。六、跌倒管理质量检查 （见质控表）七、跌倒事件反馈管理跌倒专项质量管理小组成员每季度、每年度对全院及各科室跌倒质量控制指标进行统计分析，有针对性的改进跌倒预防措施，并将措施传达到各科实施。预防跌倒十知道1.行动不便，虚弱无法自我照顾，视力下降及病情危重的患者，请家属在旁陪伴，协助活动。2.当您在服用降压药，安眠葯物等特殊药物或感到头晕又需要下床时，请慢慢起身，再扶下床。3.当患者躁动不安，意识不清时，应有专人陪伴，并拉起护栏。4.护栏被拉起时，若需要下床，请先将床栏放下，请勿翻越。5.当地面被弄湿时，不要打赤脚，请穿防滑鞋或暂时避免行走，及时通知护士处理。6.请将您的物品收纳于柜中，保持走到通畅。7.将您的生活用品放在您容易取到的地方。8.病房保持灯光明亮，使您行动更方便。9.入厕时请缓慢蹲下，缓慢站起，有紧急情况请按厕所内色按钮通知医护人员。10.当您需要任何协助而家属又不在身旁时，请按呼叫铃通知护士。发生输液反应：立即停止输注该组药液，换为生理盐水或葡萄糖液体滴注并更换输液器及时通知医生，遵医嘱给予抗过敏、抗休克，或激素治疗以及降温退热等处理密切观察患者生命体征及尿量，神志变化，对治疗及护理的反应安慰病人，减轻恐惧感保留剩余药液和输液器送检验，查找引起反应的原因及时向护理部、药物不良反应室备案有自杀倾向的：发现自杀倾向，立即通知家属，并向医办备案移开一切危险物品，以防不测派一至二名家属守护派有经验的人员有针对性地进行心理疏导准备好抢救用物，随时准备抢救。患者发生坠床的：患者突然坠床（通知医生，安抚家属）对病人情况进行整体评估并对其相应问题采取合适的干预（必要是向家属交代病人的病情，取得理解与配合）妥善安置病人，经常巡视病房，关心病人提高警惕，安装必要的安全设备（如床栏，派专人守护等）防止再次坠床。患者摔倒的：患者突然摔伤：1、创伤外出血（通知医生，并作好家属的解释工作）清洁伤口，并用敷料加压包扎止血配合医生抢救；2、详细检查有无内脏损伤（如脸色发灰，肚子肿胀，情绪不好）（通知医生，向家属交代病情并取得配合）立刻送手术室行外科手术；3、脊柱骨折，头颅损伤仔细观察病人的基本情况（通知医生，向家属交代病情，得到理解）：A如神志清楚，但活动受限请放射科拍片，并请骨外科医生会诊。B如神志不清，昏迷放平于地面，头偏向一侧，解开束缚的衣扣等严密观察病情变化，必要时专人守护配合医生抢救。患者擅自外出：向同病房的病友了解情况，尽力寻找病人与家属联系，查找病人去向通知总值班，备案。经警室140。病区停电：保持镇静，使用应急替代照明 各种仪器是否处于正常运转状态，必要时使用替代设备密切观察生命体征，作好处理及记录与后勤部门或总值班联系，了解停电原因及持续时间（配电房437，总值班137）如为线路问题，急请相关人员检修；如停电时间过长，应与护士长联系调配人员支援注意保护患者及财产安全，如使用蜡烛照明应注意防火，并加强巡视做好患者及家属的安慰解释工作。停水和突然停水：留意媒体发布信息，及时告知患者及工作人员停水及恢复供水时间选择安全水源及器具储备用水停水时关闭病区所有水龙头，以免突然来水引起发水灾造成损失；关闭电热水器防止干烧引发事故暂停沐浴、洗衣等活动，尽可能保证患者引用水的供给，做好患者及家属的解释工作严格使用消毒替代产品，工作时戴好手套防护，保证治疗性操作的安全进行。病区内发生冲突时：劝说冲突双方冷静，克制通知保卫处及医办或总值班请求支援如涉嫌刑事案件，保护现场，并就地抢救有生命危险者并报警维持病区秩序，疏散围观人员处理伤情：根据受损伤者的不同情况，依据医嘱给予相应的处理清理现场详细记录。失窃：向病人和失主了解被窃经过保护现场，对可疑人员进行跟踪和询问迅速报案，积极提供线索，配合调查安抚失主，疏散围观人员，维持正常医疗秩序加强病区管理及防盗宣传，增强防范意识。化疗药物外渗时：立即停止输注化疗药物，由原部位抽取3ml至5ml血液以去除一部分药液后拔针避免局部按压，抬高患肢根据外渗药物的PH值使用解毒剂普鲁卡因或DXM局部进行扇形或放射状封闭封闭30分钟后，根据化疗药物性质，分别给予湿热敷或冰敷；如：局部冷敷后再用50%硫酸镁湿敷6到12小时或用欧莱凝胶涂于外渗处（避开针眼）经处理后局部无红、肿、疼痛可暂停处理，继续观察如有溃疡，按外科换药处理安抚患者及家属，解释各项措施，解答患者疑问，减轻患者紧张情绪.