2013年中西医结合执业医师实践技能真题.doc

第一站：【01】中医：胃痛（胃络瘀阻）活络效灵丹合丹参饮加减 西医：胃溃疡鉴别：胃癌P242活血化瘀，通络和胃 活络效灵丹合丹参饮加减：当归，丹参，乳香，没药，檀香，砂仁。三剂，水煎服。日一剂，早晚分服 西医：胃溃疡 西医诊断依据1.因工作劳累而出现胃脘 部隐痛，喜温喜按等胃部症状。 2.查体有剑突下压痛。 3.辅助检查：胃镜示黏膜充血、色泽较红、边缘模糊，为局限性，红白相间，黏膜粗糙 不平，有出血点。 鉴别：胃癌，制酸效果不佳，大便隐血阳性，x线钡餐，提示边缘不整，呈结节状，胃镜下，形态不规则，有隆起，组织学检查可提供有力证据，多次活检。西医治疗原则与方法1.一般治疗：生活有规律，劳逸结合，忌辛辣食物，戒烟等； 2.根除幽门螺杆菌：三联疗法（奥美拉唑、克林霉素、甲硝唑）； 3.抗酸药物治疗：H2 受体拮抗剂（西咪替丁），质子泵抑制剂（奥美拉唑）； 4.保护胃黏膜：硫糖铝； 5.非甾体类抗炎药。6手术治疗 【02】中医：咳嗽（ 痰热郁肺）桑白皮汤加减 西医：慢性支气管炎急性发作 清热化痰，宣肺止咳 桑白皮汤加减 桑白皮 半夏 苏子 杏仁 贝母 黄芩 黄连 大黄 山栀 海蛤壳 青黛 鱼腥草 鉴别：？西医治疗：1、控制感染 抗生素使用原则为及时、有效、感染控制后即予停用 2、祛痰、镇咳 3、解痉平喘【03】中医：胁痛 （肝郁气滞）柴胡疏肝散加减西医：急性甲型肝炎 疏肝理气 柴胡疏肝散加减 陈皮 柴胡 枳壳 白芍 炙甘草 香附 川芎 鉴别：？西医治疗：1、一般治疗：饮食宜清淡易消化食物，适当补充维生素，蛋白质2、病原治疗：一般不采用抗病毒治疗，可选用干扰素或长效干扰素，应同时加用利巴韦林治疗3、对症治疗：以药物对症及恢复肝功能为主。【04】中医：咳嗽（风热犯肺）桑菊饮加减 西医：急性支气管炎 疏风清热，宣肺化痰 桑菊饮加减 桑叶 菊花 薄荷 杏仁 桔梗 甘草 连翘 芦根 黄芩 石膏 知母 鉴别：？西医治疗：1、一般治疗：适当休息，注意保暖，多饮水。2、止咳：口服克咳敏，干咳剧烈时可用可待因3、祛痰：必嗽平，盐酸氨溴索4、平喘：可用贝塔2受体激动剂，如：博利康尼5、细菌感染：选用适当的抗生素6、超声雾化吸入治疗【06】中医：肺痨（肺阴虚）月华丸加减 西医：肺结核 滋阴润肺 月华丸加减 沙参 麦冬 天 冬 生地 熟地 阿胶 山药 茯苓 桑叶 菊花 獭肝 百部 三七 川贝母 杏仁 白及 仙鹤草 银 柴胡 地骨皮 鉴别：？西医治疗：1、抗结核化学药物治疗 2、对症治疗【10】中医：肺痨（两虚证）补天大造丸加减 西医：肺结核 滋阴补阳 补天大造丸加减 人参 白术 当归 黄芪 枣仁 远志 芍药 山药 茯苓 枸杞 熟地 紫河车 龟板 鹿角 胡桃肉 煨肉豆蔻 补骨脂 鉴别：？西医治疗：1、抗结核化学药物治疗 2、对症治疗【12】中医：淋证（肾阴不足，湿热留恋证）知柏地黄丸加减 西医：尿路感染 滋阴益肾， 清热通淋 知柏地黄丸加减 知母 黄柏 熟地 山茱萸 山药 茯苓 丹皮 泽泻 萹蓄 瞿麦 滑石 鉴别：非感染性尿道综合征(尿道综合征患者有明显的排尿困难，尿频，但无发热等全身症状，血常规检查白细胞不增高，亦无真性细菌尿，非感染性尿道综合征约占1/4，无白细胞尿，病原体检查亦阴性，病因未明可能与精神焦虑有关)p307西医治疗：1、一般治疗：休息，多饮水，勤排尿2、碱化尿液：碳酸氢钠3、抗菌治疗：一般首选对革兰阴性杆菌有效的抗生素【13】中医：心悸、喘证（？） 西医： 慢性心力衰竭 鉴别：支气管哮喘p196【16】中医：心悸（心神不宁） 安神定志丸加减 西医：心律失常（室上速） 鉴别：窦速P203镇惊定志，养心安神 安神定志丸加减 人参 茯苓 伏神 菖蒲 远志，龙齿 酸枣仁 合欢皮 炙甘草 西医：心律失常（室上速） 鉴别：窦速；室上速多在160次/分，窦速较少超过160次/分，室上速多突然发作与终止，绝大数心律规则，窦速逐渐起止，短期内频率常波动，用兴奋神经的方法，室上速可突然终止，儿窦速逐渐减慢西医治疗原则与方法1.一般治疗。 2.药物治疗：普罗帕酮3.非药物治疗：心脏电复律、导管消融术、外科治疗【17】中医：头痛（肝阳上亢）天麻钩藤饮加减 西医：高血压 平肝潜阳 天麻钩藤饮加减天麻 钩藤 生石决明 川牛膝 桑寄生 杜仲 山栀 黄芩 益母草 朱茯神 夜交藤 白芍 女贞子 石斛 郁金 龙胆草 夏枯草 鉴别：嗜络细胞瘤p214西医治疗：1) 非药物治疗：合理膳食、戒烟酒、控制体重、限制钠盐、适当运动、减轻工作压力、保持乐观心态、充足睡眠。2) 药物治疗：（1）利尿剂：氢氯噻嗪 12.5-25mg/次，日1-2次，口服； （2）受体阻滞剂：美托洛尔（倍他乐克） 25-50mg/次，日2次； （3）钙通道阻滞剂（CCB）：硝苯地平 5-10mg/次，日3次； （4）ACEI：卡托普利 12.5-50mg/次，日2-3次； （5）ARB：氯沙坦 25-100mg/次，日1次； （6）受体阻滞剂：哌唑嗪 0.5-2mg/次，日3次。