社保政策解读及门特办理注意事项

佛山市关于基本医疗保险 一体化改革政策解读2017年3月,“一体化”改革内容,一、统一制度，三险合一，基金合并，消除制度的碎片化；二、缴费分为两档缴费，职工身份的(总费率4.5%，个人0.5%或1.5，单位4%，1%由用人单位选择参加一档或二档；居民身份的只能参加一档；三、统一待遇，居民与职工看齐，居民的保障待遇有较大幅度的提高；四、建立健全的筹资增长机制，动态调整；,“一体化”改革内容,五、改革个账制度；六、实现普通门诊的市级统筹，门诊不单列为一个险种；七、医保的社保年度改为自然年度；八、建立基金动态预警机制和调控机制；九、设立门诊慢性病种并建立门诊制度；十、大病保险提高待遇；十一、新增重大疾病特殊药品待遇。,“一体化”改革内容,五大便民政策（参保人办理流程简化）：1、缴费时间容易记（社保年度改为自然年度，居民身份参保申报缴费4-6月调整为10-12月）2、转市外医院住院，(二级医院无资格,如我院可以转市内)入院前无需经社保局审批A:无医院批准自行前往的，则按市内同级医院支付定点60%，非定点30%B:因急诊、抢救，经备案后按市内同类医院支付,由市内医院转市外定点医疗机构，按市内同级医院的报销比例。1、此款保留,但对医院转诊条件进行规定：符合以下条件之一：（一）病情危重需转诊抢救的。（二）经多次检查会诊，诊断仍不明确的。（三）专科疾病，市内医疗机构因条件有限难以诊治的。（四）因病情需要做本市未开展的检查或治疗项目的。2由市内医院转市内定点医疗机构，按市内同级医院的报销比例。(但必须在我院备案或同意转诊)3、门特门慢待遇资格直接在医院申请（从指定一家体检医院转为可选择49家医院申请）4、家庭病床待遇可直接在医院申请5、大病保险新增重大疾病特殊药品待遇。,简介提纲,一、参保人待遇对比二、新旧协议文本变化解读 （重点结合16年7月1日执行的广东省社会保险基金监督条例相关规定）,简介提纲,一、参保人待遇对比,参保人待遇对比,一、享受待遇条件二、住院待遇变化 1、住院基金支付比例 2、最高支付限额 3、起付标准 4、市外住院待遇 5、其他住院待遇三、门特（门慢）待遇变化 1、基金支付比例 2、病种范围及管理四、普通门诊待遇变化,参保人待遇对比,五、个账待遇对比六、重特大疾病特殊药品 七、其他,享受待遇条件,取消职工医保90天等待期，从参保缴费次月起开始享受待遇。职工身份参保的参保人和以居民身份中途参保的特殊人群（新生儿除外）成功缴费的，从缴费达账的次月起享受基本医保待遇，自停止缴费的次月起停止享受待遇。,住院待遇对比,1、住院基金支付比例 统一职工和居民的报销比例，居民住院待遇明显提高，但职工待遇有所降低，特别是退休职工，在一二级医院的报销比例下降。,住院待遇对比,2、最高支付限额 职保30万、居保20万 统一30万，职工连续缴费不满3个月的，支付限额为5000元3、住院起付标准 退休职工起付线增加,住院待遇对比,4、市外住院待遇（对于医院）（一）对医院转诊条件作出规定，规范医院的转院行为。符合以下条件之一：（1）病情危重需转诊抢救的。 （2）经多次检查会诊，诊断仍不明确的。 （3）专科疾病，市内医疗机构因条件有限难以诊治的。 （4）因病情需要做本市未开展的检查或治疗项目的。（二）医院办理转院后转院信息直接生效，不用到社保局审批。,住院待遇对比,4、市外住院待遇（对于参保人）（一）自行市外住院的，职工报销比例降低。取消入院前社保审批，联网医院就医的办理住院登记，现场结算；非联网医院就医的，出院后3个月内到社保局申请零星报销。（二）危急重症住院改为急诊、抢救住院，对急诊、抢救的范围作出规定。符合急诊、抢救范围的，仍需在入院3日内到社保局办理备案手续，允许补办手续。,住院待遇对比,5、其他住院待遇（一）家庭病床在医院直接申请、审批，无需到社保局审批。1个社保年度不超过2期改为不超过4期；（二）长期住院可90天结算一次，精神病患者可180天结算一次；（三）物理治疗、中医及民族医疗只有最高费用的两个项目可纳入支付范围；（四）住院前门诊的费用不能与住院费用合并结算； (五）生育一次性补贴统一为阴式分娩1500元、剖宫产及双胎以上妊娠分娩3000元，职工待遇下降，居民提高。