护理人员发生针刺伤：挤压刺伤旁端部位，尽量挤出伤处血液用清水彻底冲洗伤口消毒包扎保护创面防止污染调查用过该针头的病人有无传染病，及时采取有针对性的处理措施:确认污染HBV阳性，误伤者又无免疫力，则应在误伤后24小时接受乙肝免疫球蛋白；确认污染HIV阳性，应立即应用一些如AZT等抗病毒制剂或联合用一些蛋白酶抑制剂；向院感染办和护理部报告，作好事故登记及报告并与上级部门联系，保证预防用药及时；在针刺伤的第2周、8周、12周及6个月对爱滋病病毒抗体进行检测，对服用药物的毒性进行监控和处理，观察和记录爱滋病感染的早期症状。输血发生溶血反应：立即停止输血，换以生理盐水静滴，并更换输血器。再次核对患者床号、姓名、血型、交叉配血试验结果及时报告医生，遵医嘱给予吸氧，抗过敏及激素治疗，以及抗休克，降温退热，导尿带处理静脉滴注5%碳酸氢钠双侧腰部封闭，并用热水袋敷双侧肾区（注意防止烫伤）密切观察生命体征及尿量，尿少、尿闭按急性肾功衰处理安慰患者减轻其紧张情绪将余血和患者血标本送输血科重新鉴定详细记录患者病情变化。火警：定期进行消防安全知识的学习及检查，掌握基本消防器材的正确使用方法确保安全通道通畅发现火警迅速切断电源及时向有关部门汇报及排查（治安监控119，经济民警977，保卫处140）在专业人员到来之前及之后，做好如下工作：1、开放安全通道，疏散与救护病员及家属；2、转移和保管好医疗文件及财产；3、使用现场灭火设施灭火；4、保护现场，协助调查火灾原因；5、安抚病人及家属患者出现过激行为时：冷静处事，安抚患者，稳定情绪为患者提供安静舒适的环境诱导、倾听患者讲述想法感受，使其情绪得到发泄针对患者行为原因给予安慰、解释、澄清或据实致歉遇暴徒：保持冷静，避免和暴徒发生正面冲突：稳定暴徒情绪，保持沟通，分散注意力，争取营救时间寻找机会或暗示周围人员迅速报警对暴徒好言相劝，与之周旋，拖延时间，等待救援保护病人安全及医院财产安全协助安全部门进行解救工作保护现场，积极做好善后工作。管道专项护理管理制度 1. 护理人员严格按管道风险评估流程，对留置管道的患者进行评估，并贴上管道标识。2. 各种导管要妥善固定，保持引流管通畅，维持管道的清洁及效能。3. 更换引流袋或引流瓶时，要执行查对制度，遵守无菌操作的原则，要有保护病人隐私的措施。4. 密切观察引流液的性质并做好护理记录。记录单上应体现出每次置管的时间、置管部位、导管的通畅情况，引流物的性质，拔管和特殊情况处理的记录，管道护理的措施等。5. 对置管病人做好相关知识的健康教育 介绍置管的目的、导管的作用，导管滑脱后的风险预告，导管维护的基本方法，导管的留置时间。6. 护士应熟知导管脱落紧急处理流程，并严格按管道脱出事件处理及报告制度进行报告7. 护士为患者留置创伤性管道时，应让患者签署知情同意书。8. 护理部每月对管道专项护理进行质控，每季度对全院管道护理进行质量评价。压疮管理制度一、病人皮肤情况评估1根据入院评估表对入院病人进行皮肤状况的评估。2转入病人、手术时间超过4小时（特殊情况例外）的病人，由接受病房护士评估病人皮肤情况；若发现皮肤有压疮者，应与原科室护士联系。原科室护士有疑问时应到现病房查看病人，双方护士共同确认病人皮肤情况。护士在护理记录单上记录病人皮肤情况。二、压疮风险筛查评估、再评估1. 评估工具：一般采用诺顿（Norton）量表。鼓励非老年病人科室采用Braden或其他量表，以更加适合本科室人群。 2. 筛查评估：病人入院时；病人转科时；病人大手术后第一天；病人住院期间情况恶化时。3. 再次评估：诺顿评分12分，每3天评估1次；诺顿评分1214分，每周评估1次。采用其他评估工具者，根据其标准进行复评。以上各项评估由当班护士实施，并将评估结果、评估日期等进行记录。入院压疮风险评估结果记录在首次入院护理评估单上，其余结果记录在手术科室护理记录单或非手术科室护理记录单或专项记录单上。分值记录格式为：满分者，可直接记录总分；非满分者，应记为项1分值+项2分值+项3分值+项4分值=总分。三、压疮预防 所有病人，应采取压疮普遍预防措施。诺顿评分14分者，制定针对性预防措施并实施（包括与家属的沟通）。四、压疮干预发现或发生压疮后要积极采取有效措施，防止皮肤伤害的加深或扩大。科护士长、伤口小组成员分片对压疮干预给予及时指导。III期及以上压疮由伤口小组组长会诊、指导。邀请科室护士将会诊时间与处理意见记录