1) 降压药的合理应用4、高血压危重症的治疗：迅速降压（硝普钠）、降低颅内压（速尿）、制止抽搐（安定）。【17】中医：胸痹（气虚血瘀）补阳还五汤加减西医：心绞痛鉴别：肋间神经痛P222补阳还五汤加减，当归，川芎，黄芪，桃仁，地龙，赤芍，红花， 三剂，水煎服。日一剂，早晚分服西医：心绞痛 鉴别：肋间神经痛；本病疼痛常累及1-2个肋间，不一定在前胸，为刺痛，持续性，咳嗽，身体转动可使疼痛加剧，局部有压痛，手臂上举有牵拉痛西医治疗原则与方法（药物、手术等）： 1.一般治疗：休息，并严密监测观察； 2.预防并发症的治疗：降血脂、抗血小板药阿司匹林； 3.改善症状的治疗：硝酸甘油 0.30.6mg，舌下含服；受体阻滞剂普萘洛尔、钙通道 阻滞剂维拉帕米等； 4.介入治疗：PTCA 和支架置入术； 5.手术治疗：主动脉冠状动脉旁路移植手术（CABG）【18】中医：胸痹（痰浊内阻）瓜蒌薤白半夏汤合涤痰汤加减西医：心绞痛鉴别：心梗p222瓜蒌薤白半夏汤合涤痰汤加减。 药物组成、剂量与煎服法： 瓜蒌 30g 薤白 10g 半夏 9g 陈皮 15g 制南星 10g 枳实 9g 石菖蒲 6g 人参 6g 竹茹 6g 茯苓 15g 甘草 3g 三剂，水煎服。日一剂，早晚分服。 西医：心绞痛 鉴别：心梗；急性心肌梗死疼痛部位与心绞痛相仿，但性质更剧烈，持续时 间可达数小时，常伴有休克、心律失常及心力衰竭，含服硝酸甘油多不能使之缓解。心电图 中面向梗死部位的导联 ST 段抬高，并有病理性 Q 波。辅助检查示血清心肌酶、肌红蛋白、 肌钙蛋白 I 或 T 等增高。西医治疗原则与方法；同上 【22】中医：鼓胀 西医：肝硬化 p261 鉴别：与自身免疫性肝炎鉴别（原发性胆汁性肝硬化PBC和自身免疫性活动性肝炎ACAH。PBC主要累及肝内胆管，ACAH主要破坏肝细胞。诊断主要依靠自身抗体的检测）。西医治疗：1) 一般治疗：休息、饮食、支持治疗；2) 药物治疗：（1）维生素类：Vc和Vb族； （2）增强抗肝脏毒性和促进肝细胞再生的药物：益肝灵； （3）抗纤维化药物：秋水仙碱； （4）抗脂肝类药物：胆碱。1) 腹水的治疗：限制钠水的摄入、利尿剂、提高血浆胶体渗透压、放腹水同时补充白蛋白、腹水浓缩回输。2) 并发症的治疗。【23】中医：？（阳虚水泛） 真武汤合五苓散加减 西医：肺心病 鉴别：p150？西医治疗：1) 急性期：2) 控制呼吸道感染；3) 改善呼吸功能，抢救呼吸衰竭；缓解支气管痉挛、清除痰液、畅通呼吸道、持续低流量给养、应用呼吸兴奋剂等，必要时行气管切开；4) 控制心力衰竭：利尿剂（速尿）、正性肌力药（西地兰）、血管扩张剂（酚妥拉明）；5) 控制心律衰竭；6) 应用肾上腺皮质激素：氢化可的松100-300mg；7) 营养支持疗法；8) 并发症的处理。2、缓解期：治疗原发病，提高免疫力（左旋咪唑）。【24】中医：水肿（风水相搏）麻黄汤合五苓散加减 西医：急性肾小球肾炎 疏风散寒，宣肺行水 麻黄汤合五苓散加减 麻黄 杏仁 桂枝 白术 茯苓 猪苓 泽泻 炙甘草 鉴别：急进性肾小球？（起病过程与急性肾炎相似，但除急性肾炎综合征外，多早起出现少尿，无尿，肾功能急剧恶化。重症急性肾炎呈现急性肾衰与该病相鉴别困难时，应及时借助肾活检以明确诊断）p289西医治疗：1) 一般治疗：休息、饮食（低盐、富含维生素、适量蛋白）；2) 治疗感染灶：青霉素 80万-120万U肌注，日2次，连用10-14天。3、对症治疗：利尿、透析。【25】中医：风眩（肝肾阴虚）杞菊地黄丸加减 西医：高血压2级 滋补肝肾，平肝潜阳 杞菊地黄丸加减 鉴别：慢性肾小球肾炎所致高血压鉴别(由急性肾小球肾炎转变而来，或无明显急性肾炎史，而有反复浮肿，明显贫血，血浆蛋白低，氮质血症，蛋白尿出现早而持久，血压持续升高)p214西医治疗：1) 限制食物中蛋白及磷的摄入量；2) 控制高血压；3) 应用血小板解聚药：双嘧达莫 300-400mg/d4) 糖皮质激素和细胞毒药物；5) 避免对肾有害的因素。【27】中医：腹痛（肝胆湿热）清胰汤合龙胆泻肝汤加减 西医：急性胰腺炎 清理肝胆湿热 清胰汤合龙胆泻肝汤加减 柴胡 黄芩 胡黄连 木香 白芍 元胡 大黄 芒硝 龙胆草 泽泻 木通 车前子 当归 生地 栀子 鉴别：急性胃炎（不发热，内镜检查见弥漫性充血、水肿、渗出、出血和糜烂，血清、尿淀粉酶不升高）西医治疗：1) 监护：四大生命体征及尿量；2) 维持水电解质平衡及抗休克；3) 抑制胰腺分泌：禁食及胃肠道减压、生长抑素（奥曲肽100ug）、H2受体拮抗剂（西咪替丁400mg，日2次）。4) 解痉镇痛：阿托品5) 抗感染：氧氟沙星6) 抑制胰酶活性：抑肽酶 日20万-50万U，分2次溶于葡萄糖液静滴。