围术期患者的输血

围手术期病人的输血,李俊四十三医院麻醉科,输血 目的：,外伤和手术期间可引起急性失血，这时候需要补充血液中丢失的成分，其中最重要的是补充红细胞改善运氧的能力，纠正贫血，改善凝血功能障碍，替换血液中的有害物质。,围术期输血,一 血液成分二 输血指征三 评估出血量四 如何输血,一 血液成分 表一,血液,临床血液制品 红细胞制品,浓缩红细胞(CRC)：去掉血浆剩下的红细胞，保存时间短，24小时。比容0.700.80.悬浮红细胞(CRCS)：去除血浆，加入原血浆一半的悬浮液，粘度下降，适于输注，适用于临床各科室。,红细胞制品：,少白细胞红细胞（LPRC）：悬浮红细胞多一道去除白细胞的程序。适用于反复过敏，发热、心、肝、肾疾病患者输用。洗涤红细胞（WRC）：去除全血中的血浆，将剩余的红细胞反复洗涤，最大限度去除白细胞，达到去除99%的血浆和80%的白细胞和血小板。适用于反复过敏，发热、心、肝、肾疾病患者输用。冰冻红细胞（FTRC）:红细胞经冰冻洗涤保存，可长期保存10年，解决掉稀有血型难找的矛盾。,悬浮红细胞规格:由400ml 或200ml 全血制备400ml 或200ml 全血离心后除去血浆,加入适量红细胞添加剂后制成,所有操作在三联袋内进行一个单位悬浮红细胞血色素可以提升多少血色素？200ml 120g/L 24g患者50千克 4000ml=4L血液 提高6g/L患者60千克 4800ml=4.8L血液 提高5g/L患者70千克 5600ml=5.6L血液 提高4.2g/L,白细胞制品：,集采粒细胞 每袋内含粒细胞1 1010，作用:提高机体抗感染能力 。适用:中性粒细胞低于0.5109/L,血小板制品：,手工分离PLT机器单采PLT，每袋内含血小板2.5 1011 ,红细胞含量 0.4ml,每袋150250ml,正常人血小板数量为(100300)*109/L,当血小板50*109/L,出血倾向增加；血小板100g/L不必输血Hb70g/L应考虑输浓缩红细胞Hb30%可输入全血卫医发2000184号文件,不同输血指征的比较,美国ASA Hb60g/L美国NIH Hb70g/L美国FDA Hb70g/L 美国输血学会 Hb80g/L Hebert(1999) 低危 70 90g/L 高危 100 120g/L,美国麻醉医师协会（ASA）成分输血指南 (1996),红细胞一般用于Hb1.5倍对照值 血小板一般用于血小板计数50,000，很少超过100,000冷沉淀一般用于出血和纤维蛋白原 80mg%及血管性血友病对去氨加压素无效者,三 计算出血量,1 临床表现 和生命体征 判断病人意识情况和 皮肤情况 眼睑 四肢末端情况 血压 心率脉搏休克表现 ，尿量、CVP、肺毛细血管契压，心排量和心指数等。2 休克指数 脉率/收缩压(mmHg)3 实验室检查 4 纱布 以及吸引器估计术中出血量 5 手术大小以及手术部位估计失血量,表二 休克的临床表现见下表,休克程度与临床表现休克程度 失血量(ml) 脉率(次/分) 收缩压(mmHg) 尿量(ml) 其 它 症 状 休克前期 500750 轻度变化 接近正常 正常 精神紧张或短暂的兴奋现象 (10%15%)轻度休克 10001250 100120 下 降 正常 冷汗、面色苍白、乏力、口渴、烦 (20%25%) 或 躁不安，毛细血管充盈度恢复减慢 减少 脉压差小中度休克 15001700 120150 8060 150 萎陷，脉细弱触不清，代谢性酸中毒休克后期 20002250 可突然转 400 无尿 青紫，厥冷，呼吸困难，水肿，尿闭， (40%50%) 慢为心脏 出血，濒死 停搏的危 重信号,2 休克指数,休克指数脉率/收缩压(mmHg) 休克指数 出血量(ml)70/140(正常) 0.5 小于 800 100/100 1.0 10001500120/80 1.570 2.0 25003500,3 实验室检查,4 纱布 以及 吸引瓶,a 称重法 B 面积法:按血纱布血湿面积粗略估计失血量血染面积按10cm10cm=10ml,即10cm2为1ml计算失血量.,5 手术大小以及手术部位估计失血量,四 如何输血,病例：正常成年人如果体重60kg，血液总量约为体重大7%8%，每公斤有7080ml血液，HCT 3545%,血量为4.24.8L。当失血量小于全身总血容量的20%时，即丢失血量在840ml960ml，通常可考虑补充晶体和胶体液。,临床表现：心率轻度增快，精神紧张或者短暂兴奋晶体 乳酸林格氏液，复方电解质 人工胶体 羟乙基淀粉(HES) 琥珀酰明胶 全氟碳化合物考虑第一小时输入晶体？ 胶体？1：1 ？ 2:1 3:1?,当失血量大于总血量的30%时候，即丢失血量在1260l1440ml要考虑输血。建议：输注 悬浮红细胞 （12601440）-600=（660860）ml，可不输血浆。酌情考虑术后继续丢失量输血。,当失血量大于总血量的50%时候，即丢失血量在21002400ml要考虑输血，输血浆，看情况输血小板。输FFP输注冷沉淀大失血时候，机体消耗了大量的的血小板，丢失了大量的血浆，在补充红细胞的同时需要补充血小板和FFP才能达到凝血和止血的作用。血小板根据消耗量而定，FFP：1015ml/kg,可补充25%38%血浆量，,实验室检查 血常规,Hb 100g/L 不必输血Hb 90g/L 不必输血，看情况分析。Hb 60g/L 6个单位悬浮红细胞，FFP 600900 ml。Hb 30g/L 12个单位悬浮红细胞，FFP 960900 1600ml，6个单位血小板，816单位冷沉淀。,小知识：,提倡科学用血、节约用血措施 自身输血 ，血液稀释，自体血回收血液不是补品，反对输营养血。限制性输血比开放性输血好输红细胞比全血好输去白细胞血比不去白细胞血好输晶体液/胶体液比单纯晶体液好急性创伤病人延迟性液体复苏比快速补液好容量复苏最好监测组织氧合（ PO2 ）,参考文献：,临床输血实用新技术 主编 邓永福 杨明清