分娩合并妊娠合并症或并发症住院的，直接按医疗保险结算，不再计发生育一次性补贴。,门特（门慢）待遇对比,1、基金支付比例门特重大疾病：恶性肿瘤（放疗）、恶性肿瘤（化疗、热疗）、慢性肾功能不全透析、器官移植术后抗排斥治疗、造血干细胞移植后（移植物抗宿主病及感染的治疗）、丙肝-聚乙二醇干扰素治疗、血友病（凝血因子治疗）,门特（门慢）待遇变化,2、病种范围及管理（1）职保门特37种 职工居民身份统一享受 居保门特20种 门特（门慢）病种38种（2）到社保局申请， 在市内的定点医疗机构 由社保局安排体检 申请门特、门慢（3）办理了长住异地就医的及近一年在市外定点医疗机构住院确诊门特疾病的，可到社保经办机构申请，由经办机构按照准入标准收取资料（4）2018年1月1日起选定两家定点医疗机构享受门诊特定病种待遇。,普通门诊待遇变化,1、全市统筹：统一药品目录，药品费用和纳入报销范围的常规基本医疗服务项目（三大常规、心电图、黑白B超、胸透、血糖监测）所发生的费用，按一类医疗机构90%、二类医疗机构70%、三类医疗机构40%的比例进行支付 （以往各区各自确定门诊政策、待遇水平及药品目录）2、取消办理长期异地就医的参保人每年120元普通门诊保险费用的返还，普通门诊只能在市内参保所在区或选定区享受。,个账待遇变化,重特大疾病特殊药品（新）,一个自然年度内参保人发生的重特大疾病特殊药品费用在3万元以上、15万元以内(含15万元)的，由大病保险资金支付70%,最高支付限额为8.4万元。,其他,参保人既参加基本医保又同时参加商业保险的，先享受基本医保待遇。,简介提纲,二、新旧协议文本变化解读,新旧协议文本变化解读,一、总体内容二、总则 三、就医管理四、药品和诊疗项目管理五、医疗费用结算六、信息管理七、违约责任八、附则,总体内容,一、医疗、生育保险原分属两份协议，现统一为医疗和生育保险服务协议，内容整合。二、总体增加甲方监管义务，增加并细化乙方对医疗行为、费用控制、信息系统管理的条款。,总则（新增内容）,一、甲方新增义务：1、对乙方公示监管系统反馈问题； 2、公示医疗费用统计分析数据； 3、系统维护，配合乙方处理问题。二、乙方新增义务：1、医疗费用自审； 2、按时分析整改监管系统发现的问题； 3、建立信息管理系统并承担费用等义务； 4、指定专窗办理生育就医确认； 5、办理门特门慢、家床待遇申请的准入资 格核定工作。,总则（调整内容）,一、增加乙方社保工作管理人员配备 （不低于每300床：1人的比例）二、年度考核时间由每个社保年度结束后改为 社保年度结束前1个季度。,就医管理（新增内容）,乙方新增义务： 1、就医登记增加门慢、普通门诊、产科住院、家床等情况，增加生育就医确认告知与办理； 2、现场结算门特门慢及生育产检费用必须刷社保卡或二代身份证； 3、门特门慢代人取药，乙方须记录代办人身份信息； 4、办理申请重大疾病特药待遇； 5、指定承担甲方门特（门慢）资格确认指责的相关工作规定； 6、申请了按病种付费病种管理的相关工作规范； 7、不得自行免收起付线。,就医管理（调整内容）,乙方调整义务： 1、符合出院条件拒绝出院的，由甲方审核调整为乙方通知其出院并停止医保费用结算，并于5个工作日内向备案； 2、对于符合转院条件的，由需甲方核准调整为乙方录入转诊信息并指引参保人到转入医院行医保登记； 3、取消15日内再次住院审核结算的相关规定。,药品和诊疗项目管理,1、按照“三目”管理 增加医疗服务设施及医用材料管理；2、对于恶性肿瘤放疗的，住院或出院时开具未执行的诊疗项目，医保基金予以支付。,医疗费用结算管理,1、增加省内异地就医结算管理内容（“乙方开展省内异地就医直接结算业务的，按省规程统一规定及时打印月结统计表，提交给甲方医疗保险科，转交给省异地就医直接结算管理部门”）2、关于医疗事故费用结算通知时限调整乙方应自收到医疗事故技术鉴定书之日起3日内通知甲方3、月结报表上交和基金支付相关规定由于结算办法的调整而相应改变（详见新旧结算办法变化解读）,信息管理,医院信息系统必须按甲方要求改造，此为定点医疗机构资格的必备和前置条件1、协议第三十八条乙方必须具备规范的医疗机构收费系统，保证信息系统符合甲方的技术和接口标准，并按甲方要求实现与医保系统有效对接。