7) 并发症治疗；8) 手术治疗【28】中医：胃痛（脾胃湿热）三仁汤加减 西医：慢性胃炎 清热利湿，醒脾化浊 三仁汤加减 白蔻仁 杏仁 薏苡仁 飞滑石 白通草 竹叶 厚朴 半夏鉴别：消化性溃疡（一般表现为发作性上腹疼痛，有周期性和节律性，多好发于秋冬和冬春之交，X线钡餐造影可发现溃疡龛影或其间接征象，胃镜检查可见粘膜溃疡）p238西医治疗：1.一般治疗：戒除烟酒，注意饮食，少吃刺激性食物及不易消化的食物。2.减轻和消除损伤因子：1）hp治疗2）制酸治疗 3.增强胃粘膜防御4.对症处理：促胃功能药物，镇静剂，解痉剂【29】中医：肺癌（气阴两虚）沙参麦门冬汤加减 西医：肺癌 鉴别：肺结核球（需与周围型肺癌相鉴别，结核球多见于年轻患者，可有反复血痰史，病灶多位于上叶后段和下叶背断的结核好发部位。边界清楚楚，边缘光滑无毛刺，偶见分叶，可有包膜，密度高，可有钙化点，周围有结核病灶。如有空洞形成，多为中心性薄壁空洞，洞壁规则，直径很少超过3cm）p187西医治疗：1) 手术治疗2) 化疗：环磷酰胺、阿霉素等3) 放疗4) 生物缓解调节剂：干扰素、白介素2等。【30】中医：胸痹 西医：急性心肌梗死 鉴别：急性肺静脉栓塞（急性肺动脉拴塞可出现胸痛、咯血、呼吸困难和休克。有右心负荷急剧增加表现如发绀、肺动脉瓣区第二心音亢进、颈静脉充盈肝大、下肢水肿等。心电图呈SIQIII型，胸导联过度区左移，右胸导联T波倒置等改变。核素肺灌注扫描、肺动脉造影可资鉴别。）西医治疗：1、一般治疗：持续心电、血压和血氧饱和度监测，卧床休息，建立静脉通道，阵痛，吸氧。2、再灌注治疗3、药物治疗：1）硝酸酯类：硝酸甘油静脉滴注24-48小时；2）抗血小板药：阿司匹林150-300mg/d；3）抗凝药：肝素；4）B受体阻滞剂和钙通道阻滞剂：美托洛尔、阿替洛尔或普萘洛尔；5）ACEI类和血管紧张素II受体阻滞剂6）极化液疗法4) 消除心律失常5) 治疗心力衰竭6) 控制休克7) 恢复期的评价和处理8、并发症的处理9、右心室心肌梗死的处理10、非ST段抬高心肌梗死的处理【31】中医： 痢疾 (湿热痢 ) 芍药汤加减 西医：急性细菌性痢疾 鉴别：阿米巴痢疾的鉴别（阿米巴痢疾起病较缓，毒血症状常不明显，常无里急后重，腹泻次数少，粪质量多，典型者呈暗红色果酱样，有腥臭味。粪检白细胞少，红细胞多，常有夏科雷登结晶体，可找到溶组织阿米巴滋养体。乙状结肠镜可见散在深溃疡，周围有红晕）p268【33】中医：风眩 （肝阳上亢证）天麻钩藤饮加减p218西医：高血压病（3级，极高危）。【36】中医：泄泻（脾肾阳虚） 四神丸加味西医：溃疡性结肠炎 健脾温肾止泻 四神丸加味（补骨脂 肉豆蔻 吴茱萸 五味子 人参 白术 附子 生姜 大枣）鉴别：直肠结肠癌（发生于直肠之癌肿，多见于中年以后。肛门指检可触及包块，纤维结肠镜检，X线钡剂灌肠检查对鉴别诊断有价值）p248西医治疗原则与方法1.一般治疗：卧床休息，饮食宜清淡、易消化、富有营养，病情严重者禁食。2.药物治疗：柳氮磺胺吡啶制剂，每日3-4g,每日3-4次；或用相当剂量的5-氨基水杨酸制剂3.手术治疗【41】中医：心悸 （心阳不振）参附汤合桂甘龙牡汤加减西医：心律失常（房颤） 鉴别：室上性心动过速p203（室上性心动过速多在160次/分以上，而窦性心动过速较少超过160次/分。室上性心动过速多突然发作与终止，绝大多数心率规则；而窦性心动过速皆为逐渐起止，且在短期内频率常波动。用兴奋迷走神经的方法，室上性心动过速可突然终止或无影响，而窦性心动过速则逐渐减慢。）西医治疗：1、一般治疗：解除患者顾虑，适当活动，忌烟，少饮咖啡、浓茶，避免劳累。2、药物治疗：1）室上性心动过速：普罗帕酮1.0-1.5mg/kg静脉滴注、维拉帕米5mg静脉推注、三磷酸腺苷或腺苷：三磷酸腺苷5-20mg静脉推注或腺苷6-12mg2秒内静注、B受体阻滞剂、洋地黄制剂。 2）过早搏动：房性期前收缩：B受体阻滞剂、维拉帕米、普罗帕酮及胺碘酮等；房室交界性过早搏动：B受体阻滞剂、I类抗心律失常药及钙拮抗剂；室性期前收缩：美西律、普罗帕酮； 3）室性心动过速：利多卡因50-100mg静脉注射； 4）房颤3、非药物治疗：1）心脏电复律；2）导管消融术；3）外科治疗。【42】中医：泄泻（肝郁脾虚）痛泻要方加味西医：溃疡性结肠炎鉴别：克罗恩(与溃疡性结肠炎同属炎症性肠病。，为一种慢性肉芽肿性炎症，病变可累及胃肠道各部位，而以末端回肠及其邻近结肠为主，多呈阶段性，非对称性分布；临床主要表现为腹痛，腹泻，瘘管，肛门病变和不同程度的全身症状)p248西医治疗：1.一般治疗：卧床休息，饮食宜清淡、易消化、富有营养，病情严重者禁食。2.药物治疗：柳氮磺胺吡啶制剂，每日3-4g,每日3-4次；或用相当剂量的5-氨基水杨酸制剂3.手术治疗【42】中医：消渴（气阴亏虚）七味白术散加减 西医：糖尿病 鉴别：甲亢p345【46】中医：消渴（胃火炽盛）玉女煎加减 西医：糖尿病 鉴别：？p346【47】中医：胃痛（脾胃虚弱）四君子汤加减 西医：慢性胃炎鉴别：消化道溃疡p238四君子汤加减；党参，白术，黄芪，茯苓，甘草辨病辨证依据 ：患者以胃脘痛劳累后加重为主症，诊断为胃痛。脾胃为仓廪之官，主受 纳和运化水谷，反复劳倦过度及饮食失调，均能引起脾阳不振，中焦虚寒，则胃痛隐隐，喜温喜按；脾胃虚弱，运化失常，则纳呆，食后胀满痞闷；脾在体合肉，健运四肢，中阳不足，则健运无权，肌肉筋脉失其温养，故神疲乏力；脾虚生湿，下渗肠间，故大便溏薄；舌质淡红，苔薄白，脉沉细，皆为脾胃虚弱，中气不足之象。辨证为脾胃虚弱证西医：慢性胃炎 鉴别：消化道溃疡；消化性溃疡一般表现为发作性上腹疼痛，有周期性和节律性，多好发于秋冬和冬春之交，X 线钡餐造影可发现溃疡龛影或其间接征象。胃镜检查可见黏膜溃疡。 西医治疗原则与方法（药物、手术等）： 1.一般治疗：戒除烟酒，少吃刺激性食物； 2.减轻和消除损伤因子： （1）根除幽门螺杆菌； （2）制酸治疗：西咪替丁、奥美拉唑； （3）胃黏膜保护药：硫糖铝； （4）对症治疗。【48】中医：痹症（肝肾不足，经脉痹阻）独活寄生汤加减西医：类风湿性关节炎中医：益肝肾，补气血祛风湿 独活寄生汤加减；独活，桑寄生，秦艽，防风，细辛，当归，芍药，川芎，地黄，杜仲，牛膝，人参，茯苓，甘草，桂枝，忍冬藤，虎杖，乌消蛇，白花蛇 三剂，水煎服。日一剂，早晚分服鉴别：强直性脊柱炎(好发于青壮年男性,以非对称性的下肢大关节炎为主，极少累及手。骶髂关节炎具典型X线改变，90%-95%的患者HLA-B27阳性而类风湿因子多为阴性。)P349西医治疗原则与方法（药物、手术等）：1.一般治疗：休息，关节制动； 2.药物治疗： （1）非甾体抗炎药：布洛芬、吲哚美辛； （2）慢作用抗风湿药：甲氨蝶呤、柳氮磺砒啶、雷公藤总苷； （3）糖皮质激素：泼尼松； 【49】中医：腹痛（肠痈？）西医：阑尾炎鉴别：消化性溃疡穿孔（多有上消化道溃疡病史，突然出现上腹部剧烈疼痛并迅速波及全腹。部分病人穿孔后，胃肠液可沿升结肠旁沟流至右下腹，出现类似阑尾炎的转移性右下腹痛，但腹膜刺激征明显，多有肝浊音界消失，肠鸣音消失，可出现休克,X线检查常可发现隔下游离气体。必要时可行诊断性腹腔穿刺加以鉴别）P402西医治疗原则与方法（药物、手术等）：尽早采用手术疗法，行阑尾切除术【50】中医：胃痛（肝胃不和） 柴胡疏肝散合五磨饮子加减 西医：消化道溃疡 鉴别：胃癌p242【51】中医：头痛（肝阳暴亢，风火上扰）天麻钩藤饮加减 西医：脑出血 平肝潜阳 天麻钩藤饮加减 天麻 钩藤 生石决明 川牛膝 桑寄生 杜仲 山栀 黄芩 益母草 朱茯神 夜交藤 白芍 女贞子 石斛 郁金 龙胆草 夏枯草 鉴别：脑梗死（单从临床表现分析，有时轻症脑出血与脑梗死的鉴别还是很困难的，此时可做CT检查以资鉴别）P367西医治疗：1、内科治疗，急性期：保持安静，防治继续出血；积极抗脑水肿，降低颅压；调整血压，改善循环；加强护理，防治并发症。2、手术治疗【53】中医：黄疸（阳黄）P384 西医：急性乙肝性黄疸型肝炎 鉴别：？【54】中医：胃痛（胃热伤阴证 ）玉女煎加减 西医：胃癌 清热和胃，养阴润燥 玉女煎加减 石膏 熟地 麦冬 知母 牛膝 白花蛇舌草 金银花 蚤休 鉴别：P242？ 西医治疗：1、手术治疗 2、化学治疗 3、内镜治疗 4、其他治疗：使用细胞因子、基因制剂能提高机体免疫力【56】中医：痹症（气滞血瘀）活血疏筋汤加减 西医：颈椎病 行气活血，化瘀通络 活血舒筋汤加减 鉴别：肩周炎（肩周炎病变在肩肱关节周围的软组织，主要症状和体征是肩关节的疼痛及功能受限，有自愈倾向）P484 西医治疗：1.以手法治疗为主，施以理筋手法2.药物治疗：全蝎粉，早晚各1.5g,开水调服3.牵引疗法4.手术治疗【57】中医：慢性肾衰（肝肾阴虚证）杞菊地黄丸加减 西医：慢性肾衰竭 滋阴平肝 杞菊地黄汤加减 枸杞子 菊花 熟地 山茱萸 山药 泽泻 丹皮 茯苓 钩藤 夏枯草 鉴别：急性肾衰P310 西医治疗：1、治疗基础疾病和使慢性肾衰竭恶化的因素 2、延缓慢性肾衰竭的发展 3、并发症治疗 4、替代治疗：血液透析，腹膜透析，肾移植【58】中医：水肿（湿毒浸淫）麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮西医：肾病综合征鉴别：过敏性紫癜性肾炎(好发于青少年，有典型的皮肤紫癜，可伴有关节痛，腹痛及黑便，多在皮疹出现后1-4周左右出现血尿和蛋白尿，故不难鉴别)P300中医：） 利湿消肿 麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮加减；麻黄，杏仁，生梓白皮，连翘，赤小豆，金银花，菊花，蒲公英，紫花地丁，天葵，生姜，大枣 三剂，水煎服。日一剂，早晚分服 西医：肾病综合征西医治疗原则与方法；1一般治疗，休息，饮食和营养2对症治疗，利尿消肿，氢氯噻嗪，螺内酯，减少尿蛋白，控制血压，arb3免疫调节，糖皮质激素，【？】