因甲方政策调整和管理要求等原因乙方需要改造医疗机构系统与医保系统接口的，乙方要积极配合甲方按时完成并承担所需费用；2、年终考核评分标准中“未按市区社保局的要求按时进行医院信息系统改造的，扣15分”。,信息管理,医院各医院今年系统改造任务：1、普通门诊市级统筹，系统计划今年10月前升级完成；2、佛山市医疗保险信息服务管理系统接口标准方案的通知（佛人社2015189号）下发的医院系统接口改造（包括住院明细上传和诊断明细）标准计划今年10月前完成；3、公立医院改革，取消药品加成、医疗服务价格改革等，所涉及的系统改造也计划在今年内完成，具体完成时间由市卫计局确定。,信息管理,医院对于工作人员权限的变更，由每年6月、12月上报改为及时上报甲方,违约责任（新增内容）,新增违约责任： 1、增加生育管理相关内容； 2、信息系统未达到甲方要求，或未按要求上传数据，未对监 管系统发现的问题及时反馈的；（此项分数调整为15分，如未按要求按时完成系统改造的，此项分数全扣；未对监控系统发现的问题及时反馈确认的，扣5分） 3、自行免收起付线； 4、拒绝为符合按病种付费结算的病人按病种结算；,违约责任（新增内容）,5、 甲方现场检查时，发现参保人未在院且未办理离院手续的； 6、 为不符合享受门特门慢、家床的参保人办理待遇资格申请 的；为不符合条件的参保人办理转院的。 7、未有效核验参保人身份证明材料，造成被他人冒名就医的；（广东省社会保险基金监督条例明确医院的职责） 8、 超出医疗机构执业许可证准许范围或执业地址开展医 疗服务的； 9、针对骗保行为，设定6000元上下的金额标准 。,违约责任（调整内容）,1、部分有关违反卫计及药监部门的行为不再在协议中罗列；2、因取消了出院15天内再次住院的规定故相关违规行为不再列出。,违约责任,针对抽查病历发现乙方的违约行为，甲方应在评审结束后20个工作日内通过书面通知乙方。,附则,一、增加内容：乙方年度考核评分低于60分的，甲方将于公布分数之日起解除与乙方签订的协议；二、调整内容：1、协议有效期（2017年1月1日起至2018年12月31日止）；2、乙方如有变更需及时通知甲方的变更项目有所增减；乙方的名称、执业地址、经营性质、法人代表、医疗机构级别、诊疗科目、床位数、银行结算账户、医疗保险经办人等3、终止协议后完成清算工作的时限（30个工作日调整为60个工作日）；4、任何一方终止协议提前通知对方时间（15日调整为30日）。,广东省社会保险基金监督管理条例,对甲方约束：十三条（七）社会保险基金监督包括社会保险服务机构、承办社会保险业务的商业保险机构从事社会保险服务工作情况。十七条（六）对社会保险经办机构的监督包括按照规定及时与社会保险服务机构结算费用，加强对社会保险服务机构从事社会保险服务工作的核查。,广东省社会保险基金监督管理条例,对乙方约束：十九条社会保险服务机构不得有下列行为：（一）虚列社会保险基金支付项目，虚报社会保险基金支付金额；（二）不按规定审核参保人身份，导致冒名享受社会保险待遇；（三）违反规定将参保人在非协议医疗机构发生的医疗费用纳入医疗保险基金结算；（四）出具虚假诊断证明、病历资料、鉴定意见、结算单据、发票、证明等骗取社会保险基金支出或者帮助他人骗取社会保险待遇；（五）不按时足额发放社会保险待遇；（六）违背诊疗规范进行过度检查、治疗、护理、康复等，造成社会保险基金不必要的支出；（七）其他侵害社会保险基金安全的行为。,佛山市基本医疗保险管理办法（佛府办【2016】60号）第六十八条 参保人申请门诊特定病种、门诊慢性病种待遇资格的手续：（一）参保人如患有佛山市基本医疗保险门诊特定病种目录及基金支付限额标准和佛山市基本医疗保险门诊慢性病种目录及基金支付限额标准所列的疾病，须持本人身份证明材料到市社保经办机构公布的指