中医：水肿（风寒束肺，风水相博）麻黄汤合五苓散加减 西医：急性肾小球肾炎 疏风散寒，宣肺行水 麻黄汤合五苓散加减 麻黄 杏仁 桂枝 白术 茯苓 猪苓 泽泻 炙甘草 鉴别：急性感染发热性蛋白尿（在急性感染发热时，部分患者可出现一过性蛋白尿或镜下血尿。但此种尿液变化多见于高热，感染的极期，热退后尿异常迅速消失，并且感染期蛋白尿不伴水肿，高血压等肾脏疾病的临床表现）P288 西医治疗：1、休息、饮食（保持低盐及富含维生素的饮食，适当的摄入蛋白） 2、治疗感染灶：首选青霉素 3、对症治疗：利尿，透析治疗第二站：【01】1、布氏征-被检查者去枕仰卧，双下肢自然伸直，检查者左手托患者枕部，右手置患者胸前，使颈部移动前屈，如两膝关节和髋关节反射性屈曲为阳性，以同样方法检查另一侧 2、肺下界移动度-先平静呼吸时叩出肺下界，然后嘱患者深吸气后屏气，同时向下叩诊，清音转为浊音做一标记。恢复平静呼吸，然后在深呼气后屏气，自上向下叩至浊音，标记。两标记之间的距离既为肺下界移动度 3、心肺复苏-A.畅通气道：患者仰卧于坚固的平地或地板上，使头颈部与躯干部保持在同一轴面上。清理口咽部，解开患者衣扣，松开裤带。无颈部创伤：左手至于患者前额部加压，使头后仰，另一手示、中二指放下颏骨处，向上抬颏，使下颏角、耳垂与平地垂直。有颈部创伤：用手抬举后颈部或托起下颏，使头颈部过伸，舌离开咽喉部。B.人工呼吸：口对口人工呼吸：畅通气道后，将置于患者前额的左手拇指与食指捏住患者鼻孔，医者在深吸气后用口唇把患者口唇紧密的全罩住后，缓慢吹气，每次持续2秒以上，待患者胸部扩张后放松鼻孔，让患者胸部和肺部自行回缩将气体排出。口对鼻人工呼吸：吹气时要捏紧患者口唇，医者口唇要密合于患者鼻孔四周后再吹气，其余操作同上。频率应1012次/分。C.胸外心脏按压：患者仰卧于硬的平面上，下肢稍抬高，以促进静脉回流，按压时，掌根长轴至于患者胸骨长轴上，掌根位于胸骨体上2/3于下1/3处（剑突上两横指处上的胸骨正中部），另一手掌重叠其上，双手指背曲不接触胸壁。按压时关节伸直，用肩背部力量垂直向下按压，使胸骨下线35cm（成人），然后放松，放松时掌根不应离开胸壁。单人CPR按压和通气比例为15:2。【03】1、鱼际-第1掌骨中点桡侧，赤白肉际处.关元-前正中线上，脐下3寸.足三里-犊鼻穴下 3寸，胫骨前嵴外1横指处 . 2、肱三头肌反射-被检查者半屈肘关节，上臂稍外展，检查者左手托扶患者肘部，右手用叩诊锤直接叩击尺骨鹰嘴突上方的肱三头肌腱附着处，正常时肱三头肌收缩，出现前臂伸展。 3、穿脱隔离衣P104 4、后侧检查甲状腺-被检者取坐位，检查者站在被检查者后面，一手示、中指施压于 一叶甲状软骨，将气管推向对侧，另一手拇指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺，示、中指在其前缘触诊甲状腺。再配合吞咽动作，重复检查。用同样方法检查另一侧甲状腺。【05】1、条口-上巨虚穴下2寸。外关-腕背横纹上2寸，尺骨与桡骨正中间。风池-胸锁乳突肌与斜方肌上端之间的凹陷处，平风府穴。 2、腹壁反射-患者仰卧，两下肢稍屈曲，使腹壁放松，然后用叩诊锤柄部末端钝尖部迅速从外向内分别轻划两侧上，中，下腹部皮肤，正常人在受刺激部位出现腹肌收缩。 3、屈曲肢体的止血-前臂和小腿出血，如无合并骨折和脱位，在肘窝和腘窝处放置棉垫卷或绷带卷，强曲肘关节或膝关节，借衬垫物压迫动脉，并用绷带或三角巾固定。该法可引起前臂或小腿缺血和神经压迫，使用时间不应超过1小时。 4、心脏叩诊-A.手法、姿势：左手中指为扳指，平置于心前区拟叩诊部位。患者取坐位时，扳指与肋间垂直，患者平卧位时，扳指与肋间平行。B.叩诊顺序：左界，右界，由下而上，由外向内。左侧在心尖搏动外23cm处开始叩诊，由外向内，逐个肋间向上，直至第二肋间。右界叩诊先叩肝上界，然后于其上一肋间由外向内，逐一肋间向上叩诊，直至第二肋间。C.叩出实际心浊音界，并能在胸廓体表量出心浊音界。叩诊手法同前，自左侧心尖搏动外2-3cm处开始叩诊，由外向内闻及由清变浊时作出标记，并测量其与胸骨中线垂直距离，再逐一肋间向上叩诊直至第二肋间，将其标记点画成连线。右侧方法同上，将心浊音界标记点画成连线。 正常人心相对浊音界： 右 界（cm） 肋 间 左 界（cm） 2-3 2-3 2-3 3.5-4.5 3-4 5-6 7-9 （左锁骨中线距胸骨中线为8-10cm） 【07】1、天枢-脐中旁开2寸p29 百会-后发际正中直上7寸或当头部正中线与两耳尖连线的交点处P33 地机在内踝尖与阴灵泉穴的连线上，阴灵泉穴下3寸p30 2、肝脏叩诊-肝脏是不含气体的实质性脏器，叩诊呈实音。叩诊肝脏上、下界时，一般沿右侧锁骨中线自上而下，叩指用力要适当，勿过轻或过重，当由清音转为浊音时，即为肝上界，相当于肺遮盖的肝顶部，故又称为肝脏相对浊音界；继续向下叩诊由浊音转为实音处，即为肝脏绝对浊音界，相当肺下缘的位置，继续向下叩，由实音转变鼓音处，即为肝下界。定肝下界时，也可由腹部鼓音区沿锁骨中线向上叩诊。由鼓音转为浊音处即是，肝下界因与胃、结肠等重叠，很难叩准，故多用触诊确定。一般叩得的肝下界比触得的肝下缘约高23cm；若肝缘明显增厚，则叩诊与触诊结果较为接近。正常肝上界在右锁骨中线上第5肋间（肝绝对浊音界比相对浊音界位置低一肋骨)，下界位于右肋缘下，肝上至肝下界之间称肝浊音区，正常成人在911cm。瘦长体型者肝上、下界均可低一个肋间，矮胖体型者则可高一个肋间。 3、布鲁经津斯基征-被检查者去枕仰卧，双下肢自然伸直，检查者左手托患者枕部，右手置患者胸前，使颈部移动前屈，如两膝关节和髋关节反射性屈曲为阳性，以同样方法检查另一侧 4、无创伤开放气道-首先使患者仰卧于坚固的平地或平板上，使头颈部与躯干保持在同一轴面上。假牙松动时也应取下，用手指清理口咽部，解开患者衣扣，松开裤带。如无颈部创伤，再将手置于患者前额部加压，使头后仰，另一手示，中指放在刻骨处，向上抬刻，使下颏角，耳垂与平地垂直。【12】1、脉诊选指、布指-选指： 医生用左手(食、中、无名指)诊病人右手，用右手(食、中、无名指)诊病人左手。先用中指按于病人腕后高骨（桡骨茎突）内侧为关部，关前一指为寸部，关后一寸为尺部。三指呈弓形，指头平齐，以指尖与指腹交界处的指目按触脉体。布指疏密合适，和患者身长相适应，高则疏，矮则密。小儿寸口部位甚短，以一指定关法诊脉，以拇指统按三部脉。 2、脊柱活动度检查方法-让病人作前屈、后伸、侧弯、旋转等动作，观察其活动情况。 活动受限：脊柱活动度障碍见于软组织损伤、脊椎脱位、椎间盘脱出、脊椎骨折、骨质增生与破坏、结核等。脊柱各部位的活动范围不同，颈椎及腰椎的活动范围最大，胸椎活动度较小，骶椎几乎不活动。 3、心脏瓣膜听诊区-二尖瓣区（M）：位于心尖搏动最强点，又称心尖区； 肺动脉瓣区（P）：在胸骨左缘第2肋间；主动脉瓣区（A）：位于胸骨右缘第2肋间；主动脉瓣第二听诊区（E）：在胸骨左缘第3肋间，又称Erb区；三尖瓣区（T）：在胸骨下端左缘，即胸骨左缘第4、5肋间。通常的听诊顺序可以从心尖区开始，逆时针方向依次听诊：先听心尖区再听肺动脉瓣区，然后为主动脉瓣区、主动脉瓣第二听诊区，最后是三尖瓣区。一些临床医师也有从心底部开始依次进行各个瓣膜区的听诊。 4、手术区的消毒（左下腹）p102【15】1、脊柱弯曲度的检查脊柱弯曲度-正常人直立时，脊柱从侧面观察有四个生理弯曲，即颈段稍向前凸，胸段稍向后凸，腰椎明显向前凸，骶椎明显向后凸。检查时，被检查者取站立位或坐位，充分暴露躯体，从侧位和后位观察脊柱的4个生理弯曲是否存在；是否有脊柱侧弯、前凸或后凸畸形。常见病因有佝偻病、脊柱结核、损伤、慢性胸膜增厚、胸膜粘连及肩部或胸廓的畸形等。 2、穿隔离衣-（1）戴好口罩及帽子，取下手表，卷袖过肘（冬季卷过前臂中部即可）。（2）手持衣领取下隔离衣，清洁面朝自己；将衣领两端向外折齐，对齐肩缝，露出袖 子内口。（3）右手衣领，左手伸入袖内；右手将衣领向上拉，使左手套入后露出。（4）换左手持衣领，右手伸入袖内；举双手将袖抖上，注意勿触及面部。（5）两手持衣领，由领子中央顺着边缘向后将领扣扣好，再扎好袖口（此时手已污染），松腰带活结。（6）将隔离衣一边约在腰下5cm处渐向前拉，直到见边缘，则捏住；同法捏住另一侧边缘，注意手勿触及衣内面。然后双手在背后将边缘对齐，向一侧折叠，一手按住折叠处， 另一手将腰带拉至背后压住折叠处，将腰带在背后交叉，回到前面系好。 2.脱隔离衣-（1）解开腰带，在前面打一活结。（2）解开两袖口，在肘部将部分袖子套塞入袖内，便于消毒双手。（3）消毒清洗双手后，解开领扣，右手伸入左手腕部套袖内，拉下袖子过手；用遮盖着的左手握住右手隔离衣袖子的外面，将右侧袖子拉下，双手转换渐从袖管中退出。（4）用左手自衣内握住双肩肩缝撤右手，再用右手握住衣领外面反折，脱出左手。（5）左手握住领子，右手将隔离衣两边对齐（若挂在半污染区，隔离衣的清洁面向外，挂在污染区，则污染面朝外），挂在衣钩上。不再穿的隔离衣脱下清洁面向外，卷好投入污 染袋中。（三）注意事项 1.保持隔离衣里面及领部清洁，系领带（或领扣）时勿使衣袖及袖带触及面部，衣领各 工作帽等。隔离衣须全部覆盖工作衣，有破洞或潮湿时，应即更换。2.穿隔离衣时避免接触清洁物；穿隔离衣后，只限在规定区域内进行工作，不允许进入 清洁区及走廊。3.隔离衣应每天更换一次。接触不同病种病人时应更换隔离衣。 3、承山 腓肠肌两肌腹之间凹陷的顶端处，约在委中穴与昆仑穴之间中点攒竹眉头凹陷中，约在目内呲直上 太溪内踝高点与跟腱后缘连线的中点凹陷处【16】1、肺腧第3胸椎棘突下，旁开1.5寸p30、至阴足小趾外侧趾甲根角旁0.1寸p31、中脘前正中线上，脐上4寸，或脐中与胸剑联合连线的中点处p34 2、间接叩诊-医师将左手中指第二指节紧贴于叩诊部位，其他手指稍微抬起，勿与体表接触；右手指自然弯曲，用中指指端叩击左手中指末端指关节处或第二节指骨的远端，因为该处易与被检查部位紧密接触，而且对于被检查部位的震动较敏感。叩击方向应与叩诊部位的体表垂直。叩诊时应以腕关节与掌指关节的活动为主，避免肘关节和肩关节参与运动。叩击动作要灵活、短促、富有弹性。叩击后右手中指应立即抬起，以免影响对叩诊音的判断。在同一部位叩诊可连续叩击23下，若未获得明确印象，可再连续叩击23下。应避免不间断地连续地快速叩击，因为这不利于叩诊音的分辨。 3、膝反射-坐位检查时，小腿完全松弛下垂，仰卧位检查时检查者在其腘窝处托起下肢，使髋，膝关节屈曲，用叩诊锤叩击髌骨下方之股四头肌腱，正常出现小腿伸展）p98 4、干手套带法-：（先穿手术衣后戴手套）取出手套内无菌滑石粉包，轻轻地敷擦双手，使之干燥光滑。用右手自手套袋内捏住手套套口翻折部提出手套，使两只手套拇指相对向。先用左手插入左手手套内，注意勿触及手套外面，再用已戴好手套的左手指插入右手手套的翻折部，让右手插入右手手套中。已戴手套的右手不可触碰左手皮肤。将手套翻折部翻回盖住手术衣袖口，用无菌盐水冲洗干净手套外面的滑石粉。【17】1、膈俞第7胸椎棘突下，旁开1.5寸p30地仓口角旁0.4寸，上直对瞳孔照海内踝高点正下缘凹陷处p31 2、测血压p6 3、巴宾斯基证-被检查者仰卧，髋，膝关节伸直，检查者以手持患者踝部，用叩诊锤柄部末端的钝尖部，在足底外侧从后向前快速轻划至小趾跟部，再转向拇趾侧，正常出现足趾向跖面屈曲，称巴宾斯基征阴性，如出现拇趾背屈，其余四趾成扇形分开，称巴宾斯基征阳性 4、脱隔离衣p104（上有）【18】1、脉诊的布指p18、运指 p18 （上有） 2、体表淋巴结触诊顺序-耳前，耳后，乳突区，枕骨下区，颌下，颏下，颈后三角，颈前三角，锁骨上窝，腋窝，滑车上，腹股沟，腘窝)p70 3、踝反射-患者仰卧，下肢外旋外展，髋，膝关节稍屈曲，医师左手将患者足部背屈成直角，右手用叩诊锤叩击肌腱，正常为腓肠肌收缩，出现足向跖面屈曲，反射中枢在骶髓12节 p98 4、穿脱隔离衣p104（上有）【19】1、内关、足三里犊鼻穴下3寸，胫骨前嵴外1横指处、曲池 2、甲状腺的后侧位触诊 （上有） 3、心脏听诊 （上有） 4、电除颤-1、作好术前准备，备好各种抢救器械和药品。2、病人平卧于木板床上，开放静脉通道，充分暴露胸壁。3、术前常规作心电图。完成心电记录后把导联线从心电图机上解除，以免电击损坏心电图机。4、连接除颤器导线，接通电源，检查同步性能，选择R波较高导联进行示波观察。5、按要求麻醉。6、按要求放置电极板。7、选择电能剂量，充电。所有人员不得接触病人、病床以及与病人相连接的仪器设备以免触电。8、放电。 9、电击后即进行常规导联心电图，并进行心电、血压、呼吸和意识的监测，一般需持续ld。 10、室颤时，不作术前准备，不需麻醉，尽快实施非同步电击除颤。【21】1、照海内踝高点正下缘凹陷处p31，外关腕背横纹上2寸，尺骨与桡骨正中间p32，隔腧第7胸椎棘突下，旁开1.5寸p30 2、肺下界移动度叩诊-先在平静呼吸时肩胛下线上叩出肺下界，用笔标记。然后嘱病人做深吸气后屏住呼吸，沿该线继续往下叩诊，当清音变成浊音时为肺下界的最低点， 当受检者回复平静呼吸后，在嘱病人深呼气并屏住呼吸，由上向下叩诊直至清音变成浊音时为肺下界最高点。最高点至最低点即为肺下界的移动范围。正常人肺下界移动度68cm.肺下界移动度减少见于肺气肿、肺不张、肺纤维化、肺水肿和肺部炎症等。气胸、胸水、胸膜肥厚或膈肌麻痹时肺下界移动度也减少。 5. 肺下界的叩诊 P25 3、布氏征P99 4、颈部无损伤怎样开放气道-首先使患者仰卧于坚固的平地或平板上，使头颈部与躯干保持在同一轴面上。假牙松动时也应取下，用手指清理口咽部，解开患者衣扣，松开裤带。如无颈部创伤，再将手置于患者前额部加压，使头后仰，另一手示，中指放在刻骨处，向上抬刻，使下颏角，耳垂与平地垂直。【23】1、悬钟外踝高点上3寸，腓骨前缘，大椎后正中线上，第7颈椎棘突下凹陷中。 2、跟-膝-胫实验被检查者取仰卧位，两下肢伸直，嘱其高举一侧下肢，然后将举起的下肢的足跟置于对侧下肢的膝部，再沿胫骨前缘下滑至内踝。 3、伤口换药。（真真太多，恕不呈上）。P108 4、肝脏触诊。（真真太多，恕不呈上）。P91【24】 1、中医运指布指 （上有） 2、肝浊音界叩诊-1)确定肝上界：一般是沿右锁骨中线、右腋中线和右肩胛线，由肺区向下叩向腹部。叩指用力要适当，勿过轻或过重。当由清音转为浊音时，即为肝上界。此处相当于被肺遮盖的肝顶部，故又称肝相对浊音界。再向下叩12肋间，则浊音变为实音，此处的肝不再为肺遮盖而直接贴近胸壁，称肝绝对浊音界(亦为肺下界)。 2)确定肝下界 ：一般是由腹部鼓音区沿右锁骨中线或正中线向上叩，由鼓音转为浊音处即是肝下界。但因肝下界与胃、结肠等重叠，很难叩准，故多用触诊与叩诊相结合来确定，一般叩得的肝下界比触得的肝下缘高12cm，但若肝缘明显增厚，则两项结果较为接近。 3)正常肝上、下界 匀称体型者的肝脏在右锁骨中线上，上界为第5肋间，下界位于右季肋下缘，二者之间距离为肝上下径，约911cm；在右腋中线上，其上界为第7肋间，下界相当于第10肋骨水平；在右肩胛线上，其上界为第10肋间。矮胖体型者肝上下界均可高出一个肋间，瘦长体型者则可低一个肋间。 3、止血带止血-携带方便、应用广泛。但施压面窄，且压力不易控制，易造成神经和局部软组织的损伤，使用时应加衬垫物。缠扎橡皮管止血带的方法是：以左手拇指、食指及中指夹持止血带的头端，右手拉紧止血带环绕肢体一周后压住头端，再环绕肢体一周，止血带的尾端置于左手食指与中指之间，由食指和中指将尾端从止血带的下面拉过，使之成一活结。放松时将尾端拉出。 4、拉塞格征-患者仰卧，两下肢伸直，医师一手压在一侧膝关节上，使下肢保持伸直，另一手将下肢抬起，正常人可抬高70以上。如不到30即出现由上而下的放射性疼痛为阳性。以同样的方法检查另一侧。【25】1、孔最尺泽穴与太渊穴连线上，腕横纹上7寸处，命门后正中线上，第2腰椎棘突下凹陷中，太冲足背，第1、2趾骨结合部之前凹陷中 2、脾肿大测量p92-甲乙线：左锁骨中线与左肋缘交点至脾下缘的垂直距离，以CM表示（下同）甲丙线：左锁骨中线与左肋缘交点至最远脾尖的距离。 丁戊线：脾右缘至前正中线的距离。（也分别称第1、2、3线） 3、脊椎弯曲度检查-检查时患者直立位或坐位，先从侧面观察脊柱有无过度的前凸与后凸，再从后面观察脊柱有无侧弯，然后进一步用手指沿脊柱棘突以适当的压力从上向下划压，皮肤因划压出现两条红色充血线，以此线为标准，观察脊柱有无侧弯。 4、胸腰椎骨折急救搬运-脊柱损伤若合并危及伤者生命安全时（如颅脑损伤、脏器损伤、四肢血管伤）应首先抢救。疑有脊柱骨折者，应使病人脊柱保持正常生理曲线，切忌使脊柱做过伸、过屈的搬运动作，应使脊柱在无旋转外力的情况下，三人用手同时平抬平放至木板上，人力不够时可用滚法。对颈椎损伤的患者，要有专人托扶下颌和枕骨，沿纵轴略加牵引力，使颈部保持中立位，患者置木板上后用沙袋或折好的衣物放在头颈的两侧，防止头部转动，并保持呼吸道通畅。【28】1、太溪内踝高点与跟腱后缘连线的中点凹陷处、关元前正中线长，脐下3寸p34、水沟在人中沟的上1/3与下2/3交点处穴定位 2、触觉语颤 P78 3、肾区叩击疼-患者取站立位、坐位或侧卧位，检查者用左手掌平放于患者的肾区，右手握拳用由轻到中等强度的力量向左手背进行叩击。正常时肾区无叩击痛。当有肾炎、肾盂肾炎、肾结石及肾周围炎时，肾区可有不同程度的叩击痛。 4、口对鼻人工呼吸的操作（上有）【29】1、行间足背，当第1,2趾蹼上方纹头处p32、关元前正中线长，脐下3寸p34、外关腕背横纹上2寸，尺骨与桡骨正中间定位 2、腹壁，静脉曲张检查 p90、颈项强直检查 p994、伤口换药(简单伤口换药，创伤性伤口换药)p108p75白【31】 四神聪在头顶部，当百会穴前后左右各1寸，共4穴 内庭足背第2、3趾缝纹段 气海前正中线上，脐下2寸定位 量血压p64 浮膑实验(被检查者平卧位，下肢伸直，肌肉放松，检查者一手向远端按压髌骨上囊部，将可能存在的积液挤向髌骨下方，另一手示指轻压髌骨，髌骨被积液浮起感觉称为浮髌试验阳性) 口对鼻人工呼吸P112【32】1、地仓口角旁0.4寸，上直对瞳孔、百会后发际正中直上7寸或当头部正中线与两耳尖连线的交点处P33、阴陵泉胫骨内侧髁下方凹陷处的定位 2、肱二头肌反射查体（被检查者屈肘，前臂稍内旋，检查者左手托起被检查者肘部，以左手拇指置于肱二头肌肌腱上，用叩诊锤叩诊检查者拇指，观察肱二头肌收缩引起前臂屈曲动作） 3、开放伤口的换药p109 4、淋巴结查体顺序(耳前，耳后，乳突区，枕骨下区，颌下，颏下，颈后三角，颈前三角，锁骨上窝，腋窝，滑车上，腹股沟，腘窝)【33】膈俞第7胸椎棘突下，旁开1.5寸p30、照海内踝高点正下缘凹陷处p31定位测血压。 巴宾斯基征(被检查者仰卧，髋，膝关节伸直，检查者以手持患者踝部，用叩诊锤柄部末端的钝尖部，在足底外侧从后向前快速轻划至小趾跟部，再转向拇趾侧，正常出现足趾向跖面屈曲，称巴宾斯基征阴性，如出现拇趾背屈，其余四趾成扇形分开，称巴宾斯基征阳性)。 穿隔离衣P104。【36】1、脉诊布指 p18 2、肺部听诊-1.听诊方法：嘱受检者微张口，稍做深呼吸，注意每个部位听诊12个呼吸周期。2.听诊顺序：一般由肺尖开始，自上而下，从外向内，从左向右，由前胸到侧胸及背部（部位同叩诊，前胸、侧胸在每个肋间，至少应听诊3个部位，后胸每个肋间至少2个部位），左右对称部位进行对比听诊。3.呼吸音：A支气管呼吸音：正常人在喉部、胸骨上窝和背部第6、7颈椎及第1、2胸椎附近可听到此种呼吸音。如在其他部位听到支气管呼吸音，则为异常。B肺泡呼吸音：正常人除了支气管呼吸音及支气管肺泡音分布部位外，其余肺部均为肺泡呼吸音。肺泡呼吸音增强，减弱或消失，呼气音延长，呼吸音增粗均为异常。医学教育网搜集整理C支气管肺泡呼吸音：此种呼吸音为支气管呼吸音与肺泡呼吸音的混合呼吸